Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos el procedimiento que da nombre a toda la especialidad: el cateterismo cardiaco, tanto en su vertiente derecha como izquierda, y los parámetros hemodinámicos que se obtienen a partir de él.
Aunque hoy buena parte del diagnóstico cardiovascular se apoya en técnicas de imagen no invasivas, el cateterismo cardiaco sigue siendo el método de referencia para medir presiones intracavitarias de forma directa, calcular el gasto cardiaco, cuantificar el área de una válvula estenótica o detectar y cuantificar un shunt intracardiaco. Es, además, un procedimiento previo obligado antes de un trasplante cardiaco o una cirugía valvular, y una herramienta imprescindible cuando la clínica y la imagen no son concluyentes, como ocurre al diferenciar miocardiopatía restrictiva de pericarditis constrictiva.
Preparación y valoración inicial del paciente
Antes de cualquier cateterismo, programado o urgente, se sigue un protocolo de valoración que incluye aseo y rasurado de las zonas de punción habituales, ayuno desde varias horas antes y comprobación de una vía venosa funcionante. La exploración física se centra en signos congestivos, perfusión distal y pulsos periféricos, mientras que la historia clínica recoge el consentimiento informado, una analítica reciente con hemograma, bioquímica básica y coagulación, y un electrocardiograma.
La anamnesis dirigida repasa alergias a fármacos, látex y contrastes yodados, medicación habitual —con especial atención a metformina, antiagregantes y anticoagulantes— y antecedentes de diabetes mellitus, ya que estos pacientes tienen enfermedad coronaria más difusa y mayor riesgo de nefrotoxicidad por contraste, lo que obliga a reforzar la hidratación y minimizar el volumen de contraste cuando la función renal está deteriorada. También se valora el estado de anticoagulación, que condiciona si es necesaria terapia puente con heparina antes del procedimiento, especialmente en portadores de prótesis mecánicas o fibrilación auricular con riesgo embólico alto. No existen contraindicaciones absolutas para el cateterismo cardiaco, aunque sí varias situaciones de riesgo —coagulopatías, enfermedad arterial periférica o cirugías vasculares previas— que deben valorarse con cuidado porque condicionan la elección de la vía de acceso.
El cateterismo cardiaco derecho
El cateterismo derecho permite la medición directa de las presiones de aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar y presión capilar pulmonar, además del cálculo del gasto cardiaco y el estudio de shunts intracardiacos y patología valvular derecha. Es el patrón oro para el diagnóstico de hipertensión pulmonar y un elemento clave en la evaluación previa a un trasplante cardiaco o pulmonar y en el acceso para biopsia endomiocárdica. Puede realizarse tanto por vena cava inferior, desde el acceso femoral, como por vena cava superior, desde las venas de la fosa antecubital, la subclavia o la yugular.
Catéteres empleados
El catéter más utilizado es el de Swan-Ganz, de 110 cm y habitualmente 7 Fr, con balón flotante en el extremo y varias luces que permiten registrar presiones, obtener muestras de sangre e inyectar suero o fármacos. La luz distal, en la punta, mide presión y extrae muestras para oximetría; la luz proximal, unos 30 cm por detrás, sirve para medir presión en aurícula derecha, extraer sangre, administrar fármacos y, para el gasto cardiaco por termodilución, inyectar el suero frío que detecta el termistor de la punta. Como alternativas existen el catéter de Berman de presiones, más rígido y preciso pero sin capacidad de termodilución, y el de Berman de angiografía, con orificios laterales proximales al balón para inyectar contraste con seguridad en la ventriculografía derecha.
Técnica de colocación del catéter
Desde el acceso femoral se avanza el catéter a través de la vena cava inferior hasta la aurícula derecha, orientando la punta hacia su pared lateral mediante rotación antihoraria y dirigiéndola después hacia la válvula tricúspide, que se cruza con rotación horaria a la vez que se avanza. Una vez en el ventrículo derecho se realiza una nueva rotación horaria mientras se retira ligeramente el catéter para orientarlo hacia el tracto de salida; si tiende a dirigirse hacia el ápex, suele ser necesario retirarlo hasta la aurícula y repetir la maniobra formando un lazo sobre la vena hepática o la pared auricular. Desde el acceso antecubital, subclavio o yugular —siendo la vena basílica la elección más frecuente por su fácil acceso y baja tasa de complicaciones— se llega a la aurícula derecha a través de la vena cava superior, pudiendo ser necesario formar una «J» con la punta del catéter para cruzar la tricúspide y avanzar después hacia el ventrículo derecho mediante rotación horaria.
