Manejo del paciente antes de la sala de hemodinámica: estratificación del riesgo isquémico y hemorrágico

Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos un momento previo al propio procedimiento: la valoración del paciente con síndrome coronario agudo antes de entrar en la sala de hemodinámica, y en concreto las herramientas que permiten estimar de forma objetiva su riesgo isquémico y su riesgo de sangrado.

Esta estratificación no es un trámite burocrático. De ella depende, en buena medida, la estrategia de tratamiento que se ofrece a cada paciente: el momento en que conviene realizar la coronariografía, la intensidad del tratamiento antitrombótico y antiagregante, y la duración posterior de la doble antiagregación plaquetaria. Un mismo diagnóstico de síndrome coronario agudo puede esconder perfiles de riesgo muy distintos, y tratarlos a todos por igual —de forma sistemáticamente agresiva o sistemáticamente conservadora— empeora los resultados en alguno de los dos extremos.

Por qué se estratifica el riesgo antes del cateterismo

En los pacientes que van a someterse a una coronariografía y, eventualmente, a un intervencionismo percutáneo, existen una serie de consideraciones previas al procedimiento que condicionan la estrategia de tratamiento. La más estudiada es la estratificación del riesgo isquémico, es decir, la probabilidad de que el paciente sufra un evento cardiovascular grave —muerte, reinfarto, isquemia recurrente— en el corto o medio plazo. Pero junto a ella cobra cada vez más protagonismo la estratificación del riesgo de sangrado, ya que las complicaciones hemorrágicas se asocian de forma independiente con un exceso de mortalidad y eventos cardiovasculares, tanto a corto como a largo plazo.

Para cuantificar ambos riesgos de forma objetiva y reproducible se han desarrollado numerosas escalas, derivadas de grandes registros observacionales o de ensayos clínicos, que combinan variables clínicas, electrocardiográficas y analíticas fácilmente disponibles a la cabecera del paciente. Ninguna escala sustituye al juicio clínico, pero todas aportan una cuantificación objetiva que la valoración subjetiva por sí sola no puede ofrecer con la misma reproducibilidad entre observadores.

Escalas de riesgo isquémico

Las escalas de riesgo isquémico se han desarrollado y validado tanto para el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) como para el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST). Su capacidad de discriminación se mide típicamente mediante el área bajo la curva ROC, o estadístico C, que varía de 0,5 (ausencia de discriminación) a un máximo de 1; en la práctica se acepta que un valor entre 0,6 y 0,7 tiene utilidad clínica limitada, mientras que entre 0,7 y 0,8 supone un poder discriminativo modesto, y por encima de 0,8 una capacidad adecuada para el uso clínico.

GRACE y GRACE 2.0

La escala más empleada y validada es la Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), basada en una población no seleccionada de un registro observacional internacional con diferentes espectros de gravedad de enfermedad coronaria, incluido desde 1999, con más de diez años de duración y participación de 123 hospitales en 14 países. Para su cálculo se incluyen variables clínicas, electrocardiográficas y de laboratorio: edad, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, concentración de creatinina sérica, clase Killip, alteración del segmento ST y elevación de biomarcadores cardiacos, con una puntuación que oscila entre 2 y 372 puntos. Este score se validó inicialmente para el pronóstico a corto plazo —eventos intrahospitalarios— pero también se ha validado para predecir mortalidad hasta los seis meses desde el ingreso, tanto en SCASEST como en SCACEST.

En 2014 se desarrolló el GRACE 2.0, derivado de 32.037 pacientes del mismo registro, con el objetivo de mejorar la capacidad predictiva a corto y largo plazo. Añade estimaciones de mortalidad a uno y tres años, incorpora asociaciones no lineales entre las variables continuas y los eventos, y ofrece una versión simplificada que sustituye la clase Killip y la creatinina por el uso de diuréticos y los antecedentes de insuficiencia renal, facilitando su uso en la presentación clínica inicial. Para el cálculo de ambos scores existen herramientas específicas para utilizar a la cabecera del enfermo, incluidas aplicaciones móviles y un nomograma gratuito disponible en la web del proyecto GRACE.

