Lesión del tronco común de la arteria coronaria izquierda

Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos la lesión del tronco común de la arteria coronaria izquierda (TCI), probablemente la localización más temida en cardiología intervencionista por la cantidad de miocardio que depende de un único vaso.

El tronco común irriga, directa o indirectamente, la práctica totalidad del ventrículo izquierdo cuando la dominancia es izquierda o intermedia, por lo que cualquier lesión significativa en este segmento compromete un territorio miocárdico muy superior al de cualquier otra arteria coronaria aislada. No es casualidad que la enfermedad de TCI no revascularizada se asocie a una mortalidad cercana al 37 % a los tres años: el margen de maniobra ante una complicación es mucho menor que en el resto del árbol coronario. Durante décadas la cirugía de revascularización coronaria (CABG) fue la única opción aceptada para esta localización, pero la mejora de los stents farmacoactivos, de las técnicas de bifurcación y de las herramientas de imagen intracoronaria ha convertido a la angioplastia (ICP) en una alternativa real y, en pacientes bien seleccionados, equivalente en resultados a la cirugía.

Anatomía del tronco común: por qué es un territorio distinto

El TCI nace en la parte media del seno de Valsalva izquierdo y recorre un trayecto corto, craneal y ventral, antes de dividirse en la arteria descendente anterior (DA) y la circunfleja (Cx); hasta en un 30 % de los casos aparece una tercera rama, el ramo intermedio o bisectriz. Su longitud media apenas alcanza los 10,5 mm y su calibre ronda los 5 mm, cifras que explican por qué una placa de pocos milímetros puede reducir de forma crítica la luz disponible para todo el flujo coronario izquierdo, que supone entre el 75 y el 100 % del total según predomine la coronaria derecha o la izquierda. El ángulo de la bifurcación distal (el llamado ángulo B) suele ser más amplio que en el resto de bifurcaciones coronarias, y de él depende en buena medida la dificultad técnica de cualquier abordaje percutáneo posterior.

La enfermedad aterosclerótica del TCI tiende a ser difusa más que focal, y cuando afecta a la bifurcación distal —lo más habitual, hasta en el 70 % de los casos— suele existir también placa en el origen de la DA y de la Cx. Son infrecuentes pero relevantes por su implicación clínica los orígenes anómalos del TCI, ya sea con nacimiento intramural en la aorta, origen interarterial entre la aorta y la pulmonar (asociado a riesgo de muerte súbita) o, más raramente, origen directo en la arteria pulmonar.

Cómo se valora la gravedad de una lesión de tronco común

La estenosis luminal por coronariografía sigue siendo el primer dato disponible, pero es también la herramienta menos fiable en esta localización: las lesiones ostiales pueden sobrestimarse por la superposición del catéter guía, y las distales resultan difíciles de valorar por la afectación difusa de la bifurcación y por la ausencia de un segmento de referencia sano cercano. A esto se suma un problema técnico previo, la propia cateterización: la calcificación del ostium obliga a una intubación cuidadosa para no provocar una disección, y la aparición de amortiguación o ventricularización de la curva de presión al intubar la coronaria izquierda es en sí misma un signo indirecto de enfermedad significativa que conviene no ignorar.

Por estas limitaciones, las guías clínicas recomiendan apoyar la decisión en técnicas de imagen intracoronaria y en la guía de presión siempre que la angiografía deje dudas. El ultrasonido intravascular (IVUS) aporta información sobre estructura, extensión y composición de la placa, y el estudio español LITRO validó un área luminal mínima de 6 mm² como umbral por debajo del cual la revascularización está indicada; en población asiática este punto de corte parece ser algo menor. El IVUS es además la herramienta de referencia para elegir el tamaño del stent y para caracterizar la carga de calcio antes de decidir la estrategia de preparación de la lesión. La tomografía de coherencia óptica (OCT) tiene un papel más limitado en el TCI, ya que su escasa penetración y la dificultad para conseguir un lavado completo de contraste en segmentos de calibre grande dificultan la valoración de las porciones ostiales y medias; no existen, además, puntos de corte de área luminal validados específicamente con OCT para esta localización.

La guía de presión (FFR) aporta información funcional complementaria, pero exige algunas precauciones propias del TCI: las presiones deben equalizarse con el catéter guía ya desintubado para evitar que una posible amortiguación ostial falsee la medición, y conviene mantener la canalización no selectiva de la coronaria izquierda durante toda la maniobra, ya que el índice de hiperemia obtenido de forma conjunta desde la DA o desde la Cx suele reflejar mejor la severidad global de la enfermedad de tronco. Cuando coexiste enfermedad significativa en la DA o la Cx proximales, el fenómeno de interdependencia fisiológica entre ramas puede alterar los valores de FFR, por lo que algunos autores recomiendan la adenosina intravenosa antes que la intracoronaria para asegurar la máxima hiperemia.

