Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos una pregunta que atraviesa toda la práctica de un laboratorio de hemodinámica: ¿en qué pacientes, y en qué momento, está realmente justificado realizar un cateterismo cardíaco?
Se trata de una técnica invasiva que, aunque hoy es muy segura en manos expertas, conlleva riesgos propios y un coste asistencial que obliga a que su indicación esté siempre respaldada por una valoración clínica rigurosa y por la evidencia científica disponible. Repasamos a continuación los criterios que orientan esta decisión en las principales patologías cardiovasculares, desde la cardiopatía isquémica crónica y aguda hasta las valvulopatías, la insuficiencia cardíaca, las arritmias, la hipertensión pulmonar o las cardiopatías congénitas.
El lenguaje común de las guías: las clases de recomendación
Antes de entrar en cada patología conviene recordar cómo trabajan las sociedades científicas —la Sociedad Europea de Cardiología, el American College of Cardiology o la American Heart Association— a la hora de formular sus indicaciones. Cada recomendación se etiqueta con una clase que refleja la fuerza de la evidencia y el consenso a su favor: la clase I agrupa los procedimientos que deben realizarse porque su beneficio está bien establecido; la clase IIa, aquellos que es razonable considerar; la clase IIb, opciones que podrían valorarse con una evidencia más limitada o contradictoria; y la clase III, procedimientos que no deben realizarse porque no aportan beneficio o pueden resultar perjudiciales. Estas categorías reaparecen constantemente en las indicaciones que se describen a continuación.
Síndromes coronarios crónicos
La probabilidad pretest, punto de partida
Ante un paciente con dolor torácico y sospecha de enfermedad coronaria, sin datos de síndrome coronario agudo, el primer paso no es indicar directamente una coronariografía, sino estimar la probabilidad pretest de que exista realmente una estenosis coronaria significativa. Esta probabilidad depende sobre todo de tres variables: la edad, el sexo y el tipo de dolor torácico (angina típica, angina atípica, dolor no anginoso o disnea aislada). Cuanto mayor es el paciente, más frecuente el sexo masculino y más típica la clínica, mayor es la probabilidad de enfermedad coronaria subyacente.
De forma orientativa, una probabilidad baja permite prescindir de pruebas adicionales; una probabilidad intermedia orienta hacia pruebas no invasivas (ergometría, ecocardiograma o resonancia de estrés, SPECT o TC coronario, entre otras) antes de decidir el siguiente paso; y una probabilidad alta, sobre todo si se acompaña de síntomas graves refractarios al tratamiento médico, justifica ya la coronariografía como primera prueba diagnóstica.
Gravedad de la angina y decisión clínica
La intensidad de los síntomas se valora habitualmente con la clasificación funcional de la Canadian Cardiovascular Society, que distingue cuatro grados según el nivel de esfuerzo necesario para desencadenar la angina.
| Grado | Descripción |
|---|---|
| Grado I | Angina únicamente con esfuerzos extenuantes, rápidos o prolongados; la actividad cotidiana no produce síntomas. |
| Grado II | Ligera limitación de la actividad habitual: aparece al caminar deprisa, subir cuestas, tras las comidas, con frío o viento, o en las primeras horas tras levantarse. |
| Grado III | Limitación marcada: angina al caminar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras en condiciones normales. |
| Grado IV | Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias; puede aparecer incluso en reposo. |
Con esta información, la coronariografía se plantea ya como primera prueba (clase I) en pacientes con una probabilidad clínica alta, angina grave que no responde al tratamiento médico o un umbral de esfuerzo bajo que sugiere alto riesgo.
También se recomienda, como paso posterior a un estudio no invasivo, cuando persisten síntomas de alto riesgo pese al tratamiento, cuando el resultado de la prueba no invasiva es en sí mismo de alto riesgo, cuando el diagnóstico sigue siendo dudoso tras las pruebas iniciales, o cuando distintas pruebas no invasivas ofrecen resultados discordantes entre sí.
