Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos una parte del proceso que rara vez se ve pero que resulta decisiva para el éxito y la seguridad de un cateterismo cardíaco: los cuidados de enfermería previos al procedimiento.
Antes de que el paciente entre en la sala, un equipo de enfermería especializado ha revisado su historia clínica, ha comprobado su estado y ha preparado tanto el cuerpo como la documentación que acompañará todo el proceso. Repasamos también en qué consiste la especialización de enfermería en cardiología intervencionista, una figura profesional cada vez más determinante en este entorno.
Un proceso que empieza antes de entrar en la sala
Antes de someterse a un cateterismo diagnóstico o a un procedimiento terapéutico en hemodinámica, todo paciente pasa por una serie de comprobaciones y cuidados que recaen fundamentalmente en el personal de enfermería. El plan de cuidados varía según el paciente llegue desde su domicilio —de forma ambulatoria— o desde una planta de hospitalización —ya ingresado—, pero en ambos casos el objetivo es el mismo: llegar a la sala con la información completa, el acceso vascular preparado y los riesgos individuales identificados de antemano.
El paciente ambulatorio: preparación desde casa
Cuando el paciente acude desde su domicilio, la preparación comienza con una llamada telefónica en la que se le informa del día, el lugar y la hora del procedimiento, y se le entregan una serie de instrucciones prácticas.
Ayuno, higiene y acompañamiento
Se solicita un ayuno previo de un mínimo de ocho horas para alimentos sólidos y de dos horas para líquidos claros. En pacientes diabéticos, la indicación se matiza: si no son insulinodependientes, pueden tomar un desayuno ligero y su medicación habitual antes de salir de casa; si lo son, además del desayuno ligero deberán administrarse la insulina correspondiente.
También se pide al paciente que acuda acompañado, tanto para garantizar un regreso seguro a casa como porque el propio procedimiento y los cuidados posteriores pueden prolongar la estancia hospitalaria buena parte de la mañana y de la tarde.
El paciente debe presentarse aseado, con ropa y calzado cómodos, y aportando sus informes médicos previos, una hoja actualizada de su tratamiento habitual y el registro reciente de su peso y talla.
Qué hacer con la medicación antitrombótica
Uno de los puntos más delicados de la preparación es el manejo de los fármacos que afectan a la coagulación, ya que suspenderlos de forma incorrecta puede derivar en sangrado excesivo durante la punción o, en el extremo contrario, en un riesgo trombótico innecesario. Las indicaciones dependen del tipo de fármaco y del procedimiento previsto:
- Pacientes anticoagulados con acenocumarol: si la cita es para un cateterismo diagnóstico por vía arterial de miembros superiores, no es necesario suspender el tratamiento. Si es por vía de miembros inferiores, o se trata de un procedimiento terapéutico o de intervencionismo estructural, debe suspenderse unos días antes, y el médico de atención primaria valorará si es preciso pautar una «terapia puente» con heparina.
- Pacientes con anticoagulantes de acción directa (los llamados nuevos anticoagulantes orales): para un cateterismo diagnóstico no se suspenden; para un procedimiento terapéutico o estructural, se suspenden aproximadamente un día antes.
El objetivo de estas pautas es minimizar el riesgo de complicaciones vasculares en el punto de punción, como sangrados o hematomas, sin exponer al paciente a un riesgo trombótico evitable.
El paciente ingresado: la preparación en planta
Cuando el paciente ya se encuentra hospitalizado, es el personal de la planta quien recibe las indicaciones para prepararlo antes de bajarlo a la sala. También aquí se mantiene el ayuno previo de al menos ocho horas para sólidos y dos para líquidos claros, y se añaden una serie de tareas específicas.
Aseo y rasurado del acceso vascular
El paciente debe ducharse la misma mañana del procedimiento y se realiza un rasurado amplio de la zona por donde previsiblemente se accederá al sistema vascular: ambas muñecas si se prevé un abordaje radial, y ambas ingles, ampliando la zona a modo de «pantalón corto», si el pulso radial está ausente o el procedimiento se plantea por vía femoral. Retirar el vello facilita la punción, la sutura y la colocación de apósitos, aunque la evidencia disponible no es concluyente sobre si esta práctica reduce por sí misma el riesgo de infección.
Vía venosa, historia clínica y consentimiento
El paciente debe llegar con una vía venosa periférica de calibre mínimo 20G, preferiblemente canalizada en el miembro superior izquierdo, salvo que tenga baipases coronarios que aconsejen evitar la zona próxima a la muñeca radial.
Antes de bajar a la sala, en su historia clínica debe constar un electrocardiograma reciente, el registro de tensión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura, talla y peso, el tratamiento farmacológico hospitalario, las alergias conocidas, una analítica reciente con parámetros como creatinina, INR, troponinas, iones, hemoglobina y plaquetas, y el consentimiento informado firmado tanto por el médico que solicita la prueba como por el propio paciente.
Justo antes del procedimiento se retiran las prótesis dentales, joyas y objetos personales, así como el esmalte de uñas y el maquillaje, ya que pueden interferir con la monitorización; en cambio, se recomienda mantener puestos los audífonos y las gafas hasta el último momento, para reducir la desorientación del paciente.