Cirugía frente a angioplastia: dos décadas de evidencia comparativa

El término TCI protegido designa la enfermedad de tronco en un paciente que ya cuenta con al menos un injerto coronario permeable hacia la DA o la Cx, mientras que se habla de TCI no protegido cuando no existe ningún puente aortocoronario funcionante ni oclusión previa; esta distinción es relevante porque condiciona de forma directa el margen de seguridad de cualquier procedimiento sobre el vaso. La cirugía de revascularización coronaria fue durante años el tratamiento estándar, respaldado por ensayos clásicos como el registro CASS, que documentó una supervivencia del 88 % en pacientes intervenidos frente al 63 % en los tratados de forma médica. La angioplastia, por su parte, solo empezó a ofrecer resultados competitivos con la llegada de los stents farmacoactivos, que redujeron de forma sustancial las tasas de reestenosis y de nueva revascularización que lastraban los primeros stents convencionales.

Seis grandes ensayos aleatorizados han comparado ambas estrategias en TCI no protegido: LE MANS y SYNTAX-LM con la primera generación de stents farmacoactivos, PRECOMBAT y el estudio de Boudriot con Cypher, y más recientemente EXCEL y NOBLE, ya con plataformas de segunda generación. En conjunto, estos estudios muestran una mortalidad a largo plazo similar entre ambas estrategias, con una tasa de nueva revascularización sistemáticamente mayor tras ICP y una incidencia algo mayor de ictus periprocedimiento tras cirugía. EXCEL y NOBLE, los dos ensayos más recientes, generaron no obstante cierta controversia por las diferencias en la definición del objetivo primario y por la forma de contabilizar el infarto periprocedimiento, lo que explica que sus conclusiones no siempre se hayan interpretado de manera uniforme.

La puntuación SYNTAX, que cuantifica la complejidad angiográfica de la enfermedad coronaria en su conjunto, se ha consolidado como el eje de la decisión entre ambas estrategias. Los primeros ensayos ya sugirieron que una puntuación SYNTAX alta se asociaba a mayor beneficio de la cirugía, y metaanálisis posteriores han confirmado que la mortalidad cardiaca a largo plazo guarda relación directa con la complejidad angiográfica de la lesión de tronco. Las guías europeas de revascularización miocárdica de 2018 trasladan esta evidencia a una recomendación estratificada según el SYNTAX:

Selección del paciente: el papel del Heart Team

Las guías clínicas europeas subrayan que la decisión sobre la estrategia de revascularización en un paciente con enfermedad de TCI estable y protegible debe tomarse en un Heart Team multidisciplinar, formado por cardiólogos clínicos, intervencionistas y cirujanos cardiacos. La complejidad angiográfica medida por SYNTAX es un criterio central, pero no el único: la comorbilidad del paciente y su propia preferencia, una vez informado de los riesgos y beneficios de cada opción, resultan igual de determinantes a la hora de individualizar la estrategia. En los procedimientos urgentes, en cambio, la cirugía suele quedar descartada por el tiempo que exige y es habitualmente el cardiólogo intervencionista quien decide el manejo agudo del paciente sin poder esperar a esa deliberación conjunta.

El ICP del TCI no protegido es, en cualquier caso, un procedimiento de alto riesgo en el que la experiencia del operador y del centro tiene un peso demostrado: existe evidencia consistente de que los pacientes tratados en centros de alto volumen de este tipo de procedimientos presentan mejor pronóstico. El laboratorio de hemodinámica debe garantizar tanto la disponibilidad de herramientas de valoración de la lesión —IVUS, guía de presión— como el acceso rápido a dispositivos de soporte hemodinámico, entre ellos el balón de contrapulsación intraaórtico o los sistemas de asistencia ventricular percutánea, especialmente en pacientes con hipotensión relativa, disfunción ventricular o coronaria derecha ocluida, que pueden requerir su activación preventiva antes de iniciar el procedimiento.

Las lesiones agudas de TCI, ligadas casi siempre a un síndrome coronario agudo, constituyen una excepción a toda esta deliberación reposada: el cuadro clínico —con frecuencia shock cardiogénico o incluso muerte súbita— obliga a una revascularización urgente en la que la cirugía resulta generalmente inviable por el tiempo de isquemia que implicaría. En estos escenarios se recomienda abordar primero las lesiones más distales, ya que la angioplastia a través de un TCI tratado previamente puede complicar de forma notable el acceso posterior a esas ramas.

