Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos uno de los escenarios más exigentes y mejor protocolizados de la cardiología intervencionista: el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y su tratamiento mediante angioplastia primaria.
La cardiopatía isquémica sigue siendo la principal causa de muerte en Europa, y el IAMCEST es una de sus formas de presentación con mayor morbimortalidad cuando no se atiende con rapidez. A diferencia de otras patologías cardiovasculares, en el IAMCEST el tiempo transcurrido hasta restablecer el flujo en la arteria ocluida condiciona de forma directa el pronóstico: cada minuto de retraso se traduce en más miocardio necrosado. Por eso, el reto no es solo disponer de la técnica adecuada, sino organizar todo el sistema sanitario —desde la llamada de emergencia hasta la sala de hemodinámica— para que esa técnica llegue al paciente lo antes posible.
El Código Infarto: coordinar la red asistencial
La primera estrategia de reperfusión utilizada de forma generalizada fue la fibrinólisis, un salto cualitativo respecto al tratamiento conservador, pero con limitaciones relevantes: no lograba restablecer un flujo adecuado en la arteria responsable en un 20-45 % de los casos, y se asociaba a tasas apreciables de reoclusión y de complicaciones hemorrágicas. La llegada del intervencionismo coronario percutáneo primario, conocido como ICPp o angioplastia primaria, cambió el panorama al conseguir tasas de éxito en la reperfusión superiores al 90 %, con la consiguiente reducción del reinfarto y de los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos, y una reducción de la mortalidad a 30 días de alrededor del 30 % frente a la fibrinólisis. Por ello, el ICPp es hoy el tratamiento de elección recomendado en el IAMCEST, siempre que pueda realizarse por equipos experimentados, en centros con la dotación adecuada y dentro de los primeros 120 minutos desde el primer contacto médico.
Para que esa condición se cumpla de forma sistemática y no dependa del azar geográfico, las sociedades científicas impulsaron la creación de redes asistenciales estructuradas conocidas como Código Infarto, que coordinan a todos los agentes implicados: atención primaria, emergencias extrahospitalarias y hospitales con capacidad de realizar ICPp. En España, los primeros programas de este tipo se desarrollaron entre 2001 y 2005 en Navarra, Murcia y Galicia, definiendo isócronas geográficas que identificaban qué centro debía recibir a cada paciente. A partir de esas experiencias iniciales se fueron extendiendo programas similares al resto de comunidades, hasta que en 2019 la práctica totalidad de la población española quedó cubierta por alguna red regional para el IAMCEST. El impacto se refleja en los datos: entre 2003 y 2012, la proporción de pacientes tratados con ICPp en España pasó del 21,6 % al 54,5 %, la fibrinólisis cayó del 20,1 % al 9,3 % y los pacientes sin reperfusión bajaron del 58,3 % al 36,2 %, acompañado de una reducción de aproximadamente el 14 % en la mortalidad hospitalaria en el mismo periodo.
Los programas Código Infarto exigen a las unidades de referencia una cobertura de 24 horas al día, los 365 días del año, con un tiempo de llegada del equipo de hemodinámica tras su activación inferior a 30 minutos. Las unidades deben realizar más de 400 intervenciones coronarias convencionales al año y más de 75 angioplastias primarias anuales, con un mínimo de 30 ICPp por operador para mantener la capacitación adecuada, disponer de soporte circulatorio, balón de contrapulsación intraaórtico y todo el material necesario para las complicaciones del IAMCEST, y contar con un acuerdo de traslado a cirugía cardiaca en menos de 60 minutos si no disponen de ese servicio propio. Pese a esta consolidación, el registro de la Asociación de Cardiología Intervencionista de 2018 muestra que la angioplastia primaria supone casi el 30 % de todos los procedimientos intervencionistas, y entre el 55 % y el 70 % se realizan fuera del horario laboral habitual, una exigencia que contribuye al desgaste profesional de los equipos y que las sociedades científicas recomiendan compensar con reconocimiento específico e incentivos.
Angioplastia primaria frente a estrategia farmacoinvasiva
Conviene distinguir con precisión entre dos estrategias de reperfusión. La angioplastia primaria o ICPp consiste en la realización de una angiografía coronaria emergente y el tratamiento de la arteria responsable con balón, stent u otros dispositivos, sin fibrinólisis previa. La estrategia farmacoinvasiva combina la administración de tratamiento fibrinolítico con una intervención percutánea posterior: si la fibrinólisis fracasa, se realiza angioplastia de rescate lo antes posible; si tiene éxito, se realiza igualmente una angiografía con intervencionismo sobre la arteria responsable, programada entre 2 y 24 horas después.
