Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos el tratamiento antitrombótico en la sala de hemodinámica, es decir, la combinación de fármacos antiagregantes y anticoagulantes que se emplea antes, durante y después de un intervencionismo coronario percutáneo (ICP).
La ruptura o erosión de una placa arteriosclerótica activa de forma simultánea dos mecanismos: la agregación plaquetaria y la cascada de la coagulación, ambos responsables de la formación del trombo que puede ocluir una arteria coronaria y provocar un síndrome coronario agudo (SCA). Ese mismo fenómeno se reproduce de forma iatrogénica cada vez que se realiza un ICP, ya que el daño endotelial causado por guías, catéteres y stents dispara los mismos mecanismos trombóticos. Por eso el manejo antitrombótico tiene una importancia capital tanto en la fase aguda de un SCA como durante el propio procedimiento: el objetivo es prevenir los eventos isquémicos sin incurrir en un riesgo hemorrágico excesivo, dos consecuencias que, curiosamente, comparten un impacto negativo similar sobre el pronóstico del paciente.
El doble mecanismo de la trombosis
Cuando una placa arteriosclerótica se rompe o erosiona, expone al torrente sanguíneo sustancias como el colágeno y el factor tisular. El colágeno, junto con el factor de Von Willebrand, desencadena la adhesión, activación y agregación de las plaquetas; el factor tisular activa la vía extrínseca de la cascada de la coagulación. Ambas vías convergen en la formación de un trombo rico en plaquetas y fibrina, y ambas son dianas farmacológicas independientes: de ahí que el tratamiento antitrombótico en el ICP se apoye siempre en dos pilares complementarios, los fármacos antiagregantes (sobre las plaquetas) y los anticoagulantes (sobre los factores de la coagulación).
Tratamiento antiagregante
Las plaquetas son un elemento esencial en el desarrollo de la aterosclerosis y en sus complicaciones aterotrombóticas, por lo que los fármacos antiplaquetarios ocupan un papel absolutamente central en la prevención y el tratamiento de los eventos isquémicos en los pacientes que presentan un SCA o a los que se realiza un ICP.
Fármacos orales
Existen dos grupos principales de antiagregantes orales en la práctica clínica: el ácido acetilsalicílico (AAS), un inhibidor irreversible de la enzima ciclooxigenasa-1 (COX-1) que bloquea la formación de tromboxano A2, y los inhibidores del receptor plaquetario de ADP P2Y12, grupo formado por clopidogrel, prasugrel y ticagrelor. El AAS se administra con una dosis de carga de 150-300 mg seguida de una dosis de mantenimiento baja (75-100 mg al día), ya que las dosis altas no aportan más eficacia y sí incrementan el riesgo de sangrado gastrointestinal. Su efecto dura entre siete y diez días, coincidiendo con la vida de la plaqueta, aunque una recuperación funcional suficiente para la hemostasia se produce ya entre tres y cinco días tras la última dosis.
Entre los inhibidores del P2Y12, clopidogrel es una tienopiridina de segunda generación y un profármaco que requiere metabolización hepática para transformarse en su metabolito activo; su unión al receptor es irreversible y presenta un inicio de acción lento y una variabilidad interindividual de respuesta relevante, asociada a un mayor riesgo de eventos isquémicos en los pacientes con respuesta subóptima. Prasugrel, tienopiridina de tercera generación, tiene una conversión a metabolito activo más eficiente, lo que se traduce en una inhibición plaquetaria más potente, un inicio de acción más rápido y menor variabilidad de respuesta, con unión también irreversible al receptor. Ticagrelor, de un grupo químico distinto (ciclopentiltriazolopirimidina), posee acción directa sin necesidad de bioactivación, un inicio de acción todavía más rápido y una unión reversible al receptor, con una desaparición algo más rápida de su efecto.
| Característica | Clopidogrel | Prasugrel | Ticagrelor |
|---|---|---|---|
| Grupo | Tienopiridina | Tienopiridina | Ciclopentiltriazolopirimidina |
| Administración | Oral | Oral | Oral |
| Acción directa | No | No | Sí |
| Unión al receptor | Irreversible | Irreversible | Reversible |
| Inicio de efecto | 2-6 h | 30 min-4 h | 30 min-2 h |
| Cese de acción | 5-10 días | 7-10 días | 3-5 días |
Elección de fármacos según el síndrome clínico
El tratamiento antiplaquetario doble (TAPD), combinación de AAS y un inhibidor del P2Y12, sigue siendo de elección tras un ICP; la decisión de qué inhibidor del P2Y12 acompañar al AAS depende del cuadro clínico. En el síndrome coronario crónico (SCC) se prefiere de forma general el clopidogrel, mientras que en los pacientes con un SCA se prioriza el uso de fármacos más potentes, ticagrelor o prasugrel. En el síndrome coronario agudo sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST), las guías no recomiendan administrar prasugrel de forma rutinaria antes de conocer la anatomía coronaria, ni un pretratamiento sistemático con ningún inhibidor del P2Y12 salvo que no se prevea un manejo invasivo precoz. En el infarto con elevación persistente del segmento ST (IAMCEST), el pretratamiento con ticagrelor sí está permitido de forma habitual, a diferencia de prasugrel, estudiado solo administrado en el momento de conocer la anatomía coronaria.