TIMI

El score TIMI también es aplicable tanto al SCASEST como al SCACEST, aunque con formulaciones distintas para cada contexto. En el SCASEST se calcula mediante la suma de siete variables, cada una con un valor de 1 o 0 según esté presente o ausente, con un rango de 0 a 7. Frente al GRACE, tiene una precisión diagnóstica inferior —su estadístico C en las cohortes de derivación y validación rondaba 0,65— pero a cambio es más sencillo de emplear a la cabecera del paciente. En el contexto del SCACEST, el score TIMI para mortalidad intrahospitalaria se calcula mediante la suma aritmética de ocho predictores independientes de mortalidad; una puntuación de 0 a 8 se asocia a una mortalidad a 30 días de entre el 0,8 % y el 36 %.

ACTION

El ACTION Registry Score se desarrolló para predecir la mortalidad intrahospitalaria tanto en el SCACEST como en el SCASEST, con datos de más de 240.000 pacientes incluidos en el registro ACTION-GWTG entre 2012 y 2013. Incorporó nueve variables mediante un modelo de regresión logística multivariante jerárquica, con un estadístico C de 0,88 en la cohorte de derivación, uno de los valores más elevados entre las escalas descritas en este capítulo. En 2017 se desarrolló una versión actualizada con una cohorte mucho más amplia (más de 240.000 pacientes para derivación y cerca de 97.000 para validación), que incorpora ocho variables —incluyendo parada cardiorrespiratoria, shock cardiogénico, insuficiencia cardiaca, hemoglobina basal, aclaramiento de creatinina, peso, frecuencia cardiaca e infarto con elevación del ST— y mantiene una discriminación igualmente moderada, con estadístico C de 0,74.

PURSUIT

El score PURSUIT, derivado del estudio del mismo nombre, predice el riesgo combinado de muerte e infarto a 30 días, con un rango de puntuación de 0 a 25 según las variables asignadas. Refleja una cohorte más contemporánea que el GRACE o el TIMI, aunque todavía precisa validación externa adicional. Su utilidad es mayor para la toma de decisiones clínicas prospectivas, ya que clínicamente no siempre es fácil identificar a los pacientes con las características de mayor riesgo isquémico a simple vista.

¿Qué escala de riesgo isquémico se recomienda emplear?

El score GRACE está ampliamente establecido en análisis independientes como el mejor predictor de riesgo cardiovascular tras un síndrome coronario agudo, y está recomendado como la clasificación de preferencia para aplicar tanto al ingreso como al alta en la práctica clínica diaria, con un grado de recomendación I y nivel de evidencia B en las guías de práctica clínica del SCASEST. Un grupo de expertos del organismo británico NICE evaluó de forma independiente los scores GRACE, TIMI, PURSUIT, PREDICT, EMMACE, SRI, AMIS y UA Risk Score en más de 100.000 pacientes no seleccionados con síndrome coronario agudo del Reino Unido, y para cada score analizado observó que el estadístico C obtenido era similar al de la cohorte de derivación original; se concluyó que el GRACE es el que mejor se comporta, con un estadístico C de 0,82, y es el que se recomienda en las guías de práctica clínica frente a modelos más simples o de cálculo más complejo.

Más allá de cuál sea el estadístico C de cada escala, su utilidad práctica va más allá del valor puramente pronóstico. Permiten, por ejemplo, decidir el momento óptimo de la evaluación invasiva en el SCASEST: se recomienda angiografía en menos de 24 horas en pacientes con GRACE superior a 140, mientras que un riesgo intermedio (GRACE entre 109 y 140) permite una ventana de hasta 72 horas tras el diagnóstico. En los pacientes identificados como de muy alto riesgo —inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico, angina refractaria, parada cardiaca o arritmias con riesgo vital, insuficiencia cardiaca aguda, complicaciones mecánicas del infarto o cambios dinámicos recurrentes del segmento ST— existe consenso en indicar una evaluación angiográfica muy precoz, en menos de dos horas, con independencia de la puntuación calculada por cualquier escala.