La evidencia respalda de forma consistente la superioridad del ICPp: un análisis con 16 años de seguimiento sobre 1.572 pacientes mantuvo el beneficio del intervencionismo primario tanto en el evento clínico combinado (58,7 % frente a 62,3 %; hazard ratio 0,86) como en la mortalidad cardiovascular, con una diferencia del 4,4 % a favor del ICPp. Sin embargo, cuando no es posible el acceso precoz a un ICPp por motivos logísticos, debe administrarse fibrinólisis inmediata si no hay contraindicación. El retraso a partir del cual se anulan las ventajas del ICPp respecto a la fibrinólisis se ha estimado entre 60 y 120 minutos según los estudios. El ensayo contemporáneo STREAM aleatorizó a pacientes sin acceso a ICPp inmediato entre traslado para angioplastia primaria y estrategia farmacoinvasiva, sin encontrar diferencias clínicas relevantes con un retraso medio de 78 minutos, lo que confirma que la estrategia farmacoinvasiva es una alternativa válida y eficaz cuando se prevé demora significativa.
La carrera contra el tiempo: retrasos y objetivos de reperfusión
En una patología tiempo-dependiente como el IAMCEST, los retrasos en la atención son el principal punto sobre el que incidir para mejorar los resultados. Se ha abandonado el término clásico de «puerta-balón» en favor de un enfoque más preciso: el tiempo cero es el momento en que se obtiene un electrocardiograma diagnóstico de IAMCEST, y a partir de ahí se distinguen el retraso dependiente del paciente —lo que tarda en reconocer los síntomas y pedir ayuda— y el retraso dependiente del sistema, que es el que puede optimizarse mediante la organización asistencial.
| Hito temporal | Plazo máximo recomendado |
|---|---|
| Primer contacto médico → ECG diagnóstico | 10 minutos |
| Diagnóstico de IAMCEST → cruce de guía (centro con ICPp) | 60 minutos |
| Diagnóstico de IAMCEST → cruce de guía (paciente trasladado) | 90 minutos |
| Diagnóstico de IAMCEST → cruce de guía (límite general para elegir ICPp sobre fibrinólisis) | 120 minutos |
| Decisión de fibrinólisis → administración del bolo | 10 minutos |
| Fibrinólisis exitosa → angiografía programada | 2 a 24 horas |
Estos umbrales no son cifras arbitrarias, sino criterios homogéneos que permiten auditar la calidad de las distintas redes de atención al infarto. Las guías reflejan además matices clínicos importantes: la terapia de reperfusión está indicada en todo paciente con síntomas de hasta 12 horas de duración y elevación persistente del ST (nivel de evidencia I A); en pacientes con inestabilidad hemodinámica, shock cardiogénico, dolor torácico refractario, arritmias potencialmente letales, complicación mecánica o insuficiencia cardiaca aguda, el ICPp está indicado incluso sin elevación franca del ST (I C); se debe considerar el ICPp rutinario entre 12 y 48 horas de evolución (IIa B); y en pacientes asintomáticos con la arteria ocluida más de 48 horas, el ICPp rutinario no está indicado (III A).
Angioplastia primaria: peculiaridades técnicas
Vía de acceso
Diferentes estudios han aportado evidencia robusta a favor del acceso radial en pacientes con IAMCEST sometidos a ICPp por operadores expertos. El estudio MATRIX reclutó a 8.404 pacientes con síndrome coronario agudo, un 48 % con IAMCEST, aleatorizándolos a acceso radial frente a femoral: los tratados por vía radial presentaron menos eventos hemorrágicos, menos complicaciones vasculares, menor necesidad de transfusiones y menor mortalidad. En España la vía radial es ya hegemónica: según el último Registro Nacional de la Asociación de Cardiología Intervencionista, el 87 % de las ICPp se realizan por esta vía.
Manejo del trombo y fenómeno de no-reflow
Una de las principales peculiaridades del tratamiento percutáneo del IAMCEST es el manejo del trombo intracoronario, con el objetivo de evitar la embolización distal. Se han empleado dispositivos de protección distal y proximal, stents dedicados para exclusión de trombo, y dispositivos de trombectomía mecánica o manual, siendo estos últimos los más utilizados por su sencillez. Metaanálisis iniciales sugerían beneficio de la tromboaspiración manual rutinaria, pero los estudios TASTE y TOTAL, con más de 7.000 y 10.000 pacientes respectivamente, no demostraron beneficio clínico de su uso sistemático, y TOTAL mostró además mayor tasa de ictus a los 30 días en el grupo de trombectomía. Con esta evidencia, las guías actuales desaconsejan la tromboaspiración rutinaria (clase III), aunque sigue siendo útil en casos seleccionados con alta carga de trombo tras el cruce de guía.