La superioridad de ticagrelor sobre clopidogrel en pacientes con SCA quedó demostrada en el ensayo PLATO, con una reducción relevante del objetivo combinado de muerte cardiovascular, infarto e ictus, a costa de más hemorragias mayores no relacionadas con cirugía. Prasugrel, por su parte, mostró en el ensayo TRITON-TIMI 38 una reducción del objetivo isquémico combinado frente a clopidogrel en pacientes con SCA e indicación de ICP, con más hemorragias mayores, sobre todo en pacientes con antecedentes de ictus, hemorragia activa o insuficiencia hepática grave, situaciones en las que está contraindicado. A diferencia de prasugrel, con ticagrelor no se ha notificado un aumento del riesgo hemorrágico intracraneal, aunque hasta un 10-20 % de los pacientes refieren disnea, un efecto secundario que puede condicionar el cumplimiento del tratamiento.
Duración del tratamiento antiplaquetario doble
Definir la duración óptima del TAPD tras un ICP sigue siendo motivo de controversia, pues aunque es una estrategia ampliamente estudiada, persisten dudas sobre cómo individualizarla mejor. La recomendación clásica establecía un año de TAPD tras el implante de un stent liberador de fármaco, extrapolada de estudios con stents de primera generación. Ensayos que compararon duraciones cortas (tres-seis meses) con duraciones estándar o extendidas (doce meses o más) sugieren en conjunto tres conclusiones: la reducción a tres-seis meses disminuye el riesgo de hemorragias graves sin claro perjuicio isquémico; la prolongación por encima de doce meses reduce algo más los eventos isquémicos (trombosis del stent e infarto) a costa de más sangrados mayores; y el impacto de una TAPD prolongada sobre la mortalidad global es incierto, pues la reducción de eventos isquémicos parece compensarse con el exceso de hemorragias.
Las guías europeas actuales apuestan por adaptar la duración del TAPD de forma personalizada, ponderando el balance isquémico-hemorrágico de cada paciente según factores relacionados con el propio paciente (comorbilidades, antecedentes de hemorragia mayor), con la anatomía coronaria y el procedimiento (enfermedad difusa, bifurcaciones, longitud de stent implantado, oclusiones crónicas) y, en menor medida hoy, con el propio dispositivo, gracias a la seguridad de las generaciones más recientes de stents. Para sistematizar esta decisión existen escalas de riesgo como DAPT y PRECISE-DAPT, mencionadas por las guías como ayuda sin sustituir al juicio clínico. Como alternativa al TAPD clásico se han desarrollado también la desescalada de inhibidores del P2Y12 (pasar de un fármaco potente a clopidogrel tras la fase aguda) y la monoterapia con un antagonista del P2Y12, habitualmente ticagrelor, tras un periodo inicial de TAPD que cubra la fase de mayor riesgo isquémico; ambas opciones han mostrado reducir el sangrado sin penalizar aparentemente la eficacia en ensayos como TWILIGHT.
Fármacos parenterales
Los antiagregantes parenterales disponibles en la sala de hemodinámica pertenecen a dos grupos: los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (abciximab, tirofibán y eptifibatida), que bloquean el receptor final común de la agregación plaquetaria con independencia del estímulo que la haya activado, y cangrelor, un antagonista intravenoso del receptor P2Y12. Todos comparten un inicio de acción rápido, en cuestión de minutos, aunque difieren en la duración de su efecto tras parar la infusión: sesenta-noventa minutos en cangrelor frente a entre cuatro y ocho horas en los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa. El uso de estos últimos ha disminuido notablemente por el riesgo de complicaciones hemorrágicas y por la generalización de los antagonistas orales potentes del P2Y12; hoy se reservan sobre todo como rescate ante complicaciones trombóticas intraprocedimiento con carga trombótica angiográfica relevante. Cangrelor, en cambio, tiene una indicación bien establecida en pacientes a los que se realiza un ICP sin haber recibido previamente un inhibidor oral del P2Y12, o en los que dicho pretratamiento no ha sido eficaz o posible, avalada por el ensayo CHAMPION PHOENIX, que demostró una reducción del objetivo combinado de muerte, infarto, revascularización guiada por isquemia o trombosis del stent a las cuarenta y ocho horas del procedimiento.
