Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos la ecografía intracardiaca (ICE, por sus siglas en inglés), una técnica de imagen que se ha convertido en un pilar del intervencionismo estructural moderno. A diferencia de la ecocardiografía transtorácica o transesofágica, el transductor no se coloca fuera del cuerpo ni en el esófago, sino en la punta de un catéter que se introduce por vía venosa y se sitúa directamente dentro de las cavidades cardiacas.
La razón por la que esta técnica ha ganado tanto terreno en la sala de hemodinámica es sencilla: permite guiar procedimientos estructurales —cierre de comunicaciones interauriculares, cierre de orejuela izquierda, valvuloplastias, implantes valvulares transcatéter— sin necesidad de anestesia general ni de la sedación profunda que exige la ecocardiografía transesofágica (ETE). El operador que maneja el catéter coronario puede, además, controlar directamente el transductor, lo que reduce la dependencia de un ecocardiografista en la sala y agiliza el flujo de trabajo en procedimientos cada vez más frecuentes.
Sistemas de ICE con transductor phased array
En el mercado existen básicamente dos sistemas con prestaciones muy similares: AcuNav (Siemens/Biosense-Webster) y ViewFlex (Abbott). Ambos precisan de tres elementos para funcionar: un catéter, un transductor de conexión y una consola ecocardiográfica compatible, que en el caso de AcuNav suele ser de Siemens o General Electric, y que requiere un software específico instalado previamente. Los dos sistemas emplean un catéter ciego —es decir, sin guía interior— de 90 cm de longitud, disponible en calibres de 8 y 10 French, con un transductor en la punta formado por 64 cristales piezoeléctricos dispuestos longitudinalmente. Ese diseño genera un haz de ultrasonidos en forma de cuña de 90° y trabaja en frecuencias de 5 a 10 MHz, lo que ofrece una penetración amplia, de hasta 16 centímetros.
Las prestaciones ecográficas son completas: modo M, eco bidimensional y modo doppler completo, con doppler pulsado, doppler continuo, doppler color y doppler pulsado tisular. La punta del catéter tiene capacidad de deflexión en los cuatro cuadrantes —anteroposterior e izquierda-derecha— en un ángulo de 120° a 160°, lo que permite adquirir múltiples planos sin necesidad de retirar el catéter. El manejo se realiza desde un mango con dos comandos independientes de deflexión, uno para el sentido anteroposterior y otro para el izquierda-derecha; el catéter AcuNav incorpora además un tercer comando de freno o tensión para mantener fijas las deflexiones aplicadas una vez alcanzado el plano deseado. Por convencionalismo, las imágenes se muestran en pantalla en forma de abanico, con la parte superior correspondiendo a las estructuras más craneales y la parte derecha de la imagen a las estructuras más caudales; el icono debe quedar orientado a la izquierda de la pantalla para mantener esta visualización estandarizada.
Manejo del catéter y acceso vascular
El catéter está concebido para su manipulación desde accesos venosos, básicamente el acceso femoral, aunque también puede utilizarse por otros accesos venosos (yugular) y está descrito su uso arterial e incluso transesofágico. Precisa de un introductor de un French mayor al calibre del propio catéter, habitualmente de 9 u 11 French. El avance desde la vena femoral no suele generar dificultades y el lado derecho es el de navegación más fácil, por tener un trayecto generalmente más recto hacia la vena cava inferior; no obstante, a menudo el catéter de ICE interfiere con otros catéteres utilizados por el mismo lado, por lo que suele ser preferible reservar el acceso venoso femoral izquierdo para este fin. En pacientes con accesos tortuosos puede ser necesario aplicar deflexiones adicionales para alcanzar la aurícula derecha, y una angiografía venosa previa puede ayudar a conocer el trayecto a seguir.
Una vez que el catéter alcanza la aurícula derecha, existe una serie de planos ecocardiográficos estandarizados que conviene conocer para la adquisición óptima de las imágenes en cada fase del procedimiento.
