Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos el tratamiento de las lesiones en bifurcación y ostiales, uno de los escenarios técnicamente más exigentes del intervencionismo coronario percutáneo.
Las lesiones a nivel de una bifurcación coronaria son frecuentes y pueden suponer hasta el 20% de los procedimientos que se tratan en un laboratorio de hemodinámica. Su dificultad no es anecdótica: históricamente el éxito inicial del procedimiento ha sido más bajo y las tasas de reestenosis más altas que en las lesiones no bifurcadas, lo que convierte su abordaje en un auténtico reto para el cardiólogo intervencionista. Entender por qué se forma la placa en estas zonas, cómo clasificar la lesión de forma reproducible y qué estrategia elegir en cada caso es, por tanto, un contenido troncal de cualquier formación en cardiología intervencionista.
El problema de la definición y la clasificación
A efectos prácticos, se define como lesión de bifurcación aquella que abarca la salida de un ramo secundario que, por su entidad (tamaño, cantidad de miocardio irrigado), consideremos obligatorio mantener abierto, ya que su pérdida tendría repercusión clínica. La razón por la que estas zonas son especialmente propensas a desarrollar placa está relacionada con la dinámica de flujo: las turbulencias que se generan en el punto de bifurcación facilitan la formación de placa en las áreas de menor aceleración, mientras que la carina, sometida a mayor cizallamiento (high shear stress), suele quedar libre de enfermedad. Además, la anatomía de una bifurcación coronaria sigue una distribución fractal que se rige por la ley de Finet-Murray: los tres segmentos que la componen mantienen una relación de diámetro constante, de modo que a mayor diámetro del ramo lateral, mayor es la reducción de diámetro que se produce en el vaso principal distal.
Se han propuesto varias clasificaciones para sistematizar la variedad de formas de presentación (Duke, Safian, Lefevre), pero la que se ha impuesto en la práctica clínica por su sencillez es la clasificación de Medina. Se basa en los tres componentes en que puede dividirse una bifurcación —vaso principal proximal (VPP), vaso principal distal (VPD) y ramo secundario (RS)— y, respetando esa secuencia, asigna a cada uno un valor binario (1 o 0) según exista o no compromiso del segmento. Se consideran «verdaderas bifurcaciones» aquellas con enfermedad significativa en al menos un componente del vaso principal y en el ramo secundario, es decir, las morfologías (1,1,1), (1,0,1) y (0,1,1).
| Clasificación de Medina | VPP | VPD | RS |
|---|---|---|---|
| 1,1,1 | Afectado | Afectado | Afectado |
| 1,1,0 | Afectado | Afectado | Libre |
| 1,0,1 | Afectado | Libre | Afectado |
| 0,1,1 | Libre | Afectado | Afectado |
| 1,0,0 | Afectado | Libre | Libre |
| 0,1,0 | Libre | Afectado | Libre |
| 0,0,1 | Libre | Libre | Afectado |
Más allá de la clasificación de Medina, otras características influyen directamente en la elección de estrategia. La más relevante es el tamaño del ramo secundario respecto al vaso principal: cuanto mayor sea su desarrollo, más compleja tendrá que ser la técnica para asegurar su permeabilidad. También importa la longitud de la enfermedad en el ramo secundario —focal frente a difusa, mayor de 10 mm—, el ángulo de la bifurcación (en «T», cercano a 90°, o en «Y», más agudo y con tendencia a favorecer el desplazamiento de la carina) y la presencia de trifurcaciones. Todos estos aspectos hacen que cada bifurcación sea única y exijan un análisis basal individualizado.
Abordaje terapéutico: cuanto más simple, mejor
A lo largo de las últimas dos décadas se ha establecido como filosofía general la estrategia simple, escalonada, con la que se puede tratar la gran mayoría de las bifurcaciones coronarias. Sin embargo, un ramo lateral de gran desarrollo con enfermedad difusa que se extienda más de 10 mm más allá del ostium, o una angulación muy desfavorable, pueden inclinar la decisión hacia una estrategia de dos stents desde el inicio.
Estrategia simple o provisional
La idea inicial es tratar la bifurcación implantando un stent solo en el vaso principal, siendo conservadores con la rama lateral, que se tratará con balón; solo se implanta un segundo stent si queda compromiso de flujo tras esa maniobra. La secuencia comienza avanzando de forma sistemática una guía al ramo secundario, independientemente de si se va a tratar o no, ya que modifica favorablemente el ángulo del vaso, aumenta el soporte para dilatar la rama si hace falta y, en caso de oclusión de la rama lateral tras implantar el stent, marca el origen y recorrido de la arteria para facilitar su recuperación. La predilatación sistemática de la rama lateral es un aspecto sin consenso claro, aunque un estudio aleatorizado no ha demostrado impacto negativo, por lo que resulta razonable cuando existe basalmente una lesión severa.
