Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos la hemostasia, es decir, el conjunto de técnicas y dispositivos empleados para sellar el punto de punción arterial una vez finalizado un cateterismo cardiaco o una angioplastia, tanto en el acceso femoral como en el radial.
La hemostasia es, con frecuencia, la fase menos comentada de un procedimiento intervencionista, pero es también la que concentra buena parte de las complicaciones vasculares que puede sufrir un paciente: hasta un 6 % de los accesos vasculares presentan algún tipo de morbilidad asociada, ya sea en el momento de la punción, durante el procedimiento o en los cuidados posteriores. Elegir bien el método de cierre, conocer sus limitaciones y saber resolver las incidencias más habituales marca una diferencia real en la seguridad del paciente, en su confort y en el tiempo que tarda en poder levantarse y volver a casa.
Qué determina el éxito de la hemostasia
El resultado de la hemostasia no depende solo del dispositivo elegido, sino de una combinación de factores relacionados con la técnica de punción, el paciente, la experiencia del operador y el propio procedimiento. En el acceso femoral, la localización de la punción fuera de la arteria femoral común es un factor de riesgo independiente para las complicaciones vasculares periféricas: las punciones por debajo de la bifurcación femoral se asocian a mayor riesgo de pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas, mientras que las punciones altas favorecen el hematoma retroperitoneal. Apoyarse en referencias anatómicas adecuadas o en ecografía vascular a la hora de puncionar, y realizar una angiografía femoral previa a la hemostasia, ayuda a elegir el método más adecuado para cada paciente.
Entre los predictores de complicaciones vasculares periféricas relacionados con el paciente destacan la edad superior a 70 años, el sexo femenino, un índice de masa corporal bajo o alto, la insuficiencia renal, la enfermedad vascular compleja y el uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa. También influye la curva de aprendizaje: la consecución de una correcta hemostasia y la aparición de complicaciones se ven afectadas tanto por la experiencia individual del operador como por la experiencia institucional, entendida como la existencia de un equipo entrenado y de protocolos específicos de cuidados del acceso vascular. Por último, los factores relativos al procedimiento —el calibre del introductor, la potencia de la terapia antiagregante y anticoagulante empleada, o la necesidad de repunción— condicionan qué dispositivo conviene utilizar en cada caso.
De forma general, los sistemas de hemostasia se clasifican en dos grandes grupos: los dispositivos de hemostasia activa, que cierran el sitio de la arteriotomía mediante sutura, clips o tapones de colágeno, y los dispositivos de hemostasia pasiva, que ayudan a la compresión externa sin cerrar mecánicamente el orificio, como las bandas o los parches protrombóticos.
Compresión manual y mecánica en el acceso femoral
La compresión manual sigue siendo el gold standard histórico de la hemostasia vascular. Consiste en localizar el pulso femoral unos dos centímetros por encima del punto de punción, retirar el introductor y aplicar presión firme con dos o tres dedos, inmovilizando la arteria sobre la cabeza femoral durante un mínimo de diez minutos sin levantar los dedos ni relajar la presión bruscamente. Es una técnica conocida, económica, segura y eficaz que permite el reacceso inmediato, aunque resulta molesta para el paciente y el operador, no es compatible con la retirada del introductor en pacientes muy anticoagulados sin alargar mucho los tiempos, y obliga a mantener reposo en cama durante varias horas.
Los parches hemostáticos, como Clo-Sur PAD o Chito Seal, son apósitos que favorecen la coagulación local mediante polímeros con carga negativa que reaccionan con la carga de los hematíes, y se emplean como ayuda a la compresión manual o mecánica para acortar el tiempo de compresión, con un mínimo de cinco minutos en casos diagnósticos y diez en intervencionistas.