Síndromes coronarios agudos: la urgencia marca el ritmo
SCASEST: estratificar el riesgo para decidir el momento
En el síndrome coronario agudo sin elevación persistente del ST, la pregunta relevante no suele ser si realizar una coronariografía, sino cuándo hacerla. Las guías definen distintas categorías de urgencia en función del riesgo del paciente:
| Categoría de riesgo | Plazo recomendado | Criterios orientativos |
|---|---|---|
| Muy alto | Menos de 2 horas | Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico, dolor torácico recurrente pese a tratamiento, arritmias potencialmente mortales, complicaciones mecánicas del infarto o insuficiencia cardíaca aguda de origen isquémico. |
| Alto | Menos de 24 horas | Elevación o descenso significativo de troponina compatible con infarto, cambios dinámicos del segmento ST o de la onda T, o puntuación de riesgo GRACE elevada. |
| Intermedio | Menos de 72 horas | Diabetes mellitus, insuficiencia renal, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, angina precoz tras un infarto previo, revascularización percutánea o quirúrgica previa, o puntuación GRACE intermedia. |
| Bajo | Estrategia guiada por pruebas | Ausencia de los criterios anteriores; se prioriza una prueba de estrés no invasiva antes de decidir sobre la coronariografía. |
IAMCEST: la reperfusión no admite demora
En el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, el objetivo es restablecer el flujo coronario cuanto antes. La angioplastia primaria es la estrategia de elección siempre que pueda realizarse dentro de los plazos recomendados (en torno a 120 minutos desde el diagnóstico); cuando no es posible cumplir ese plazo, se opta por la fibrinolisis dentro de las primeras 12 horas de evolución de los síntomas. Si la fibrinolisis fracasa, está indicada la angioplastia de rescate; y si tiene éxito, se recomienda igualmente una coronariografía programada en las horas siguientes para completar el tratamiento.
Esta organización en red, con hospitales de distintos niveles coordinados por un servicio de emergencias eficiente, es la que permite acortar los tiempos y mejorar el pronóstico de estos pacientes.
Insuficiencia cardíaca: tres técnicas, tres objetivos
En el paciente con insuficiencia cardíaca, el cateterismo no es una única prueba, sino tres herramientas distintas que responden a preguntas diferentes.
- Coronariografía, para descartar un origen isquémico: resulta especialmente relevante en pacientes con disfunción sistólica de nueva aparición, angina asociada, arritmias ventriculares sintomáticas o supervivientes de una parada cardíaca recuperada.
- Cateterismo derecho, para medir el gasto cardíaco y las presiones y resistencias del circuito pulmonar: es imprescindible en la valoración de la insuficiencia cardíaca avanzada candidata a trasplante o a soporte circulatorio mecánico, y también se recomienda ante la sospecha de hipertensión pulmonar asociada, por ejemplo antes de corregir una valvulopatía.
- Biopsia endomiocárdica, reservada a escenarios concretos: insuficiencia cardíaca de progresión rápida sin causa clara pese a tratamiento óptimo, sospecha de miocarditis fulminante o de células gigantes, o sospecha de enfermedades infiltrativas como la amiloidosis, la sarcoidosis o la hemocromatosis, en las que el diagnóstico histológico puede cambiar de forma sustancial el tratamiento.
Valvulopatías: la coronariografía antes de operar
Antes de una cirugía valvular es práctica habitual descartar enfermedad coronaria asociada mediante coronariografía, sobre todo si el paciente presenta alguno de estos factores: antecedente conocido de cardiopatía isquémica, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, sospecha clínica de isquemia, varones mayores de 40 años, o mujeres posmenopáusicas o con factores de riesgo cardiovascular. También se recomienda en la insuficiencia mitral funcional moderada o grave, para descartar un origen isquémico. En pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria, o en los que la coronariografía convencional resulta técnicamente compleja, la angio-TC coronaria puede ser una alternativa razonable.
Más allá del diagnóstico, el intervencionismo percutáneo tiene cada vez mayor protagonismo en el manejo de las valvulopatías: la valvuloplastia con balón, la implantación percutánea de prótesis, el cierre de leaks paravalvulares o el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral o tricúspide son opciones en expansión que iremos desarrollando con más detalle en próximos capítulos de esta serie.
Seguimiento del paciente trasplantado
El cateterismo cardíaco acompaña al paciente trasplantado durante toda su evolución. La biopsia endomiocárdica sigue siendo la prueba de referencia para detectar el rechazo del injerto, con un calendario de biopsias periódicas especialmente intenso durante los primeros 6 a 12 meses tras el trasplante.
Por su parte, la coronariografía permite vigilar la enfermedad vascular del injerto, una forma acelerada y difusa de enfermedad coronaria que puede desarrollarse con los años; se recomienda repetirla de forma anual durante los primeros cinco años y, después, cada dos años si no se han detectado hallazgos significativos. La gravedad de esta vasculopatía se clasifica según los criterios de la International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT), en una escala que va desde la ausencia de lesiones significativas (CAV0) hasta la afectación severa con estenosis relevantes en múltiples vasos (CAV3).
