Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos dos caras de una misma moneda: cómo se organiza y se mantiene lista, día tras día, una sala de hemodinámica, y cómo ha ido tomando forma en los últimos años una figura asistencial cada vez más relevante, la consulta de enfermería especializada, que acompaña al paciente antes y después de procedimientos cada vez más complejos.
Ya hemos revisado en esta serie el espacio físico del laboratorio y los cuidados de enfermería previos al cateterismo; hoy completamos ese recorrido con la logística diaria de la sala —mantenimiento, medicación de urgencia, higiene— y con el papel creciente de la enfermería en el seguimiento clínico de los pacientes sometidos a intervencionismo estructural y coronario.
Cómo se organiza el día a día en la sala de hemodinámica
Las zonas que componen la unidad
Una unidad de hemodinámica no es una sala única, sino un conjunto de espacios con funciones diferenciadas. Debe tratarse como un área amplia —al menos 50 metros cuadrados y una altura mínima de tres metros—, con blindaje estructural adecuado para contener la radiación, suelo antielectrostático, sistemas de ventilación con filtros de aire y evacuación de gases medicinales, entre otras exigencias técnicas propias de un quirófano. Dentro de esa superficie se distinguen, habitualmente, varias zonas:
- Área de recepción del paciente: donde tiene lugar el primer contacto, se valora la situación clínica y se comprueba que la documentación y los datos previos están completos, apoyándose en checklists.
- Sala de exploración: el espacio central, con el arco de rayos X, la mesa radiotransparente y todo el material estéril necesario para el procedimiento.
- Sala de control: contigua a la anterior y comunicada con ella mediante una ventana plomada, desde donde se visualizan las imágenes en tiempo real y se elabora el registro del procedimiento.
- Zona de laboratorio: destinada al análisis de gases y niveles de coagulación, entre otros parámetros, con nevera para la medicación termolábil.
- Zona de almacenamiento: donde se guarda de forma ordenada el material fungible necesario para cada tipo de intervención.
Cuando los procedimientos son especialmente complejos o requieren anestesia general, estas salas pueden combinarse con las características de un quirófano convencional, dando lugar a las llamadas salas híbridas, capaces de acoger tanto intervencionismo percutáneo como cirugía vascular abierta si fuera necesario.
La puesta a punto antes de cada jornada
Antes de empezar cada jornada —y también al finalizarla— el personal de enfermería realiza una revisión sistemática de la sala: comprueba el estado del polígrafo, del equipo de rayos X y del ordenador, verifica que el generador externo de marcapasos dispone de pilas de repuesto y de electrodo, revisa el respirador, las tomas de oxígeno y de aspiración, y confirma que el balón de contrapulsación intraaórtico funciona correctamente y que hay balones de distintas medidas disponibles. También se comprueba el desfibrilador, se prepara la inyectora de contraste y se encienden con antelación las consolas que vayan a necesitarse durante la jornada —guía de presión, tomografía de coherencia óptica, activación de protrombina, ecógrafo intracoronario— para confirmar que responden con normalidad.
La mesa de instrumentación, con el material distribuido de forma ordenada para cada intervención, se prepara siguiendo normas estrictas de asepsia: solo se considera estéril la superficie de la mesa hacia arriba, y el campo se abre lo más cerca posible del momento en que va a utilizarse. Cuando el procedimiento previsto es una angioplastia, a ese material de base se añaden elementos específicos como la guía de angioplastia, el catéter guía, la llave en «Y» y la jeringa de alta presión.