Una vez implantado el stent en el vaso principal, con el diámetro seleccionado según la referencia distal, se realiza la postdilatación del segmento proximal (proximal optimization technique o POT) para obtener una adecuada aposición del stent y una sobreexpansión de la carina que prepara el sistema para la pérdida de área que inducirá después la dilatación de la rama lateral. El siguiente paso es determinar si es preciso tratar el ramo secundario: si hay compromiso de flujo o la lesión es crítica no hay duda, pero en lesiones con estenosis entre el 50 y el 70% y buen flujo el tratamiento es controvertido, y en ese escenario la evaluación funcional con guía de presión aporta información adicional. Cuando se decide tratar la rama lateral conviene pasar una nueva guía a través de la celda más distal del stent, ya que facilita el paso de los balones, disminuye la deformidad del stent y mejora su andamiaje; hoy es posible confirmar esa celda con tomografía de coherencia óptica o con técnicas de realce del stent como el stent boost.
Si no hay enfermedad relevante en el ramo secundario y no se ha inducido daño, el procedimiento finaliza aquí, que sería la secuencia más simple. Si hace falta dilatar la rama lateral, existen dos familias de técnicas de postdilatación: el inflado simultáneo con dos balones (kissing balón), que debe hacerse siempre de forma asimétrica —inflando primero a mayor presión el balón de la rama lateral, bajándolo después y completando con el inflado simultáneo de ambos— para evitar la marcada distorsión que produciría un inflado simétrico, corrigiendo el resultado con un POT final; y la dilatación secuencial, en sus variantes POT-lateral-POT (nuevo inflado del segmento proximal sin sobrepasar la carina) o lateral-principal-lateral (inflado del vaso principal sobrepasando intencionadamente la carina para preparar la dilatación final de la rama).
Estrategia de dos stents desde el inicio: técnica compleja
Cuando de entrada se opta por dos stents, el objetivo prioritario es asegurar el andamiaje de la rama lateral en primer lugar; un ramo secundario de entidad con una lesión mayor de 10 mm es probablemente el mejor escenario para estas técnicas. De las distintas opciones disponibles, el double kissing crush (DK crush) es la única que ha demostrado ser superior en estudios aleatorizados al resto, aunque la elección final depende también de la angulación y los diámetros de la bifurcación, y de que el operador domine bien la técnica.
DK crush
Es la técnica que ha demostrado mejores resultados a largo plazo; al finalizar el procedimiento quedan tres capas de metal superpuestas en el vaso principal proximal. Tras predilatar ambas ramas, se posiciona el stent en la rama lateral y un balón en el vaso principal, dejando que el stent lateral protruya entre 1 y 2 mm en el vaso principal; se libera el stent y se infla el balón del vaso principal para aplastar la parte que protruye, retirando después la guía lateral y asegurando el crush completo con varios inflados de POT. El primer kissing balón exige un nuevo wiring de la rama lateral por la celda medio-proximal, liberando el ostium de metal y aponiendo los struts a la carina; se implanta después el stent en el vaso principal con POT para facilitar el wiring del segundo kissing, que en esta ocasión debe hacerse por la celda distal. El procedimiento se cierra con un POT final que corrige la elipticidad inducida por los kissing. Con tomografía de coherencia óptica puede documentarse cómo cada kissing va desplazando el metal desde el ostium de la rama lateral hacia la carina.
Culotte y otras técnicas
El culotte exige una buena relación entre el diámetro de la rama lateral y el vaso principal —si es excesiva no se logrará una adecuada aposición— y consigue un andamiaje completo del ostium de la rama a costa de dos capas de metal en el vaso principal proximal. Conviene tratar primero el vaso con mayor angulación: se implanta su stent invadiendo el segmento proximal del otro vaso, se realiza POT, se pasa una guía al vaso restante a través de la celda más distal, se implanta su stent, se repite el POT y finalmente se realiza kissing balón asimétrico con un último POT de cierre.
Entre las técnicas reservadas para completar el tratamiento tras una estrategia provisional destacan el T stenting, el más sencillo pero el que peor cubre circunferencialmente el ostium, ideal en angulaciones cercanas a 90°; el TAP (T and protrusion), que protruye mínimamente el stent en el vaso principal (1-2 mm) y debe evitarse con angulaciones menores de 50-60°; y el culotte invertido, que aplica la lógica del culotte partiendo desde la rama lateral. De uso más ocasional son el kissing stent, útil en pacientes inestables con bifurcaciones del tronco coronario izquierdo pero que genera una neocarina que puede complicar procedimientos futuros, y el V-stenting, indicado en lesiones (0,1,1) con segmento proximal sano y angulación favorable.