Planos ecocardiográficos estandarizados
El plano de partida, denominado home view, se obtiene desde una posición neutra del catéter mediante una rotación horaria de unos 90-110°, y muestra la aurícula derecha, la válvula tricúspide y el ventrículo derecho. Aplicando una ligera deflexión posterior desde ahí se obtiene el plano de la fosa oval y el septo interauricular en un eje longitudinal completo; con una deflexión más acusada y rotación izquierda o derecha se obtiene el plano modificado de fosa oval, útil para localizar los bordes posteroinferiores de los defectos septales.
Rotando el catéter en sentido horario desde el home view unos 40-110° se visualiza la entrada de las venas pulmonares izquierdas —el doppler color ayuda a identificar su número y tamaño— y continuando hasta 150-180° se accede a las venas pulmonares derechas. Con mayor giro horario, deflexión anterior completa y retirada hacia el ventrículo derecho se consigue un plano similar al eje corto del ventrículo izquierdo, útil para el aparato subvalvular mitral. Avanzando hasta la vena cava superior se obtiene ese plano, y desde la fosa oval, con flexión posterior y avance hasta la aorta, el eje corto de la válvula aórtica, especialmente útil para el implante de prótesis transcatéter y la valvuloplastia aórtica.
Indicaciones del sistema ICE phased array
Las potenciales utilidades de los sistemas de ICE phased array en intervencionismo estructural son amplísimas. Algunos procedimientos están bien estandarizados y ampliamente contrastados en la literatura, como el cierre de los defectos interauriculares y la punción transeptal; otros se hallan en fase de crecimiento, como la monitorización del cierre de la orejuela izquierda.
| Categoría | Procedimientos |
|---|---|
| Defectos del septo interauricular | Comunicación interauricular, foramen oval permeable, punción transeptal, septostomía auricular, biopsia dirigida de tumores auriculares |
| Intervencionismo valvular | Valvuloplastia aórtica/prótesis aórtica transcatéter, leaks periprotésicos aórticos, valvuloplastia mitral |
| Intervención sobre el arco aórtico y aorta descendente | Guía y monitorización de procedimientos sobre aorta torácica |
| Cierre de la orejuela izquierda | Guía del implante y detección de complicaciones |
Cierre de la comunicación interauricular (CIA)
Dado que la mayoría de pacientes con CIA dispondrán de un estudio transesofágico previo, resulta útil analizarlo con antelación para dirigir el estudio con ICE a los detalles más importantes, especialmente si existen bordes límite. El sistema permite el estudio anatómico exhaustivo de la CIA —tamaño y bordes—, dimensionar el defecto, dirigir el aterrizaje del dispositivo oclusor escogido, valorar el resultado y descartar complicaciones. La utilización de doppler color confirma la presencia de shunt bidireccional basal y ayuda a dimensionar la CIA y descartar shunts residuales.
Es necesario un acceso venoso doble —misma vena femoral o acceso contralateral— para introducir, por un lado, el catéter de ICE, y por otro, los catéteres con los que se realizará el cierre. Con el catéter en aurícula derecha se buscan los planos de fosa oval/septo interauricular y sus modificaciones, separando el catéter del septum con deflexión posterior y visualizando con maniobras de avance o retirada las estructuras superiores o inferiores respectivamente. Los bordes de mayor dificultad son el anterior bajo —cercano a las válvulas auriculoventriculares y seno coronario— y el posterior puro, que puede ser imposible de obtener si la aurícula es pequeña. Tras la liberación del dispositivo se aprecia un cambio en su conformación y en la anatomía del septum, por lo que conviene asegurarse de que los bordes quedan bien abrazados antes de retirar el sistema.
Cierre del foramen oval permeable (FOP)
El cierre del FOP es en general un procedimiento más sencillo que el de la CIA, aunque pueden existir características anatómicas que planteen dificultades técnicas, como la presencia de aneurisma del septo, hipertrofia lipomatosa del septum secundum, tunelización larga o apertura del foramen muy amplia. Por ello la monitorización con ICE puede resultar imprescindible, ya que permite dirigir el procedimiento y monitorizar el resultado, además de facilitar las maniobras de provocación del shunt con el paciente ya sedado, optimizando la ejecución de las maniobras de Valsalva.