La medicación que no puede faltar
La sala de hemodinámica debe disponer en todo momento de la medicación necesaria tanto para un procedimiento programado como para una urgencia vital, identificada con etiquetas que permitan reconocerla de un vistazo en una situación crítica. A grandes rasgos, esa medicación puede agruparse del siguiente modo:
| Grupo farmacológico | Ejemplos habituales |
|---|---|
| Sedación y anestesia | Midazolam, propofol, etomidato, anestésicos locales |
| Cardioactivos y antiarrítmicos | Adenosina, amiodarona, atropina, digoxina, nitroglicerina |
| Vasopresores e inotrópicos | Adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina |
| Antitrombóticos | Antiagregantes plaquetarios, heparina y otros anticoagulantes, con su antídoto de referencia, la protamina |
| Sueroterapia y fluidos | Suero fisiológico, Ringer lactato, bicarbonato, suero glucosado |
| Otros fármacos de uso frecuente | Analgésicos, antieméticos, diuréticos, antibióticos, vasodilatadores coronarios |
Junto a esta batería farmacológica, la sala mantiene siempre disponible el carro de paradas, situado cerca del paciente y equipado con desfibrilador, material de intubación orotraqueal, electrodo de marcapasos transitorio con su generador y un kit de pericardiocentesis, entre otro material de primera necesidad.
Higiene, asepsia y protección: un entorno regulado al detalle
Al tratarse de un espacio asimilable a un quirófano, la sala de hemodinámica exige un control estricto de las condiciones ambientales: temperatura entre 18 y 20 ºC, humedad relativa entre el 50 y el 60 %, filtros de aire revisados periódicamente y puertas de cierre automático que limiten el flujo de aire desde el exterior. Se procura, además, que el número de personas presentes en la sala sea el estrictamente necesario para cada procedimiento.
La vestimenta estéril sigue una secuencia fija: colocación de la protección radiológica, lavado quirúrgico de manos y, por último, bata y guantes estériles. La bata solo se considera estéril desde el tórax hasta la cintura por la parte delantera, y el lavado de manos previo a la intervención sigue una técnica secuencial y simétrica con una duración mínima de cinco minutos, sin esmalte de uñas.
Todo el personal que permanece dentro de la sala debe además llevar dosímetros personales de solapa y de muñeca, que se revisan mensualmente en el servicio de protección radiológica, junto con protección plomada completa frente a la radiación —delantal, protector tiroideo y gafas—, dado que se trabaja de forma habitual con radiaciones ionizantes.
La valoración de enfermería: los patrones funcionales de Marjory Gordon
Desde que el paciente es citado hasta que recibe el alta, la enfermería de hemodinámica organiza su valoración clínica en tres momentos —antes del ingreso, durante este y al alta— y se apoya para ello en un modelo ampliamente utilizado en la profesión: los patrones funcionales de salud descritos por Marjory Gordon. Este enfoque permite explorar de forma ordenada distintas dimensiones de la persona, más allá de lo estrictamente cardiológico. Entre los patrones que se valoran en el área de preparación se encuentran:
- Percepción y manejo de la salud: información que el paciente tiene de su enfermedad, factores de riesgo, hábitos tóxicos, tratamiento habitual y cateterismos previos.
- Nutricional-metabólico: peso, talla, índice de masa corporal, temperatura, estado de la piel, glucemia y horas de ayuno.
- Eliminación: presencia de dispositivos como la sonda vesical y posibles alteraciones de la función renal.
- Actividad-ejercicio: tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, limitaciones físicas, coordinación motora, pulsos radiales y femorales, y resultado del test de Allen.
- Cognitivo-perceptivo: alteraciones sensoriales, lenguaje, percepción del dolor y nivel de consciencia.
- Autopercepción-autoconcepto: miedos y preocupación ante el procedimiento y ante la propia enfermedad.
- Rol-relaciones: grado de colaboración y de dependencia del paciente.
- Adaptación-tolerancia al estrés: capacidad del paciente para afrontar la ansiedad que genera la prueba, con el fin de ofrecerle herramientas de apoyo.
Esta valoración inicial no es un mero trámite administrativo: junto con la comprobación del consentimiento informado y la resolución de dudas sobre el procedimiento, condiciona buena parte de los cuidados individualizados que recibirá el paciente durante toda su estancia en la unidad.