| Característica | Cangrelor | Abciximab | Tirofibán | Eptifibatida |
|---|---|---|---|---|
| Grupo | Inhibidor P2Y12 | Inhibidor GP IIb/IIIa | Inhibidor GP IIb/IIIa | Inhibidor GP IIb/IIIa |
| Reversibilidad | Sí | Sí* | Sí | Sí |
| Vida media plasmática | 3-6 min | Bifásica: 10 min y 30 min | ~2 horas | ~2,5 horas |
| Duración del efecto tras parar infusión | 60-90 min | Vida del pool de plaquetas | 4-8 horas | 4 horas |
| Ajuste según función renal | No | No | Sí | Sí |
* Clasificado en ocasiones como irreversible debido a su gran afinidad por el receptor.
Tratamiento anticoagulante
La terapia anticoagulante constituye el otro pilar del tratamiento antitrombótico en la sala de hemodinámica, indicada en todos los pacientes que se van a someter a un procedimiento de revascularización percutánea. Su objetivo es evitar las complicaciones trombóticas asociadas a la activación de la cascada de la coagulación que se produce por la ruptura o erosión de placas arterioscleróticas y por la propia presencia endovascular del material empleado durante el ICP: catéteres, guías y dispositivos.
Fármacos parenterales
Los anticoagulantes parenterales más empleados en el contexto del intervencionismo son la heparina no fraccionada (HNF), la enoxaparina y la bivalirudina. La HNF es, con diferencia, el fármaco anticoagulante parenteral más usado en la sala de hemodinámica en nuestro medio; es un inhibidor indirecto de la trombina que se une mediante un pentasacárido a un cofactor llamado antitrombina III, formando un complejo ternario (trombina, HNF y antitrombina) que inhibe la trombina y, en menor medida, el factor Xa y otros factores de la coagulación. Tiene un inicio de acción rápido y una vida media relativamente corta (60-90 minutos), por lo que las cuatro horas tras su administración no quedan relevantes; la dosis recomendada durante el ICP es de 70-100 UI/kg (aunque con bastante variabilidad individual de respuesta), buscando un tiempo de coagulación activado (ACT) de entre 250 y 350 segundos, ajustado según se empleen o no inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa de forma concomitante.
La enoxaparina, una heparina de bajo peso molecular, se obtiene por despolimerización de la HNF y ejerce su acción también mediante la unión a la antitrombina III, aunque con predominio de la inhibición del factor Xa sobre la de la trombina, lo que le confiere un efecto más predecible y una semivida más larga, que permite su administración subcutánea cada doce o veinticuatro horas según función renal o edad. Su uso en la sala de hemodinámica en nuestro medio suele restringirse a los pacientes ya tratados con enoxaparina antes de ingresar, para evitar mezclar heparinas de distinto tipo y con ello incrementar el riesgo de sangrado. La bivalirudina, un derivado sintético de la hirudina, actúa como inhibidor directo de la trombina sin precisar ningún cofactor, con un inicio de acción rápido, un efecto predecible que no requiere monitorización y una vida media corta, de aproximadamente veinticinco minutos; su uso se ha visto reducido porque los ensayos clínicos más recientes no han reflejado la ventaja en sangrados que sí mostraron estudios previos frente a HNF combinada con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, comparación hoy poco representativa de la práctica clínica moderna.
| Característica | Heparina no fraccionada | Enoxaparina | Bivalirudina |
|---|---|---|---|
| Lugar de acción | IIa y Xa (en menor medida IXa, XIa y XIIa) | Xa (en menor medida IIa) | IIa |
| Administración | IV | IV, SC | IV |
| Acción directa | No* | No* | Sí |
| Vida media | 60-90 min | 4-5 h (SC) | 25 min |
| Ajuste de dosis en insuficiencia renal | No | Sí | Sí |
| Antídoto | Protamina | Protamina (parcial) | No |
* Ambas utilizan como cofactor la antitrombina III.
Existe además el fondaparinux, un pentasacárido que emplea la misma secuencia que unen la HNF y las heparinas de bajo peso molecular a la antitrombina III, pero que inhibe de forma selectiva el factor Xa; se utiliza fundamentalmente en pacientes ingresados por un SCASEST, con una dosis de 2,5 mg al día por vía subcutánea. No se considera un anticoagulante adecuado para emplear de forma aislada durante el propio ICP, por lo que si un paciente lo recibe como tratamiento de base al ingreso y precisa el procedimiento, durante este se recomienda administrar la dosis habitual de HNF.
