Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega nos alejamos del terreno puramente técnico de los dispositivos y las técnicas intervencionistas para adentrarnos en un aspecto igual de determinante para el resultado final: la gestión de la sala de hemodinámica.
Da igual lo depurada que sea la técnica de un operador si la sala en la que trabaja está mal organizada, si los tiempos entre pacientes se disparan o si no existe un sistema para detectar y corregir los cuellos de botella del día a día. La eficiencia, la calidad asistencial y el alta precoz de los enfermos no son cuestiones accesorias: condicionan directamente cuántos pacientes puede atender una unidad, con qué seguridad y a qué coste, por lo que forman parte del bagaje que cualquier profesional de la cardiología intervencionista debería conocer.
Eficacia, efectividad y eficiencia: tres conceptos que conviene distinguir
Los términos «gestión», «optimización de recursos» o «eficiencia» han generado tradicionalmente cierto rechazo entre los profesionales sanitarios, que los perciben como ajenos a la práctica clínica diaria. Sin embargo, dado que el número de procedimientos realizados en una sala de hemodinámica no deja de crecer, resulta imprescindible optimizar el uso de materiales, tiempos y personal, unos recursos que son caros y frecuentemente insuficientes.
Conviene diferenciar tres conceptos económicos relacionados pero distintos. La eficacia hace referencia al impacto de una acción en las mejores condiciones posibles o experimentales, es decir, cuál es la capacidad esperada de una intervención bajo condiciones ideales. La efectividad se refiere al impacto de esa misma acción en condiciones habituales de práctica real, no ideales. La eficiencia, por su parte, añade la variable económica: se refiere a la producción de los resultados más valorados por la sociedad al menor coste posible, maximizando el rendimiento de una inversión dada. En resumen, la eficacia se mide en condiciones óptimas, la efectividad en condiciones habituales y la eficiencia es la única que tiene en cuenta los costes.
Estrategias para mejorar la eficiencia de la sala
Las estrategias generales para mejorar el rendimiento de una sala de hemodinámica incluyen maximizar la utilización de las sesiones disponibles, optimizar la agenda de citaciones, la preparación del paciente y de la propia sala, la limpieza tras cada caso, la puntualidad del primer procedimiento del día y los tiempos de recambio entre pacientes.
La utilización de la sala es un punto de partida obligado: una sala inactiva supone un coste muy importante para el sistema, y dado que buena parte de la patología atendida es urgente o no programada, resulta difícil prever con exactitud cuántos pacientes van a ingresar cada día. Vacaciones, bajas, guardias nocturnas o la coordinación entre profesionales condicionan también cuántos casos pueden efectuarse en una jornada concreta, por lo que conviene estructurar bien la agenda teniendo en cuenta la media de pacientes atendidos en cada unidad y los procedimientos que exigen mayor tiempo de sala, estudiando los tiempos de cada tipo de intervención para poder estimarlos con precisión desde el inicio hasta el fin de cada caso.
Otros factores tienen un peso menor individualmente pero suman en conjunto: que el paciente llegue preparado y con el consentimiento informado firmado, la puntualidad al iniciar el primer caso de la mañana, y sobre todo los tiempos de recambio entre pacientes, que marcan en muchas ocasiones el grado de eficiencia de la sala y que se acortan coordinando a los distintos profesionales implicados: sacar al enfermo que acaba de terminar, limpiar la sala, trasladar al siguiente paciente y elaborar los informes. Contar con celadores y personal de limpieza suficiente ayuda mucho en este sentido, ya que conocen los procesos diarios y están disponibles sin necesidad de avisarlos cada vez. La unidad de recuperación, cuando está adyacente a la propia sala, también permite optimizar estos tiempos, porque cuando no hay camas cercanas los pacientes permanecen ocupando la sala más tiempo del necesario.
Por último, la gestión del personal es uno de los valores más importantes de la sala. Es una tarea siempre compleja, dado el alto grado de especialización, el trabajo físico y emocionalmente exigente y el funcionamiento continuo de las salas, con atención a urgencias los 365 días del año. La planificación exige un fino equilibrio entre asegurar los descansos y el correcto servicio en vacaciones, sin sobrecargar al personal, ya que de nada sirve tener el aparataje más moderno si el equipo humano que lo maneja está desmotivado.
Gestión por procesos: del diagrama a la mejora real
Más allá de estas medidas generales, la gestión por procesos constituye una estrategia avanzada especialmente útil para comprender los problemas reales de la unidad y descubrir sus oportunidades de mejora. Un proceso puede describirse como una serie de acciones o pasos conectados entre sí para conseguir un resultado determinado, con un punto de comienzo y un final, un propósito u objetivo, unas reglas de funcionamiento y conexiones con otros procesos.