Una vez en la arteria pulmonar, avanzando suavemente el catéter con el balón inflado se alcanza la posición de enclavamiento, donde se obtiene la curva de presión capilar pulmonar; si existen dudas sobre si la curva corresponde realmente a esa posición, extraer una muestra de sangre y confirmar que está totalmente oxigenada permite verificarlo. Con el balón desinflado se retira el catéter hacia la arteria pulmonar, donde se mide el gasto cardiaco, y si el objetivo del estudio son los shunts, se extraen muestras de sangre a distintos niveles —arteria pulmonar, ventrículo derecho, aurícula alta y baja, y venas cavas superior e inferior— para realizar oximetrías.
Indicaciones, complicaciones y ventriculografía derecha
Además del estudio de hipertensión pulmonar, el cateterismo derecho está indicado en la caracterización hemodinámica del shock, en el diagnóstico diferencial de miocardiopatías con fisiología restrictiva frente a constrictiva, en el estudio de valvulopatías, en cardiopatías congénitas con shunt y en la evaluación y el seguimiento del trasplante cardiaco mediante biopsia. Sus tasas de complicaciones graves son inferiores al 0,1 %; lo más frecuente son arritmias por la estimulación mecánica del miocardio con el catéter, generalmente extrasístoles autolimitadas que rara vez requieren más que reposicionarlo. Más raras y graves son la perforación ventricular o la rotura de un capilar pulmonar al enclavar el catéter, algo que puede prevenirse monitorizando la curva de presión de la arteria pulmonar para detener el avance en cuanto se obtiene la curva característica de enclavamiento.
La ventriculografía derecha se realiza habitualmente con un catéter de Berman de angiografía, en proyección posteroanterior craneal con oblicua anterior derecha a 15º o lateral a 90º. El catéter se posiciona en el ápex del ventrículo derecho con el balón inflado; se desinfla y se avanza levemente para comprobar que está bien apoyado en la pared y no atrapado en las trabéculas, se vuelve a inflar y se realiza un pequeño test de presión para confirmar la posición correcta antes de inyectar el contraste.
El cateterismo cardiaco izquierdo
El cateterismo izquierdo permite estudiar la anatomía coronaria mediante coronariografía y evaluar la función y las presiones del ventrículo izquierdo mediante ventriculografía, siendo el estudio de un tratamiento percutáneo eventual una de sus finalidades principales. Habitualmente se emplean catéteres tipo pigtail que, una vez alojados en el plano valvular aórtico a través de guías de intercambio de 260 cm y 0,035″ o 0,038″, permiten registrar presiones y realizar la ventriculografía; en los cambios de catéter se recomienda no retirar del todo la guía, manteniendo al menos su extremo en la aorta descendente.
Cómo se cruza la válvula aórtica
Tras medir la presión en la aorta ascendente, se avanza directamente el catéter a través de la válvula, aunque en algunos casos —más frecuentes en abordajes radiales o braquiales— son necesarias maniobras adicionales, como apoyar el catéter en los senos de Valsalva para formar una segunda curva hacia la aorta ascendente y deshacerla después mientras se empuja suavemente hasta cruzar la válvula. En pacientes con estenosis aórtica severa se requieren maniobras especiales, habitualmente con una guía recta de 0,038″ apoyada sobre un catéter pigtail, AL 1 o JR 4 según el tamaño de la raíz aórtica; la manipulación de la guía debe ser muy cuidadosa para evitar dañar la válvula, levantar placa o perforar las cúspides, la raíz aórtica o el ventrículo izquierdo. Se recomienda cruzar la válvula en proyección oblicua anterior izquierda o posteroanterior, para evitar que la guía avance a un ostium coronario, y comprobar después su posición en oblicua anterior derecha para prevenir perforaciones.