Pacientes con necesidad de anticoagulación oral crónica sometidos a ICP
El manejo del tratamiento antitrombótico en los pacientes que se someten a un ICP y necesitan además anticoagulación oral (ACO) a largo plazo, en la mayoría de los casos por fibrilación auricular, constituye uno de los escenarios más complejos de esta disciplina. Se calcula que entre un 5 % y un 10 % de los pacientes a los que se realiza un ICP tienen indicación de ACO, situación que dista de ser infrecuente en la práctica clínica real. La complejidad viene dada porque combinar antiagregantes y anticoagulantes comporta un aumento claro del riesgo de sangrado, lo que ha motivado en los últimos años la búsqueda de medidas que reduzcan los eventos hemorrágicos sin perjudicar la eficacia en la prevención de eventos isquémicos y tromboembólicos.
Antes del ICP se recomienda priorizar el acceso radial (hoy la vía mayoritaria en nuestro país, por encima del 90 % de los casos) y valorar cuidadosamente la anatomía coronaria y la complejidad del procedimiento, factores que influyen en el riesgo hemorrágico global. Se prioriza el uso de anticoagulantes orales de acción directa (ACOD, como dabigatrán, apixabán, rivaroxabán o edoxabán) sobre los antagonistas de la vitamina K (AVK, warfarina o acenocumarol), salvo en pacientes con válvula protésica mecánica o estenosis mitral moderada o severa, en quienes los AVK siguen siendo de elección. Durante el procedimiento se emplea principalmente HNF, siendo recomendable ajustar la dosis (50-70 UI/kg) si el paciente está en tratamiento con ACO o si el INR previo al procedimiento es inferior a 2,5; si el INR es igual o superior a 2,5, no sería recomendable añadir HNF adicional.
Tras el ICP, la estrategia antitrombótica es especialmente relevante por el riesgo hemorrágico que comporta combinar antiagregantes y anticoagulantes. El tratamiento antitrombótico triple (TATT), combinación de dos antiagregantes y un ACO, aumenta claramente el riesgo de sangrado respecto a las combinaciones dobles, por lo que la premisa general es acortar su duración al mínimo estrictamente necesario para evitar las complicaciones más precoces del ICP, fundamentalmente el infarto periprocedimiento y la temida trombosis del stent. Las guías más recientes recomiendan mantener el TATT durante una semana tanto en SCC como en SCA, pudiendo alargarse hasta un mes en pacientes con riesgo isquémico elevado o pasar directamente a doble terapia (ACO y un antiagregante, habitualmente clopidogrel) si el riesgo hemorrágico supera al isquémico.
Tras ese periodo inicial, las guías recomiendan continuar con doble terapia hasta seis meses tras el ICP en SCC y hasta doce meses en SCA, siempre con individualización según el balance de riesgos. Puede considerarse la interrupción del antiagregante a los doce meses manteniendo solo el ACO, aunque es prudente valorar continuar con un antiagregante adicional según el riesgo isquémico. Clopidogrel es el inhibidor del P2Y12 preferido en combinación con ACO, ya que prasugrel o ticagrelor resultan poco razonables en la mayoría de los casos por el exceso de riesgo hemorrágico que comportarían, aunque en pacientes seleccionados podría justificarse su uso excepcional como parte del TATT.
El control del tratamiento anticoagulante oral merece consideraciones específicas en estos pacientes. Con AVK se recomienda un control estricto, con un objetivo de INR en la parte baja del intervalo recomendado (2,0-2,5 si la indicación es fibrilación auricular) y un tiempo en rango terapéutico superior al 70 %. Como norma general debe evitarse la reducción inapropiada de dosis de los ACOD, ya que condiciona un aumento del riesgo embólico; con dabigatrán es prudente considerar la dosis de 110 mg cada doce horas si hay alto riesgo de sangrado, y las guías mencionan que puede valorarse rivaroxabán a dosis reducida (15 mg al día) en la misma circunstancia.
Conclusiones
No cabe duda de que existe un delicado equilibrio entre la prevención de eventos isquémicos o aterotrombóticos y el riesgo hemorrágico inherente al uso de fármacos antitrombóticos, equilibrio que condiciona su elección antes, durante y después de un ICP, y también la duración de la terapia tras el procedimiento. Decidir la estrategia más adecuada para cada paciente exige un abordaje personalizado, basado en una evaluación exhaustiva y dinámica de los riesgos isquémico y hemorrágico derivados de sus características clínicas y del procedimiento realizado.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 21, «Antiagregación y anticoagulación», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.