El papel de las técnicas intracoronarias
La ecografía intracoronaria (IVUS) aporta información relevante sobre la anatomía basal de la bifurcación, los mecanismos de daño del ramo secundario y el resultado del tratamiento. Permite medir con mayor precisión los diámetros de referencia y cuantificar y caracterizar la placa en los tres segmentos, lo que en ocasiones redefine la clasificación de Medina obtenida por angiografía; la carina, con mayor shear stress, suele estar libre de placa, mientras que la contracarina la concentra, aunque hasta en un 30% de las bifurcaciones enfermas también se encuentra placa en la propia carina. Sobre el mecanismo de daño del ramo secundario se han descrito el desplazamiento de placa —más habitual con enfermedad proximal— y el desplazamiento de la carina, que los estudios ultrasónicos han constatado como predominante: al implantar el stent se produce el llamado efecto «pasta de dientes», por el que la placa se moviliza hacia la rama lateral generando una estenosis. Tras el tratamiento, el IVUS permite además evaluar la expansión, la aposición y descartar disecciones en los bordes del stent.
La tomografía de coherencia óptica (OCT) discrimina mejor las estructuras, aunque penetra menos la placa, y es la técnica más precisa para seleccionar diámetro y longitud del stent. Su mayor utilidad en bifurcaciones es detectar faltas de expansión o aposición y, sobre todo, identificar con precisión la celdilla por la que accede la guía a la rama lateral, algo que antes de los software actuales de bifurcación 3D era prácticamente imposible de determinar. Esta información tiene relevancia clínica directa: los estudios in vitro muestran que dilatar la rama lateral a través de la celda distal desplaza el metal hacia la carina y logra un buen andamiaje, mientras que hacerlo por la celda proximal no desplaza metal al área carinal y puede generar turbulencias con impacto en el seguimiento. El POT facilita que el wiring se produzca por la celda distal al aumentar el tamaño de las celdas y alinearlas frente al ostium.
Abordaje de las lesiones ostiales
Se consideran lesiones ostiales las que se localizan en los 3 mm proximales de la arteria. Su tratamiento es un desafío técnico, con mayor recoil y una tasa de complicaciones agudas y de eventos en el seguimiento superior a la de las lesiones no ostiales. Se dividen en tres tipos: aortoostiales, ostiales de la descendente anterior y ostiales de la rama lateral.
Las lesiones aortoostiales son las que se localizan en el origen del tronco coronario izquierdo, la coronaria derecha o los injertos de safena, y comprometen gran cantidad de miocardio. El primer obstáculo es acomodar el catéter, pues cateterizar el ostium puede inducir una caída de presión y aumentar la obstrucción, por lo que se recomiendan catéteres con agujeros laterales y de alto soporte que permitan mantenerlo fuera del ostium; la propia introducción del catéter puede además provocar un espasmo que simule una lesión severa, resoluble con nitratos intracoronarios, angiografías no selectivas o eco intracoronario. Suelen ser lesiones duras, calcificadas y fibróticas, por lo que se aconsejan técnicas de modificación de placa (balones no compliantes, cutting/scoring balón, aterectomía o láser) para asegurar la expansión del stent, cuyo correcto cubrimiento del ostium es uno de los aspectos más importantes del procedimiento.
En las lesiones ostiales de la descendente anterior existen dos estrategias consolidadas: implantar un stent que cubra simultáneamente el ostium de la descendente, el origen de la circunfleja y, en mayor o menor medida, el tronco (stent across TCI-DA), lo que exige maniobras de postdilatación posteriores; o ajustar el borde proximal del stent al ostium de la descendente con apenas protrusión en el tronco, técnica dificultada por la falta de fiabilidad de las referencias angiográficas y por el movimiento del dispositivo con el ciclo cardiaco. Como alternativas se han descrito la técnica de Szabo, que utiliza una guía adicional para impedir que el stent progrese más allá del ostium, de uso poco extendido por su complejidad, y la técnica de stent «flotante», más sencilla, en la que el stent de la descendente cubre parcialmente el origen de la circunfleja sin manipulaciones ulteriores, a costa de cierta protrusión en el tronco.
En las lesiones ostiales de la rama lateral —morfología (0,0,1) de Medina— el beneficio del tratamiento percutáneo frente al manejo médico no está del todo aclarado, y en ramos con buen flujo y sin afectación del vaso principal puede optarse por no tratarlas; de hecho, el tratamiento médico se ha mostrado una alternativa razonable a la angioplastia en la estenosis ostial aislada de ramas diagonales mayores de 2 mm. El mayor riesgo de tratar estas lesiones es el daño que se puede inducir al vaso principal, que está sano, ya que el ajuste del stent puede no cubrir del todo la lesión o invadir en exceso el vaso principal; como alternativa, el balón de fármaco ha mostrado resultados favorables, con una tasa de necesidad de stent inferior al 15%.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 25, «Tratamiento de las lesiones en bifurcación y ostiales», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.