El primer paso consiste en dibujar el diagrama esquemático de cada proceso, incluyendo lo que ocurre normalmente, lo más frecuente, sin distraerse en la excepción, que debe tener cabida en el diagrama pero no debe suponer un cambio trascendental del mismo. Conviene incluir plantillas de tiempos que ayuden a identificar posibles cuellos de botella o pérdidas de eficiencia, y una vez efectuado, el diagrama debe «testarse» para comprobar que identifica bien las situaciones que podrían desestabilizarlo o sus posibles fallos.
El segundo paso es la obtención de datos, imprescindible para conocer el rendimiento real de la sala: tiempos de los procesos, tasa de cancelaciones, errores de programación, retrasos y todos los tiempos de los procedimientos, a fin de conocer si son debidos a fallos específicos de cada caso o a posibles errores del sistema. El objetivo de esta recogida de datos no es evidenciar a los profesionales que no han conseguido sus objetivos previstos, sino desarrollar un sistema de aprendizaje conjunto en el que quienes sí los alcanzan compartan cómo lo han hecho y quienes no, expongan las medidas a tomar o las alternativas para conseguirlo.
El tercer paso, el análisis de la información, puede hacerse incluso mientras se van recogiendo los datos, aunque conviene cumplir un orden: comprensión del proceso, identificación de problemas, elaboración de recomendaciones e implantación de cambios. Los principales objetivos son identificar las ineficiencias y cuantificar las oportunidades de mejora, para lo que resultan útiles los análisis de causas de retraso, los diagramas de espina y los diagramas de flujo; en ocasiones conviene encargar esta tarea a un equipo multidisciplinar externo a la unidad pero con conocimiento del proceso, capaz de generar hipótesis sobre las causas y asociar posibles soluciones a cada una, que después se clasifican por dificultad y prioridad.
El cuarto y último paso, cambios y oportunidades, consiste en priorizar los problemas detectados y sus soluciones, eligiendo primero las opciones más accesibles y de mayor impacto potencial. Como indicadores de estudio se emplean la utilización porcentual y la utilización bruta de la sala, calculables de forma global o por especialista; la literatura sitúa la banda óptima de utilización entre el 75 y el 90 %. Aplicar estos términos a la realidad de cada sala exige analizar sus necesidades particulares y sus medios disponibles, ya que solo conociendo bien los puntos débiles propios es posible mejorarlos, involucrando de manera real a todos los profesionales y pacientes implicados desde el inicio hasta el fin de cada proceso.
De la demanda a la capacidad: cuatro variables clave
Antes de plantear cualquier cambio conviene manejar cuatro conceptos que definen la relación entre lo que una unidad necesita hacer y lo que realmente puede hacer. La demanda es el trabajo que es necesario realizar; la capacidad son los recursos disponibles para hacerlo, es decir, el número de salas multiplicado por las horas de personal disponibles; la actividad acumulada es el trabajo que realmente se hace, medido en horas de intervenciones; y la demanda acumulada es aquella que no ha sido servida, lo que en la práctica se traduce en listas de espera. Esta relación entre demanda y capacidad es la base de la gestión de cualquier unidad, y ambas dependen de los recursos disponibles y de la variabilidad propia del tipo de patología atendida.
Contención de costes: ahorro y organización del espacio
La contención de costes en hemodinámica se puede abordar en dos niveles: uno relacionado directamente con el ahorro, y otro con la organización del espacio físico para mejorar la eficiencia. En el primer nivel, las estrategias relacionadas con el ahorro actúan sobre tres frentes: el personal, el material y la logística.
Sobre el personal, el proceso debe iniciarse con un estudio detallado de las funciones de cada integrante de la plantilla, recurriendo a entrevistas, registros de actividad y diagramas de flujo. El diseño de los turnos debe equilibrar bien el nivel de actividad con el de cada uno de estos perfiles, asegurándose de que exista una persona asignada para cubrir cada una de las funciones y aprovechando el perfil de cada miembro del equipo. Cuando la demanda lo requiere, el modelo más eficiente combina horario laboral y extra, ya que si toda la demanda se cubre solo con horario laboral suele significar que hay exceso de personal.
Sobre los materiales y el equipamiento, conviene profesionalizar el proceso de compras y dimensionar cuidadosamente el stock a las necesidades reales de la sala, explorando el mercado y estableciendo grupos de compra multidisciplinares para las adquisiciones más significativas; un ejemplo habitual es el suministro de contraste radiológico, donde una estrategia conjunta con el servicio de radiología puede aumentar el volumen de compra y reducir sensiblemente el precio.
Sobre la logística, hay que evitar procesos no estandarizados y llevados de forma manual, la ausencia de datos fiables, una cadena de contacto insuficiente entre los puntos por los que pasa el material desde el fabricante hasta la propia sala, y el almacenamiento excesivo sin control adecuado, teniendo en cuenta además las peculiaridades de un entorno tan cambiante como el de la hemodinámica. Para solventarlo conviene definir el material en listados claros, llevar contabilidad de lo consumido y en stock, ajustarlo a las necesidades reales de uso y seguir siempre los procesos estandarizados de compra y distribución de la institución.