Riesgo de sangrado en el síndrome coronario agudo

Las complicaciones hemorrágicas han concentrado un interés creciente en los últimos años, pues ocurren con relativa frecuencia en el síndrome coronario agudo —especialmente tras el intervencionismo percutáneo— y se asocian de forma independiente con un mayor riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares, tanto a corto como a largo plazo. Ese interés, inicialmente centrado en el sangrado a corto plazo durante la hospitalización, se ha ido dirigiendo también hacia las complicaciones hemorrágicas a medio plazo —hasta un año— en los pacientes tratados mediante intervencionismo percutáneo, con el objetivo de ajustar la duración de la doble antiagregación plaquetaria en función del riesgo isquémico y hemorrágico de cada paciente.

Sangrado intrahospitalario: definición y magnitud del problema

Las incidencias de sangrado intrahospitalario comunicadas en la literatura varían de forma marcada —entre el 1 % y el 10 %— dependiendo de la definición de sangrado empleada, así como de la presentación clínica y de la realización de procedimientos invasivos y fármacos antitrombóticos utilizados. En el síndrome coronario agudo sometido a intervencionismo percutáneo, prácticamente la mitad de estos sangrados se encuentran relacionados con el acceso vascular, desde equimosis y hematomas postpunción sin repercusión clínica hasta, en el extremo más grave, hematoma retroperitoneal con riesgo vital.

Para unificar los criterios empleados por los distintos ensayos clínicos y registros —que hasta entonces manejaban definiciones dispares, entre ellas las de los estudios TIMI y GUSTO— se adoptó la clasificación consensuada por el Bleeding Academic Research Consortium (BARC), que establece cinco tipos de sangrado con sus correspondientes subcategorías, desde el tipo 0 (ausencia de sangrado) hasta el tipo 5 (sangrado mortal). El tipo 3, por ejemplo, incluye desde caídas de hemoglobina de 3 a 5 g/dl relacionadas con el sangrado (3a) hasta el taponamiento cardiaco, la necesidad de cirugía para su control o el sangrado intracraneal (3b y 3c). Esta definición común ha permitido comparar de forma homogénea los resultados de ensayos clínicos y estudios observacionales.

Factores de riesgo y escalas de sangrado intrahospitalario

Numerosos factores clínicos se han relacionado con un incremento del riesgo de sangrado. A efectos prácticos, se clasifican en no modificables —edad, sexo femenino, bajo peso, diabetes, hipertensión, sangrado previo, ictus, cambios electrocardiográficos, insuficiencia cardiaca o shock—, potencialmente modificables —función renal, hemoglobina basal, estado inflamatorio— y modificables, entre los que destacan el tratamiento antitrombótico empleado, los procedimientos invasivos realizados y la vía de acceso vascular elegida. Precisamente sobre estos últimos factores es donde el equipo de la sala de hemodinámica puede incidir de forma más directa.

Las guías de práctica clínica de manejo del SCASEST recomiendan estratificar de forma individual el riesgo de sangrado, junto con el riesgo isquémico, con indicación de clase I y nivel de evidencia A. Con este objetivo se han desarrollado varias escalas específicas de riesgo hemorrágico intrahospitalario, entre las que destacan CRUSADE, ACUITY/HORIZONS-AMI, ACTION y, más recientemente, SWEDEHEART.

En resumen, estas escalas de riesgo tienen un valor predictivo razonable para las hemorragias mayores en pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a coronariografía e intervencionismo percutáneo, aunque no existe un consenso claro sobre cuál es el mejor método, y los distintos estudios que las han comparado no han encontrado diferencias significativas entre ellas. La limitación más importante radica en que no se ha investigado adecuadamente el impacto clínico de integrar estas escalas de riesgo en la toma de decisiones y en los resultados clínicos de los pacientes, más allá de su capacidad estadística de discriminación.