La consulta de enfermería en hemodinámica, una figura en expansión
Más allá de la actividad dentro de la sala, en los últimos años se ha extendido en muchos centros la consulta de enfermería como espacio propio de interacción con el paciente, previo o posterior al procedimiento. La literatura científica respalda su utilidad: distintos estudios asocian la preparación prequirúrgica de enfermería con una reducción de la ansiedad y de las complicaciones derivadas del desconocimiento y del miedo, además de un vínculo más sólido entre el profesional y el paciente.
No es un fenómeno menor: solo entre los procedimientos de patología estructural, el implante percutáneo de válvula aórtica creció un 25,3 % en un único año, y el implante de clip mitral un 21 % en ese mismo periodo, lo que multiplica la necesidad de estructurar y profesionalizar la atención de enfermería a estos pacientes.
Objetivos y perfil del profesional
La consulta de enfermería en hemodinámica persigue, fundamentalmente, garantizar la seguridad del paciente a lo largo de todo el proceso, prepararlo psicológicamente a él y a su familia antes de la intervención, y educarlo en los cuidados que debe seguir antes, durante y después del procedimiento.
Llevarla a cabo con garantías exige un profesional con amplia experiencia en hemodinámica, formación actualizada en los distintos procedimientos estructurales y coronarios, capacidad de liderazgo y una comunicación eficaz con el paciente, la familia y el resto del equipo multidisciplinar.
La consulta de patología estructural y el TAVI Nurse Coordinator
En el caso de los pacientes candidatos a un tratamiento percutáneo de una valvulopatía —como el reemplazo valvular aórtico transcatéter, conocido por sus siglas en inglés como TAVI— o al cierre de comunicaciones o cavidades cardíacas, la consulta de enfermería gestiona todo el proceso desde el diagnóstico hasta el tratamiento, con una evaluación integral que abarca el riesgo quirúrgico, la fragilidad, la autonomía, la calidad de vida y el soporte familiar del paciente, en coordinación con el resto de especialistas del Heart Team.
Este modelo ha dado lugar a una figura profesional específica, el TAVI Nurse Coordinator, también llamada Structural Nurse, descrita por primera vez en 2012 por la Sociedad Cardiovascular de Canadá y ya extendida en países como Estados Unidos o el Reino Unido. Se trata de una enfermera de práctica avanzada que realiza la evaluación integral y el triaje de los candidatos, gestiona las listas de espera, educa al paciente y a la familia, hace de puente de comunicación entre cardiólogos y otros especialistas, y promueve la continuidad de los cuidados tras el alta.
En España, pese a que las guías clínicas de valvulopatías recomiendan su implantación, esta figura todavía no está generalizada.
La consulta de procedimientos ambulatorios
Cuando el procedimiento diagnóstico o terapéutico se plantea de forma ambulatoria, con ingreso el mismo día de la prueba, la consulta de enfermería cumple una función parecida a menor escala: explica al paciente en qué va a consistir la intervención, resuelve dudas sobre las medidas higiénico-dietéticas y el ayuno previo, y ofrece apoyo psicológico ante un proceso que, para la mayoría de pacientes, resulta desconocido.
La consulta postintervencionismo: complicaciones vasculares y radiodermitis
Tras el procedimiento, algunos centros disponen también de una consulta específica orientada a la detección precoz de complicaciones, a la educación sobre signos de alarma y a evaluar el impacto de la intervención en la autonomía y la calidad de vida del paciente. Dos de sus líneas de trabajo más relevantes son el control de las complicaciones vasculares periféricas y el seguimiento de los pacientes que han recibido dosis elevadas de radiación.