Cuando se prefiere no mantener la compresión de forma manual, existen sistemas de compresión mecánica asistida, siendo los más utilizados FemoStop y SafeGuard. SafeGuard es un apósito adhesivo con un bulbo neumático que se hincha con aire tras alinearlo sobre el punto de punción, mientras que FemoStop consta de un arco, una correa que rodea al paciente y un compresor neumático con manómetro que permite regular la presión de forma controlada. La presión inicial de bombeo debe fijarse entre 10 y 20 mmHg por encima de la presión sistólica del paciente, comprobando periódicamente el pulso pedio para confirmar que el miembro mantiene una adecuada perfusión distal, y reduciéndose de forma progresiva en pasos de 10-20 mmHg hasta la retirada completa del dispositivo. Ambos sistemas están contraindicados en enfermedad vascular periférica grave, infección local o imposibilidad de comprimir adecuadamente por obesidad.
Dispositivos de cierre percutáneo femoral
Frente a la compresión, los dispositivos de cierre percutáneo consiguen la hemostasia mediante un mecanismo activo sobre la propia arteriotomía, lo que en general acorta el tiempo hasta la deambulación y mejora el confort del paciente. Existen distintas familias según su mecanismo de acción, cada una con sus particularidades técnicas.
StarClose
StarClose (Abbott Vascular) consigue la hemostasia mediante la aplicación percutánea de un clip extravascular de nitinol que aproxima los bordes de la arteriotomía, realizando un cierre mecánico de la superficie arterial sin dejar ningún componente dentro de la luz. El nitinol es una aleación casi inerte que minimiza el componente inflamatorio y el riesgo de infección, y el sistema está aprobado para introductores de 5 y 6 Fr. Permite deambulación precoz —a las dos horas sin anticoagulación y a las cuatro con inhibidores de la IIb/IIIa— y posibilita la repunción inmediata. Entre sus limitaciones destaca el posible sangrado en babeo que precise compresión adicional, el menor éxito en pacientes con calcificación o fibrosis severa de la arteria, y una curva de aprendizaje apreciable: una disección subcutánea insuficiente o una angulación incorrecta pueden hacer que el clip no libere correctamente.
FemoSeal y ExoSeal
FemoSeal (Terumo) cierra la arteriotomía mediante un efecto «sándwich» entre dos discos de polímero reabsorbible, uno situado en la luz de la arteria y otro en la pared exterior, unidos por una sutura que los aproxima entre sí. Está aprobado para introductores de 6 y 7 Fr, tiene una curva de aprendizaje rápida —solo tres pasos— y una tasa de sangrado descrita del 0,2 %, con reabsorción completa en 90 días. Como limitación, deja un ancla intravascular que puede comprometer la luz en arterias pequeñas.
ExoSeal (Cordis) sigue un principio distinto: deposita un tapón de ácido poliglicólico completamente extravascular en el lugar de la arteriotomía, sin necesitar intercambio del introductor. Incorpora un doble indicador de seguridad que se vuelve negro cuando el dispositivo está correctamente posicionado a nivel extravascular, señal de que puede liberarse el tapón sin riesgo de despliegue intraarterial. Al no dejar ningún componente dentro del vaso, no genera activación plaquetaria ni escara fibrosa apreciable, y se reabsorbe en 60-90 días.
Mynx Control y Mynx Grip
La familia Mynx (Cordis) utiliza un adhesivo tisular de polietilenglicol (tecnología Grip) aplicado mediante un catéter-balón a través de un introductor convencional de 5, 6 o 7 Fr. El balón se avanza hasta la luz arterial, se infla para sellar temporalmente la arteriotomía desde dentro y, a continuación, se despliega el adhesivo extravascular, que se expande al contacto con los líquidos subcutáneos y sella el orificio sin generar respuesta inflamatoria relevante; se reabsorbe en unos 30 días. Entre sus contraindicaciones figuran la punción alta por encima del ligamento inguinal, la punción de la pared posterior o los vasos de calibre inferior a 5 mm.
Perclose ProGlide y Prostar XL
Perclose ProGlide (Abbott Vascular) y Prostar XL son los dos representantes del grupo de dispositivos de sutura percutánea, y comparten una característica que los distingue del resto de sistemas de cierre: permiten recuperar la luz arterial una vez liberada la sutura sin haberla anudado, lo que posibilita la denominada técnica de precierre, en la que se despliega la sutura antes de introducir vainas de mayor calibre y solo se anuda al final del procedimiento. Esta propiedad los hace especialmente útiles en el cierre de arteriotomías de gran tamaño, como las que se emplean para TAVI, reparación de aneurismas o dispositivos de asistencia ventricular, donde se pueden combinar dos dispositivos colocados perpendicularmente para asegurar el cierre de introductores de hasta 23 Fr.