Los dos planos de estudio generalmente suficientes son el de fosa oval y el modificado con deflexión posterior y lateralización derecha en eje corto. Antes del procedimiento conviene evaluar la excursión del septum con modo M —una excursión mayor de 10 mm indica aneurisma—, el flujo doppler izquierda-derecha y la tunelización y grosor basal del foramen, además de un test de shunt basal y tras Valsalva con suero salino agitado. Tras escoger el tamaño del dispositivo oclusor y su implantación, salvo en casos complejos no suele ofrecer dificultades monitorizar con ICE el correcto abrazo de los bordes antes de su liberación definitiva.
Valvuloplastia mitral
La valvuloplastia mitral percutánea (VMP) se realiza habitualmente bajo control de ecocardiografía transtorácica, ya que permite valorar el grado de insuficiencia mitral tras el procedimiento, el área y el gradiente resultantes, y descartar complicaciones como el derrame pericárdico. Respecto al eco transtorácico, la ICE presenta ventajas: localiza con exactitud el punto de punción transeptal, proporciona mayor resolución para guiar el cruce de la válvula y permite valorar en detalle si el balón se encuentra en el aparato subvalvular.
Durante la VMP resultan útiles tres proyecciones. La primera guía la punción transeptal: con el catéter en aurícula derecha media, una ligera rotación horaria y un giro adicional de unos 40° muestran el septo y la fosa oval, y una deflexión posterior adicional localiza el punto más favorable para la punción. La segunda, de ventrículo izquierdo desde ventrículo derecho, se obtiene avanzando el catéter al ventrículo derecho y girando en sentido horario unos 90° hasta ver el ventrículo izquierdo, el aparato subvalvular y los velos valvulares, lo que permite monitorizar el cruce de la válvula con el balón, su inflado y desinflado y el resultado final. La tercera consiste en posicionar el catéter en la fosa oval y aplicar una deflexión izquierda acentuada para entrar directamente en el ventrículo izquierdo.
Implante de prótesis aórtica y valvuloplastia aórtica
En la mayoría de centros, el TAVI rara vez requiere hoy monitorización ecocardiográfica sistemática; el uso de ICE en este contexto es marginal, aunque potencialmente útil para guiar el procedimiento y descartar complicaciones compitiendo con el eco transesofágico, con la ventaja de precisar únicamente anestesia local. Cuando se emplea, ayuda en el cruce de la guía por la válvula, en la valoración del inflado y desinflado del balón, en el posicionamiento de la prótesis y en la detección de complicaciones —oclusión coronaria, disfunción mitral o protésica, insuficiencia aórtica residual, derrame y taponamiento pericárdico—, además de en la medición del anillo y los gradientes.
Las proyecciones más útiles combinan el eje corto de la válvula aórtica —rotación horaria desde aurícula derecha hasta la fosa oval, seguida de deflexión posterior hasta la aorta— y el eje largo, obtenido desde vena cava superior con flexión anterior y giro horario, o desde aurícula derecha con rotación horaria y deflexión posterior. La visualización desde el arco aórtico exige abordaje arterial y se usa raramente, mientras que la proyección de ventrículo izquierdo desde ventrículo derecho —descrita ya para la valvuloplastia mitral— permite detectar derrame pericárdico y complicaciones sobre la válvula mitral.
Cierre percutáneo de orejuela izquierda
En general, los procedimientos de cierre de orejuela izquierda se monitorizan con ETE bajo distintas estrategias anestésicas según el centro. La tendencia actual busca la mínima sedación posible, y ahí la ICE resulta una alternativa interesante: pacientes con contraindicación para el eco transesofágico —varices esofágicas, neoplasias de esófago— o con riesgo anestésico elevado son candidatos de elección para su monitorización con ICE, siempre que se disponga de un estudio previo (ETE o TC) que facilite la interpretación, ya que la ICE, aunque de buena resolución, no alcanza la versatilidad del eco transesofágico actual.