El no-reflow se define como una inadecuada perfusión miocárdica focal sin obstrucción macroscópica mecánica en el vaso epicárdico, y se correlaciona con la clasificación angiográfica TIMI del flujo epicárdico, junto con el TIMI Myocardial Perfusion Grade y el Myocardial Blush Grade para valorar la perfusión a nivel de microcirculación.
| Grado TIMI (flujo epicárdico) | Descripción |
|---|---|
| 0 | Ausencia de flujo anterógrado distal a la lesión. |
| 1 | El contraste atraviesa la lesión sin opacificar por completo la arteria distal. |
| 2 | El contraste opacifica toda la arteria, pero con flujo más lento que en arterias no culpables. |
| 3 | Flujo anterógrado y vaciado de contraste normal, similar al de arterias no culpables. |
Antes de diagnosticar no-reflow hay que descartar una estenosis residual significativa o una disección que lo condicione. Entre las opciones terapéuticas disponibles se encuentran la adenosina y el verapamilo, en bolos intracoronarios diluidos, el nitroprusiato en dosis similares, y la adrenalina, reservada para el no-reflow refractario con hipotensión grave por su potente efecto vasodilatador coronario, administrada en bolos pequeños con precaución hemodinámica.
Elección del stent y enfermedad multivaso
La evidencia acumulada a favor de los stents farmacoactivos motivó que las guías establezcan su indicación con nivel I A sobre los stents convencionales, tras estudios como COMFORTABLE-AMI y EXAMINATION, que mostraron menos reintervenciones y, en el seguimiento a cinco años de este último, menor mortalidad por todas las causas. También se ha explorado diferir el implante del stent a un segundo tiempo para reducir el daño microvascular, sin éxito: el estudio DANAMI 3-DEFER, con 1.215 pacientes, no mostró beneficio de diferir el stent 48 horas, por lo que esta estrategia no se recomienda.
Hasta un 50 % de los pacientes con IAMCEST presentan enfermedad multivaso, y durante años se debatió si convenía revascularizar las arterias no responsables del infarto, cuándo hacerlo y con qué criterio. Una serie de ensayos publicados entre 2013 y 2019 —PRAMI, CvLPRIT, PRIMULTI, COMPARE ACUTE, CULPRIT-SHOCK y, el de mayor tamaño, COMPLETE, con 4.041 pacientes— ha consolidado un cambio de paradigma a favor de la revascularización completa. COMPLETE, con un seguimiento medio de tres años, mostró una reducción del 26 % en el objetivo combinado de muerte cardiovascular e infarto en los pacientes con revascularización completa de lesiones significativas, diferida durante la hospitalización o al alta dentro de los primeros 45 días, a expensas fundamentalmente de menos infartos nuevos. Con estos datos, las guías europeas recomiendan considerar la revascularización de arterias no responsables antes del alta (IIa A). La excepción es el shock cardiogénico: el estudio CULPRIT-SHOCK mostró resultados opuestos, con peor pronóstico renal y de mortalidad al revascularizar de forma rutinaria las arterias no responsables en el procedimiento índice, por lo que esa práctica está contraindicada en pacientes con IAMCEST y shock cardiogénico (III A).
Tratamiento antitrombótico coadyuvante
Los pacientes sometidos a ICPp deben recibir aspirina, con dosis de carga de 150 a 300 miligramos y mantenimiento de 75 a 100 miligramos diarios, junto con un inhibidor potente del receptor P2Y12 —ticagrelor o prasugrel— lo más precozmente posible tras el diagnóstico; el clopidogrel queda reservado para cuando esos fármacos no estén disponibles o estén contraindicados. Los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa se consideran solo como terapia de rescate ante no-reflow o complicación trombótica, y el cangrelor puede emplearse en pacientes no pretratados con un P2Y12 oral. La comparación directa entre ticagrelor y prasugrel en el estudio ISAR-REACT 5, con 4.018 pacientes con síndrome coronario agudo, mostró al año un 9,3 % de eventos del objetivo primario (muerte, ictus o infarto) con ticagrelor frente a un 6,9 % con prasugrel, diferencia significativa y sin diferencias en sangrado.
En cuanto a la anticoagulación, debe administrarse a todos los pacientes sometidos a ICPp, siendo la heparina no fraccionada la opción de primera línea, en dosis de 70 a 100 unidades internacionales por kilogramo en bolo intravenoso. La enoxaparina intravenosa, a dosis de 0,5 miligramos por kilogramo, constituye una alternativa razonable, y la bivalirudina puede considerarse en determinados pacientes, especialmente aquellos con mayor riesgo hemorrágico.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 23, «Cateterismo cardiaco en pacientes con IAMCEST. Angioplastia primaria», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.