Sangrado a medio plazo y alto riesgo hemorrágico

El riesgo de complicaciones hemorrágicas continúa tras el alta hospitalaria por un síndrome coronario agudo. Hasta un 5 % de los pacientes presenta un sangrado durante el primer año de seguimiento mientras se encuentran bajo tratamiento con doble antiagregación plaquetaria. En un estudio observacional multicéntrico de más de 15.000 pacientes con síndrome coronario agudo tratados mediante intervencionismo percutáneo, la tasa de incidencia de sangrado espontáneo que precisó hospitalización o transfusión al año fue del 3,2 % por paciente-año.

Para valorar este riesgo a medio plazo se han desarrollado seis escalas específicas en pacientes sometidos a intervencionismo percutáneo que precisan antiagregación plaquetaria prolongada, de las cuales solo tres fueron concebidas en poblaciones con síndrome coronario agudo (PARIS, PRECISE-DAPT y BleeMACS), y que se ven limitadas por su modesta capacidad predictiva —con estadísticos C entre 0,64 y 0,73— y por no haber sido específicamente validadas en poblaciones de alto riesgo hemorrágico.

Un documento de consenso europeo elaborado por el Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) ha estandarizado el concepto de alto riesgo hemorrágico en el intervencionismo coronario percutáneo, definido como un riesgo estimado de sangrado BARC tipo 3 o 5 al año igual o superior al 4 %, o bien de hemorragia intracraneal igual o superior al 1 %. Para ello se clasificaron por consenso veinte factores clínicos como criterios de riesgo mayor o menor, de forma que aquellos pacientes con al menos un criterio mayor o dos criterios menores se consideran de alto riesgo hemorrágico.

Con esta definición estandarizada, respaldada por su validación reciente en dos grandes registros, se busca no solo estimar el riesgo hemorrágico con mayor precisión, sino también mejorar la capacidad de ajustar el tratamiento antiagregante a las necesidades individuales de cada paciente. En este sentido, la estratificación del riesgo hemorrágico se puede considerar de forma que se maximice la protección isquémica y se minimice el riesgo hemorrágico, tanto de forma individual como en el caso clínico global, tal y como contemplan las recomendaciones actuales de práctica clínica.

El equilibrio entre riesgo isquémico y riesgo hemorrágico

La aplicación práctica de todas estas escalas encierra una paradoja conocida: los pacientes de mayor riesgo isquémico son, con frecuencia, también los de mayor riesgo hemorrágico, ya que comparten buena parte de sus determinantes clínicos —edad avanzada, insuficiencia renal, anemia, inestabilidad hemodinámica—. Se ha señalado como paradoja, e incluso en algún análisis evidenciado, que los pacientes de menor riesgo se someten en ocasiones a tratamientos antitrombóticos más agresivos y procedimientos invasivos en mayor medida que los pacientes de mayor riesgo, cuando la lógica clínica debería ser la contraria.

La valoración preprocedimiento del riesgo hemorrágico, junto con la elección de la vía de acceso vascular y la selección del tratamiento antitrombótico y su duración, constituyen por tanto aspectos esenciales para minimizar el desarrollo de sangrado sin renunciar a la protección isquémica que necesita cada paciente. Aunque su valor para mejorar los resultados clínicos sigue sin estar claro y precisa de más investigación, la aplicación sistemática de estas escalas —conceptualmente atractiva— ya forma parte de las recomendaciones de práctica clínica actuales, y su empleo antes de que el paciente entre en la sala de hemodinámica permite anticipar decisiones que después, con el paciente ya en la mesa, resultan mucho más difíciles de improvisar.

Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 22, «Manejo del paciente antes de la sala de hemo», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.