Aspectos técnicos de la angioplastia sobre el tronco común

Posicionamiento de guías

El empleo de al menos dos guías de angioplastia es la norma en el ICP de TCI, con la notable excepción de la enfermedad ostial o media aislada, protegida y sin necesidad de rotoablación, donde una sola guía puede ser suficiente. Cuando se prevé tratar la bifurcación distal, avanzar una guía en cada rama principal desde el inicio mantiene la posibilidad de reentrar en cualquiera de ellas y evita quedarse sin acceso a una rama comprometida tras la primera dilatación. Las guías convencionales de tipo workhorse suelen bastar en la mayoría de los casos, reservando las de punta hidrófila o blanda para cruces más complejos, y los microcatéteres resultan útiles tanto para modificar la curva de la guía como para facilitar la cateterización selectiva de una rama lateral difícil.

Preparación de la lesión y elección del stent

Las lesiones ostiales de TCI suelen presentar abundante calcificación y componente fibromuscular elástico, lo que condiciona un riesgo de recoil relevante tanto antes como después del implante del stent. Por ello la preparación de la placa mediante balones no compliantes de alta presión, balones de corte o rotoablación cuando la calcificación lo justifica es un paso que no conviene omitir. A la hora de elegir el tamaño del stent conviene recordar que la angiografía suele infraestimar el calibre real del vaso, de modo que el IVUS es la herramienta más fiable cuando hay dudas sobre el tamaño objetivo; ante la duda entre dos tallas, la evidencia actual respalda escoger el stent de tamaño nominal más próximo al del TCI y sobreexpandirlo después, en lugar de implantar directamente un dispositivo de calibre inferior, ya que las plataformas actuales toleran bien la sobreexpansión sin perder la integridad de su estructura.

Selección de la técnica de bifurcación

Cuando la enfermedad afecta a la bifurcación distal, la primera decisión es si esta puede considerarse no compleja o compleja. En una bifurcación no compleja, con la Cx de calibre reducido (por debajo de 2,5 mm aproximadamente), la estrategia habitual es implantar un único stent que cubra la DA como rama principal, dejando la Cx como rama secundaria y reservando la colocación de un segundo stent solo para los casos en que el resultado tras la dilatación no sea satisfactorio. Cuando ambas ramas de la bifurcación están significativamente afectadas, en cambio, suele plantearse de entrada una técnica de doble stent, sin que exista hoy evidencia suficiente para considerar una técnica claramente superior a las demás; la elección entre culotte, DK crush o T/TAP depende de la anatomía concreta, del ángulo de la bifurcación, de la localización de la lesión respecto a los ostia de ambas ramas y del dominio de cada técnica por parte del operador. El Comité de Expertos en Bifurcaciones recomienda, en general, la técnica de doble stent T/TAP o culotte cuando se opta por un segundo stent en la rama lateral, con especial atención a la postdilatación individual de cada rama y a la optimización proximal (POT) final.

Optimización del resultado

El IVUS, y en menor medida la OCT, son las herramientas de referencia para verificar que el resultado de la angioplastia es óptimo: expansión adecuada del stent respecto al área de referencia distal, aposición completa sin deformación proximal y bordes con una carga de placa residual limitada, evitando disecciones o hematomas no cubiertos. Un resultado subóptimo en la angioplastia del TCI se ha asociado de forma consistente a peor pronóstico clínico, por lo que la comprobación sistemática con imagen intracoronaria —recomendada con nivel de evidencia IIa por las guías europeas— tiene una justificación clínica clara y no debe considerarse un paso opcional en este territorio.

Tratamiento médico y seguimiento

El tratamiento antiagregante tras la angioplastia de TCI debe pautarse en función de la presentación clínica y del perfil de riesgo isquémico-hemorrágico de cada paciente, sin que exista hoy un régimen específico distinto del recomendado para otras localizaciones coronarias; sí conviene tener presente que el implante de dos stents en la bifurcación añade un riesgo isquémico algo mayor que debe ponderarse frente al riesgo hemorrágico individual. La revisión angiográfica sistemática tras el procedimiento, al igual que ocurre en otras bifurcaciones, no cuenta con evidencia que la respalde de forma rutinaria, aunque las guías europeas sí contemplan su realización durante el primer año en pacientes con angioplastia de TCI y sospecha clínica o angiográfica de isquemia, otorgándole una indicación IIb C. La coronariografía por tomografía computarizada, no invasiva, puede ser una alternativa razonable de seguimiento en pacientes con bajo riesgo de artefacto, como los que presentan stents largos o sin solapamiento evidente entre dispositivos.

Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 26, «Lesión del tronco común de la arteria coronaria izquierda», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.