ProGlide libera un único punto de sutura de polipropileno monofilamento no reabsorbible mediante un sistema de agujas que atraviesan la pared arterial y capturan los hilos, formando un nudo preformado que se desliza y aprieta con ayuda de un empujador. Prostar XL despliega dos suturas de poliéster trenzado a través de cuatro agujas de nitinol dispuestas alrededor de la arteriotomía y está indicado para introductores de hasta 10 Fr, pudiendo combinarse con un segundo dispositivo para calibres mayores. Ambos comparten limitaciones: curva de aprendizaje larga y contraindicación en enfermedad vascular periférica severa, calcificación arterial relevante o punciones múltiples sobre el mismo trayecto.
Angio-Seal
Angio-Seal (Terumo) coloca un ancla de polímero absorbible dentro de la luz arterial conectada mediante una sutura absorbible a una esponja de colágeno situada por fuera de la pared, de forma que ambos componentes quedan «emparedando» la arteriotomía; la hemostasia se consigue por este efecto mecánico y se refuerza con las propiedades procoagulantes del colágeno. Está indicado para introductores de 6 Fr o de 8 Fr o menores, es fácil de usar, con curva de aprendizaje rápida, y permite deambulación en una hora. Sus componentes se reabsorben en 90 días. La versión más reciente, Angio-Seal Evolution, simplifica la técnica de implante respecto al modelo VIP original, aunque comparte mecanismo de acción e indicaciones. Entre las limitaciones comunes destacan el riesgo de embolización si el ancla se despliega con fuerza excesiva, la vigilancia de signos de isquemia en las primeras 24 horas y la contraindicación de reacceso antes de los 90 días por el mismo trayecto.
Dispositivos de cierre de gran calibre
Los accesos de gran calibre, necesarios para TAVI, asistencia ventricular percutánea o algunos dispositivos estructurales, requieren soluciones de cierre específicas. MANTA (Essential Medical) fue el primer sistema de sellado vascular diseñado expresamente para arterias de gran calibre, disponible en dos tamaños: 14 Fr, para introductores de 10 a 14 Fr, y 18 Fr, para introductores de 15 a 20 Fr. Su mecanismo combina una almohadilla extravascular de colágeno bovino reabsorbible con un ancla endoluminal de polímero reabsorbible, conectadas por una sutura de poliéster; ambos componentes se reabsorben en unos seis meses. Incorpora un cierre extraarterial radioopaco que sirve como marcador útil de cara a futuras intervenciones, y no precisa hemostasia externa adicional, ya que el propio sistema cierra el orificio al desplegarse. Está contraindicado en calcificación o tortuosidad severa de la arteria de acceso, enfermedad arterial periférica grave, índice de masa corporal fuera de rango o tensión arterial sistólica superior a 180 mmHg.
Como alternativa, cuando no se dispone de MANTA o el operador prefiere un sistema de sutura, puede emplearse el doble dispositivo Perclose ProGlide: el primer ProGlide se orienta 30 grados hacia la derecha del paciente y el segundo, 30 grados hacia la izquierda, desplegando cada uno sus suturas sobre un lado distinto de la arteriotomía; ambos se dejan sin anudar durante el procedimiento (técnica de precierre) y se cierran al finalizar, requiriendo hemostasia externa o interna complementaria mientras se completa el intercambio de vainas.
Hemostasia en el acceso radial
El acceso radial se ha consolidado como la vía de elección en nuestro país: según el Registro de Actividad de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista, se emplea en el 87,8 % de los cateterismos diagnósticos y en el 88,3 % de los procedimientos intervencionistas. El pequeño diámetro de la arteria radial, de 2,2 a 2,5 mm, su localización superficial y su aislamiento de estructuras importantes hacen que sea fácilmente compresible y que sus complicaciones puedan resolverse casi siempre con un manejo conservador, lo que explica en buena medida su rápida adopción.