Ventriculografía izquierda: técnica y secuencia con la coronariografía
La posición ideal del catéter pigtail es el tercio medio del ventrículo, evitando el contacto con los músculos papilares y la interferencia con la válvula mitral, que podría provocar insuficiencia mitral artefactada por el propio catéter. La ventriculografía se realiza habitualmente en proyección oblicua anterior derecha a 30º, que visualiza los segmentos anterolateral, apical, inferior y posterobasal, complementada en pacientes seleccionados con una oblicua anterior izquierda a 60º para el resto de segmentos. El análisis combina la valoración cualitativa de la contractilidad segmentaria —normal, hipocinética, acinética o discinética— con la cuantitativa, que incluye la fracción de eyección y los volúmenes telediastólico y telesistólico; la función global se describe como hiperdinámica por encima del 70 %, normal entre el 50 y el 69 %, y deprimida en distintos grados por debajo de ese umbral.
Una presión telediastólica del ventrículo izquierdo elevada puede constituir una contraindicación relativa para la ventriculografía, porque el volumen de contraste inyectado puede precipitar un episodio de insuficiencia cardiaca aguda. Por eso, en general, se recomienda realizar primero la coronariografía y después el estudio del ventrículo izquierdo, con especial precaución en pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo o estenosis aórtica severa, en los que la ventriculografía puede provocar hipotensión. En casos muy seleccionados puede invertirse el orden, realizando primero la ventriculografía —o al menos un registro de presiones en el ventrículo izquierdo— para conocer la función ventricular antes de proceder al resto del estudio. El riesgo de complicaciones significativas de un cateterismo izquierdo diagnóstico es bajo, en torno al 0,1 %, algo mayor cuando incluye una intervención percutánea.
Parámetros hemodinámicos: presiones, gasto y valvulopatías
El registro de las curvas de presión y su correcta interpretación son objetivos centrales del cateterismo cardiaco; para evitar fuentes de error, los transductores deben calibrarse y nivelarse a cero al inicio del procedimiento. La curva de presión auricular presenta tres ondas positivas —a, c y v— y dos descensos —x e y—: la onda a se debe a la contracción auricular, la c a la protrusión de la válvula auriculoventricular cerrada hacia la aurícula durante la sístole ventricular, y la v al llenado pasivo de la aurícula con la válvula todavía cerrada. La presión ventricular tiene una fase de llenado rápido precoz, una fase lenta y una onda a por la contracción auricular. La presión de los grandes vasos, por su parte, muestra una onda sistólica, una incisura que corresponde al cierre de las válvulas semilunares y un descenso gradual que refleja la distensibilidad arterial; la presión pulmonar enclavada es una medida indirecta de la presión de la aurícula izquierda, de morfología similar aunque ligeramente amortiguada y retrasada.
| Cavidad | Presión sistólica/diastólica (mmHg) | Presión media (mmHg) |
|---|---|---|
| Aurícula derecha | — | 2-8 |
| Ventrículo derecho | 15-30 / 0-8 | — |
| Arteria pulmonar | 15-30 / 4-12 | 10-25 |
| Capilar pulmonar | — | 5-12 |
| Gasto cardiaco | 4-8 L/min | |
| Índice cardiaco | 2,6-4,6 L/min/m² | |
Medición del gasto cardiaco
Los métodos más utilizados en la práctica clínica son la termodilución y el método de Fick. La técnica de termodilución emplea el catéter de Swan-Ganz e inyecta un bolo de suero frío por el puerto proximal; el termistor de la punta detecta el cambio de temperatura y genera una curva de termodilución, siendo el gasto cardiaco inversamente proporcional al área bajo esa curva. Debido a su variabilidad se recomienda realizar entre tres y cinco determinaciones; una curva normal muestra un ascenso rápido seguido de un descenso suave, mientras que un gasto bajo genera una curva más prolongada y un gasto alto una curva de menor área. Esta técnica tiene limitaciones conocidas: no es fiable en presencia de shunts intracardiacos, insuficiencia tricúspide severa, gasto cardiaco muy bajo, fibrilación auricular o administración simultánea de otros líquidos intravenosos.