La orejuela izquierda requiere una aproximación más compleja: primero se usa la imagen de ICE para visualizar el tabique y guiar la punción transeptal, después se avanza el catéter a la aurícula izquierda por el mismo orificio de la punción o, en ocasiones, mediante un segundo transeptal independiente. La imagen de la orejuela y de la vena pulmonar superior izquierda permiten guiar el implante, confirmar su correcta posición y descartar complicaciones como el derrame pericárdico.
Complicaciones de la ICE con catéteres phased array
Las potenciales complicaciones del uso de catéteres phased array son la perforación cardiaca, la trombosis del catéter y la inducción de arritmias. La perforación es posible, aunque su punta roma y su capacidad de deflexión la hacen muy improbable con un uso apropiado. La formación de trombos sería anecdótica con heparinización correcta, al tratarse de un catéter ciego, sin guía interior. La inducción de arritmias es frecuente durante la manipulación en aurícula o ventrículo derecho —extrasístoles supraventriculares o ventriculares—, y en ocasiones puede condicionar taquiarritmias sostenidas que suelen resolverse espontáneamente, aunque en algún caso puede ser necesaria la cardioversión eléctrica.
Ecografía intracardiaca con catéteres rotacionales
Además de los sistemas phased array, existe una segunda familia de catéteres de ICE, los rotacionales, de desarrollo tecnológico anterior. Los primeros catéteres con transductor incorporado se desarrollaron entre 1960 y 1970, con muchas limitaciones y trabajando solo en modo M. Más adelante se diseñaron catéteres con imagen bidimensional y transductores de alta frecuencia, dirigidos inicialmente a estructuras pequeñas como las arterias coronarias, pero con escasa penetración para las cavidades cardiacas. El desarrollo de transductores de menor frecuencia —por debajo de 12 MHz— a partir de 1990 permitió su aplicación a la imagen intracardiaca, con los objetivos de guiar la punción transeptal, valorar anatomías anormales o guiar la biopsia de masas intracardiacas.
El transductor rotacional es similar al empleado en la ecografía intracoronaria y proporciona una imagen radial de 360° perpendicular al plano del catéter. No dispone de capacidad de deflexión, lo que limita su utilidad en ciertas intervenciones estructurales, pero ofrece una excelente imagen del tabique interauricular y es mucho más económico que los catéteres electrónicos. Suele requerir una vaina preformada —de 8 a 10 French— con angulación distal para llegar a las cavidades cardiacas desde la vena femoral. El sistema actualmente disponible es el Ultra ICE 9F (Boston Scientific), de preparación rápida: solo precisa rellenar con líquido —agua destilada o suero salino— la cápsula donde está alojado el transductor.
Los planos más frecuentes se obtienen desembocando desde la cava inferior en la aurícula derecha, lo que permite valorar con precisión el tabique interauricular y sus estructuras adyacentes: seno coronario, válvula tricúspide, válvula de Eustaquio y el propio tabique en sentido longitudinal. Dirigiendo la vaina hacia el tabique y avanzando o retirando el catéter se recorre la zona superior o inferior, y rotando la vaina al menos 90° se cambia de plano para localizar estructuras en el eje anterior y posterior. Con esta técnica es posible valorar la existencia de aneurisma del septo, la longitud del túnel y el grosor del septum primum y secundum en el FOP, así como confirmar la posición del dispositivo a ambos lados del septo tras el implante en las CIA, cuya morfología y posición variable requiere un rastreo cuidadoso previo.
Futuro de la ecografía intracardiaca
El avance del intervencionismo percutáneo y transcatéter de las cardiopatías valvulares y congénitas del adulto en los últimos años, junto con la tendencia a realizar procedimientos con sedación mínima o sin necesidad de anestesia general, hacen prever que el uso de la ICE se generalizará en los próximos años. Entre las novedades tecnológicas destaca el desarrollo de sondas 3D, que permitirán expandir esta técnica de imagen a más procedimientos de cardiopatía estructural, ampliando aún más el papel del propio operador intervencionista como responsable directo de la imagen que guía su procedimiento.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 35, «Ecografía intracardiaca», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.