Otras indicaciones específicas
Arritmias ventriculares y fibrilación auricular
Dado que la cardiopatía isquémica es una causa frecuente de arritmias ventriculares, especialmente por encima de los 40 años, la coronariografía urgente (con angioplastia si procede) está indicada en pacientes reanimados de una parada cardíaca o con taquicardia o fibrilación ventricular recurrente en los que no pueda excluirse razonablemente la isquemia como causa. También conviene valorarla en pacientes con arritmias ventriculares y una probabilidad intermedia-alta de enfermedad coronaria por edad y perfil clínico.
En el terreno de la fibrilación auricular, el cateterismo permite además el acceso para el cierre percutáneo de la orejuela izquierda, una alternativa cada vez más utilizada en pacientes con alto riesgo embólico y contraindicación para la anticoagulación.
Miocardiopatía hipertrófica
Como la miocardiopatía hipertrófica y la cardiopatía isquémica pueden compartir síntomas, con frecuencia es necesario realizar una coronariografía para descartar un componente coronario añadido, sobre todo en pacientes recuperados de una parada cardíaca, con taquicardia ventricular sostenida o con angina de esfuerzo relevante. Cuando el tratamiento médico no controla los síntomas derivados de la obstrucción del tracto de salida, la ablación septal con alcohol —realizada mediante cateterismo— se ha convertido en una alternativa a la miectomía quirúrgica en casos seleccionados.
Hipertensión pulmonar
El cateterismo derecho es la prueba de referencia para confirmar el diagnóstico de hipertensión pulmonar, cuantificar su repercusión hemodinámica y, en algunos pacientes, realizar un test de vasorreactividad que orienta el tratamiento farmacológico. Su indicación varía según el grupo clínico:
- Grupo 1: hipertensión arterial pulmonar.
- Grupo 2: hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatía izquierda.
- Grupo 3: hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar o hipoxia.
- Grupo 4: hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
- Grupo 5: de mecanismo incierto o multifactorial.
El cateterismo derecho resulta especialmente relevante para confirmar el diagnóstico y respaldar decisiones terapéuticas en los grupos 1 y 4, donde además la angioplastia de arterias pulmonares se ha consolidado como opción de tratamiento en determinados casos de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica no operable.
Preoperatorio de cirugía no cardíaca
El riesgo cardiovascular perioperatorio depende tanto del tipo de cirugía —de bajo, intermedio o alto riesgo, según la probabilidad estimada de eventos cardíacos graves en los primeros 30 días— como de la capacidad funcional del paciente, habitualmente expresada en METs (equivalentes metabólicos). En general, no se recomienda realizar una coronariografía sistemática antes de una cirugía no cardíaca; se reserva para situaciones concretas, como pacientes con un síndrome coronario agudo reciente pendientes de cirugía urgente, o pacientes con isquemia demostrada en pruebas no invasivas y angina significativa pese a tratamiento médico óptimo que van a someterse a una intervención programada.
Cardiopatías congénitas, un capítulo propio
Las cardiopatías congénitas merecen una mención aparte porque, aunque hoy se diagnostican mayoritariamente con técnicas de imagen no invasivas, el cateterismo conserva un papel relevante tanto en el estudio anatómico y hemodinámico de los casos más complejos como, sobre todo, en el tratamiento.
En la edad pediátrica, procedimientos como la septostomía auricular con balón, la valvuloplastia pulmonar o aórtica, la angioplastia y colocación de stent en la coartación de aorta, o el cierre percutáneo del ductus arterioso persistente forman parte del arsenal terapéutico habitual, con indicaciones bien definidas según la anatomía y la repercusión clínica de cada paciente.
En el adulto con cardiopatía congénita, el cateterismo diagnóstico se plantea con criterios similares a los de la edad pediátrica, mientras que el terapéutico se centra sobre todo en el cierre percutáneo de comunicaciones interauriculares o interventriculares y del ductus arterioso persistente.
Como se puede comprobar, no existe una respuesta única a la pregunta de cuándo indicar un cateterismo cardíaco: cada patología —y cada paciente dentro de ella— tiene sus propios criterios, apoyados en la mejor evidencia disponible. Estas indicaciones son la base sobre la que se sostiene el trabajo diario de cualquier laboratorio de hemodinámica, y muchas de las técnicas mencionadas aquí de forma introductoria —desde la valvuloplastia percutánea hasta el cierre de comunicaciones congénitas— irán apareciendo con más detalle en próximos capítulos de esta serie de formación.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 7, «Indicaciones del cateterismo cardíaco», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.