El método más extendido sigue siendo el vendaje compresivo con venda elástica en cruz: se coloca una torunda de gasa sobre el punto de punción y se aplican tiras de venda elástica adhesiva en cruz, comprimiendo de forma oclusiva durante un minuto y evitando comprometer el retorno venoso del antebrazo. Es un método económico, seguro y eficaz, aunque requiere curva de aprendizaje, necesita dos personas para su aplicación y no permite el control visual continuo del punto de punción ni ajustar la presión de forma selectiva.
Dispositivos de compresión neumática
Los dispositivos de compresión neumática han ganado terreno frente al vendaje tradicional porque permiten un control visual directo de la punción y, en general, una hemostasia más rápida y con menor incidencia de complicaciones. TR Band (Terumo) es una pulsera transparente con uno o dos balones inflables que se hinchan con una jeringa de 20 ml hasta una presión nominal en torno a 13-18 ml, colocando el marcador verde justo por encima del punto de punción; permite retirar aire de forma progresiva mientras se comprueba la ausencia de sangrado, manteniendo la hemostasia «permeable» sin ocluir por completo la arteria. Sunny Medical (Cardiva) sigue un principio similar.
QuikClot (Z-Medica) emplea un bolo de gasa impregnado en caolín, un mineral que activa la cascada de coagulación por la vía intrínseca, combinado con un vendaje adhesivo Tegaderm que mantiene el bolo en su sitio con presión constante; consigue la hemostasia en aproximadamente una hora sin necesidad de procoagulantes de origen animal o humano. RadiStop (RADI Medical) y D-Stat Rad-Band (Vascular Solutions) añaden, respectivamente, un soporte rígido que inmoviliza la muñeca y respeta el retorno venoso, y una compresa liofilizada con trombina bovina que acelera la coagulación local mediante una correa de retención ajustable; este último no debe emplearse en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a productos de origen bovino ni de forma repetida por el riesgo de generar anticuerpos antitrombina.
Sistemas de rosca o torniquete y hemostasia radial distal
Un tercer grupo de dispositivos sustituye el balón neumático por un mecanismo de tornillo o rosca que regula la presión de forma mecánica. HELIX (Logsa) utiliza una almohadilla de silicona transparente unida a un tornillo de ajuste rápido, con marcadores de color (verde, amarillo, rojo) que orientan al operador sobre la presión aplicada en función de la tensión arterial del paciente. Seal One (World Medica) incorpora una rueda de compresión graduada con escala numérica y un botón de seguridad que evita la descompresión involuntaria, sin necesitar jeringa de inflado ni desinflado. Ambos sistemas ofrecen buen control visual del punto de punción y de la presión ejercida, a costa de una curva de aprendizaje y de cierto riesgo de desplazamiento si no se ajustan con firmeza.
Por último, para los procedimientos que emplean acceso radial distal (a través de la tabaquera anatómica), existe un dispositivo específico, PreludeSYNC DISTAL (Merit), un sistema de compresión neumática con bandas numeradas que facilitan su colocación diferenciada según se trate de la muñeca derecha o izquierda, e incluye una jeringa de 10 ml para el inflado del balón sobre el sitio de punción.
Manejo de las complicaciones más frecuentes
El espasmo radial es la complicación más habitual del acceso radial y se relaciona con el sexo femenino, un índice de masa corporal bajo, la ansiedad del paciente o la manipulación repetida de catéteres. Se previene creando un ambiente relajado, empleando sedación ligera y coctel vasodilatador, utilizando introductores de calibre inferior a 6 Fr e introductores largos, y evitando intercambios innecesarios de catéter. La oclusión arterial radial suele deberse a un exceso de intensidad o duración de la compresión; se detecta por ausencia de pulso o test de Allen invertido y, en la gran mayoría de los casos, revierte de forma espontánea en los seis meses siguientes, lo que subraya la importancia de emplear siempre la mínima presión eficaz y de retirar los dispositivos de forma gradual. Otras complicaciones descritas, como la fístula arteriovenosa, el pseudoaneurisma o la reacción inflamatoria estéril por depósito de material subcutáneo, son en general infrecuentes y de manejo conservador cuando se identifican precozmente mediante vigilancia clínica y ecografía Doppler.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 16, «Hemostasia», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.