El método de Fick se basa en que la captación o liberación de una sustancia por un órgano es el producto de la diferencia arteriovenosa de esa sustancia por el flujo sanguíneo a través de él; aplicado al oxígeno, el gasto cardiaco se calcula dividiendo el consumo de oxígeno entre la diferencia arteriovenosa de oxígeno. Es el método más exacto, especialmente en situaciones de bajo gasto, pero su principal dificultad práctica es medir con precisión el consumo real de oxígeno, por lo que en la práctica se recurre con frecuencia al «método de Fick adaptado», que lo estima a partir de la edad, el sexo y la superficie corporal del paciente, a costa de cierto margen de error.
Evaluación de la estenosis valvular
La gravedad de una estenosis valvular se valora tomando como referencia el gradiente de presión y el flujo a través de la válvula. En la estenosis aórtica, el gradiente transvalvular puede obtenerse colocando dos catéteres —uno en aorta y otro en el ventrículo izquierdo, el método más exacto aunque requiere dos punciones arteriales—, con un catéter de doble luz que registra ambas presiones simultáneamente, o mediante la retirada cuidadosa de un único catéter desde el ventrículo hasta la aorta. Se distinguen así el gradiente pico-pico, diferencia entre la presión máxima aórtica y la máxima ventricular con independencia de cuándo se producen; el gradiente pico instantáneo, medido en el mismo momento del ciclo; y el gradiente medio, que integra la diferencia de presiones durante la sístole a lo largo de varios latidos. En la estenosis mitral, la forma más precisa de cuantificar el gradiente es la medición simultánea de la presión de la aurícula izquierda mediante punción transeptal y la del ventrículo izquierdo, aunque por su complejidad suele sustituirse por la presión pulmonar enclavada. El gradiente en la estenosis pulmonar se obtiene retirando el catéter desde la arteria pulmonar hasta el ventrículo derecho, y el de la estenosis tricúspide mediante registro simultáneo de las presiones de aurícula y ventrículo derechos.
A partir del gradiente medio y del gasto cardiaco, el área del orificio valvular estenótico se calcula mediante la fórmula de Gorlin, que vincula matemáticamente el área del orificio con el flujo y la presión a través de él; conviene tener en cuenta que la insuficiencia valvular asociada infraestima el área calculada. La fórmula de Hakki es una simplificación práctica que permite una estimación rápida del área valvular aórtica dividiendo el gasto cardiaco entre la raíz cuadrada del gradiente pico-pico.
Insuficiencia valvular, gradientes intraventriculares y shunts
La severidad de una regurgitación valvular se valora de forma visual, determinando la proporción de contraste que opacifica la cámara proximal tras su inyección en la cámara distal, en una escala de cuatro grados: desde el grado 1, con jet apenas visible y lavado rápido en cada latido, hasta el grado 4, en el que la cámara proximal se opacifica de forma intensa y homogénea desde el primer latido. La medición simultánea de presiones en la aorta y en el ventrículo izquierdo, por su parte, pone de manifiesto la existencia de un gradiente intraventricular, cuya magnitud puede acentuarse con maniobras de provocación como el Valsalva, resultando de utilidad en el estudio de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
El método más utilizado para detectar y cuantificar un shunt intracardiaco es el oximétrico, que consiste en recoger muestras de sangre de distintas cámaras durante el cateterismo derecho para determinar su saturación de oxígeno y buscar «saltos oximétricos» entre cavidades contiguas. Cuando la diferencia de saturación entre dos cámaras supera un determinado umbral, variable según el nivel anatómico, se considera indicativo de un shunt izquierda-derecha, mientras que el shunt derecha-izquierda se detecta objetivando desaturación en cámaras izquierdas o en la aorta. La cuantificación se basa en la comparación entre el flujo sanguíneo pulmonar y el sistémico calculados mediante el principio de Fick, siendo la relación Qp/Qs la que se usa en la práctica clínica, recomendándose el cierre del defecto cuando esa relación supera 1,5.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 15, «Cateterismo cardiaco», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.