En cuanto al espacio físico, en centros de alto volumen es especialmente importante que el personal esté cerca de la sala y que el propio almacén tenga el material distribuido de forma adecuada para poder encontrar fácilmente cada producto. Por lo general conviene desecharse de todo el material o dispositivos que no se usen, y toda la información relacionada con el espacio y con los cambios realizados debe evaluarse periódicamente y compartirse con el personal encargado de esas funciones.
Mejora de la calidad asistencial
Mejorar la calidad en las secciones de hemodinámica y cardiología intervencionista exige actuar tanto sobre el personal como sobre otros niveles de la organización. Las estrategias de preparación del personal deben focalizarse en cinco puntos: fijar unos estándares de servicio y unos objetivos de calidad claros; preparar a las personas y a las unidades para situaciones de estrés, sabiendo prevenir el empeoramiento de las condiciones en entornos desfavorables; garantizar la sostenibilidad de las mejoras conseguidas, con una monitorización continua que evite que se pierdan con el tiempo; atender la ansiedad del paciente, que percibe los procesos de forma muy distinta a como lo hace el profesional, para quien esas mismas acciones resultan repetitivas; y estudiar el entorno de trabajo, ya que muchas salas fueron diseñadas hace tiempo sin tener en cuenta el conocimiento actual, lo que se traduce en acciones redundantes que aumentan el cansancio del personal y disminuyen la eficiencia.
A este bloque se añaden otras cinco estrategias centradas en la relación con el paciente. La comunicación debe asegurarse de que el paciente entiende correctamente toda la información que se le ofrece, de forma clara y por escrito, apoyándose en vídeos explicativos o en material disponible sobre preguntas frecuentes. Personalizar el trato exige estudiar cada caso para conocer qué grado de implicación quiere tener cada familia, adecuando el material educativo a su nivel cultural y focalizando la prevención en los factores de riesgo más relevantes, como el tabaquismo o el sobrepeso. Minimizar las demoras obliga a estudiar su origen y a dimensionar la capacidad de la unidad con la demanda real, prestando atención a las distancias físicas entre los pacientes y la sala y a la logística del traslado. Maximizar la calidad de vida del paciente implica dar soporte para disminuir el dolor y la ansiedad, implicar al entorno más cercano y dejar claro qué puede y qué no puede tomar en el momento del alta. Por último, la participación del paciente y su entorno en la enfermedad, de forma que puedan autoadministrarse la medicación cuando proceda y estar alerta ante los síntomas relevantes, cierra este bloque de medidas centradas en la persona.
Alta precoz en hemodinámica
Una de las limitaciones más frecuentes para mejorar la eficiencia de la sala es la falta de camas para ingresar a los pacientes tras los procedimientos, lo que ha impulsado el desarrollo de programas de alta precoz. Los costes de la hospitalización, sobre todo en unidades de cuidados intensivos o críticos cardiovasculares, son elevados, por lo que el alta precoz de los enfermos supone también ventajas a nivel económico. Son conocidas además las ventajas para el paciente de recibir el alta de forma precoz en distintos procedimientos, con menores tasas de infección nosocomial, resultados clínicos iguales a los de estancias más prolongadas y una marcada satisfacción por parte del enfermo y de la familia, sin que ello aumente las complicaciones.
No todos los procedimientos son susceptibles de alta precoz. Deben ser procedimientos favorables y sin complicaciones, con accesos vasculares sencillos, mayoritariamente por vía radial. En pacientes con accesos femorales, procedimientos técnicamente complejos, con dosis elevadas de radiación o contraste, o con inestabilidad clínica o hemodinámica derivada del propio procedimiento, lo más acertado es prolongar la estancia hospitalaria para poder analizar con cautela la evolución del enfermo.
Los conocimientos de gestión son, en definitiva, imprescindibles para mejorar el funcionamiento de las salas de hemodinámica. Solo conociendo cuáles son los fallos o los puntos de mejora en los distintos procesos es posible optimizar la eficiencia y obtener mejores resultados; sacar el máximo partido a la sala, generar estrategias de mejora, implementarlas y evaluarlas es fundamental, y dados los costes que conlleva la actividad, una adecuada política de gestión de costes resulta básica para que la actividad sea sostenible. La calidad de la asistencia que se ofrece y su medición y control son igualmente importantes para asegurar que el trabajo diario está en orden con unos estándares que deben medirse y evaluarse en los distintos aspectos de la actividad: los pacientes, el personal y las situaciones de estrés del propio entorno de trabajo.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 65, «Gestión en la sala de hemodinámica. Gestión por procesos. Alta precoz de los enfermos», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.