Aunque la incidencia global de complicaciones vasculares tras un intervencionismo coronario percutáneo se sitúa en torno al 3 %, esta cifra aumenta en los procedimientos estructurales por el mayor calibre de los catéteres empleados y por los protocolos de anticoagulación asociados. Entre las más frecuentes se encuentran:
| Complicación | En qué consiste | Actuación de enfermería |
|---|---|---|
| Hematoma | Acumulación de sangre bajo la piel en la zona de punción, con tumefacción y dolor a la palpación | Delimitar la zona y controlarla de forma periódica; compresión y vendaje si es reciente, frío local al inicio y calor local pasadas unas horas |
| Complicación neuropática | Lesión de un nervio próximo al punto de punción, por compresión o daño directo, con parestesias u hormigueo | Evaluación y control periódico de la sensibilidad; valorar derivación si persiste |
| Pseudoaneurisma | Dilatación de la pared arterial por una hemostasia inadecuada, con masa pulsátil y soplo a la auscultación | Ecografía vascular; compresión guiada por ecografía o derivación a cirugía vascular si el débito es alto |
| Fístula arteriovenosa | Comunicación anómala entre una arteria y una vena próximas, con frémito a la palpación | Ecografía vascular y derivación a cirugía vascular, ya que suele precisar reparación quirúrgica |
| Isquemia periférica | Ausencia de perfusión distal a la zona de punción, por espasmo, compresión excesiva o complicación del acceso | Valorar el pulso mediante palpación, test de Allen y ecografía vascular, con control y evolución periódicos |
La otra gran línea de la consulta postintervencionismo atiende a los pacientes que, por la complejidad o la duración del procedimiento, han recibido una dosis elevada de radiación, expresada en una unidad llamada gray (Gy). A partir de determinados umbrales de dosis pueden aparecer efectos en la piel conocidos como radiodermitis: desde un simple enrojecimiento o descamación hasta, en los casos más graves y menos frecuentes, úlceras de bordes irregulares, localizadas generalmente en la espalda o en la cara posterior del brazo, por ser las zonas más expuestas al haz de rayos durante el procedimiento.
El sobrepeso y la obesidad son factores que aumentan el riesgo, ya que exigen dosis más altas para mantener una calidad de imagen adecuada.
Existe una escala específica, desarrollada por un grupo internacional de oncología radioterápica, que clasifica estas lesiones en distintos grados de severidad creciente, desde la ausencia de síntomas hasta la ulceración profunda con necrosis, y que sirve de referencia a la enfermería para valorar la evolución de la piel y decidir el tratamiento más adecuado, que puede ir desde el simple lavado con agua y jabón neutro hasta la cura especializada de heridas complejas.
Precisamente porque estos efectos pueden aparecer semanas después del procedimiento, cuando el paciente ya está en su domicilio, el registro obligatorio de la dosis recibida y la existencia de un circuito claro de consulta con enfermería resultan claves para detectarlos y tratarlos a tiempo.
Una demanda asistencial al alza
El volumen de actividad de los laboratorios de hemodinámica españoles da una idea de la magnitud de este reto. Según el registro de la Sección de Hemodinámica de la Sociedad Española de Cardiología, en un único año se realizaron en España, entre 109 centros participantes, 140.670 coronariografías, 72.520 intervencionismos coronarios percutáneos y 5.661 procedimientos de intervencionismo estructural. Con cifras de esta magnitud y una actividad estructural que crece de forma sostenida, son sobre todo los pacientes sometidos a procedimientos más complejos —estructurales o coronarios de alto riesgo— los que más se beneficiarían de que la consulta de enfermería se protocolizara y se extendiera de forma homogénea a todos los centros, en lugar de depender, como ocurre hoy, de la disponibilidad de cada servicio.
Entre la logística diaria de la sala —siempre lista, siempre limpia, siempre correctamente medicada— y el acompañamiento más cercano de la consulta de enfermería, se dibuja una misma idea de fondo: buena parte de la seguridad y de la experiencia del paciente en hemodinámica depende de un trabajo de enfermería altamente especializado, aunque no siempre visible desde fuera. Seguiremos recorriendo, en próximas entregas de esta serie, otros capítulos del manual que sirve de referencia a estos artículos.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 5, «Enfermería en la sala de hemodinámica. Consultas de enfermería en hemodinámica», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.