El parche de nitratos transdérmicos, si lo lleva, no es necesario retirarlo para el cateterismo, aunque conviene recolocarlo fuera del tórax por si fuese necesario desfibrilar, ya que el contacto de las palas con el parche podría causar quemaduras.
La llegada a la sala: última comprobación antes de empezar
Ya en el área preintervencionista, el equipo de hemodinámica recibe al paciente y realiza una última batería de comprobaciones: verifica su identidad, le asigna una cama, realiza una breve anamnesis con registro de alergias, antecedentes familiares y factores de riesgo, toma las constantes vitales y la glucemia capilar, practica un electrocardiograma de doce derivaciones, registra los pulsos radiales y femorales junto con el resultado del test de Allen, comprueba la vía venosa y revisa el tratamiento actual.
Toda esta información queda recogida en un registro de enfermería específico que acompaña al paciente durante todo el proceso, junto con la comprobación de que el consentimiento informado está firmado.
El test de Allen: comprobar la circulación de la mano
Cuando se plantea un abordaje por la arteria radial, es imprescindible descartar antes que la mano dispone de una circulación colateral suficiente a través de la arteria cubital, por si llegara a producirse una oclusión de la radial tras la punción.
Para ello se realiza el conocido como test de Allen: se comprimen simultáneamente las arterias radial y cubital en la muñeca mientras se pide al paciente que abra y cierre la mano varias veces, hasta que esta palidece por la falta de riego. Llegado ese punto, se libera la compresión sobre la arteria cubital mientras se mantiene comprimida la radial, y se observa el tiempo que tarda la mano en recuperar su color. Si el relleno capilar se completa en un plazo de hasta diez segundos, se considera que la circulación colateral es adecuada para poder utilizar la vía radial con seguridad.
Protocolos específicos: contraste, diabetes y función renal
Además de la preparación general, existen protocolos dirigidos a situaciones clínicas concretas que requieren una atención especial por parte de enfermería.
Alergia al contraste yodado
La mejor forma de evitar una reacción adversa al contraste yodado es la profilaxis preventiva: si el paciente tiene constancia de alergia o existe sospecha fundada, se administran corticoides, antihistamínicos y ranitidina aproximadamente una hora antes, siguiendo la pauta médica y el protocolo del centro.
Haya o no antecedente conocido, el equipo debe permanecer atento a signos de alerta que van desde manifestaciones cutáneas leves —enrojecimiento, picor, urticaria o angioedema— hasta reacciones graves como broncoespasmo, hipotensión, edema pulmonar o edema de glotis, pasando por síntomas inespecíficos como náuseas, tos o sabor metálico en la boca. Ante cualquiera de estos signos, se debe avisar de inmediato al personal médico responsable.
El paciente diabético
Para evitar un ayuno prolongado y un desequilibrio en los niveles de glucosa, es recomendable citar en primer lugar del día a los pacientes diabéticos. Se controla la glucemia capilar antes y después del cateterismo y, en el caso de pacientes insulinodependientes, puede pautarse un suero glucosado junto con insulina rápida por vía subcutánea, siempre según prescripción médica.
Prevención de la nefropatía por contraste
La nefropatía inducida por contraste es una de las complicaciones más frecuentes del cateterismo cardíaco, y el principal factor de riesgo es el grado de insuficiencia renal que el paciente presente antes de la prueba.
Las medidas preventivas habituales incluyen una hidratación adecuada tanto antes como después del procedimiento según pauta médica, la reducción del volumen total de contraste utilizado, la retirada, siempre que sea posible, de fármacos nefrotóxicos en los días previos, y protocolos específicos de protección renal cuando se prevé un procedimiento especialmente largo o un uso elevado de contraste.
Anticoagulantes y antiagregantes: qué maneja enfermería
Parte del trabajo de valoración previa consiste en identificar con precisión qué fármacos relacionados con la coagulación toma el paciente, ya que de ello depende buena parte del riesgo hemorrágico del procedimiento. A grandes rasgos, se pueden agrupar en varias familias:
| Grupo | Ejemplos habituales |
|---|---|
| Antiagregantes plaquetarios | Ácido acetilsalicílico, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, cangrelor |
| Inhibidores de los receptores IIb/IIIa | Abciximab, tirofibán, eptifibatida |
| Anticoagulantes orales clásicos | Acenocumarol, warfarina |
| Nuevos anticoagulantes orales (ACOD) | Dabigatrán, apixabán, edoxabán, rivaroxabán |
| Anticoagulantes parenterales | Heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, bivalirudina |
Dentro de los nuevos anticoagulantes orales, cada molécula actúa sobre una diana distinta de la cascada de coagulación: el dabigatrán inhibe directamente la trombina, mientras que apixabán, edoxabán y rivaroxabán actúan sobre el factor Xa activado.
Cuántos días antes del procedimiento hay que suspender cada uno no depende solo del principio activo, sino también de la función renal del paciente y del riesgo hemorrágico estimado de la técnica; por eso los servicios de hemodinámica trabajan con protocolos escalonados de suspensión, más o menos estrictos según el fármaco y la situación clínica de cada paciente.
Preparación específica para el intervencionismo estructural
Los procedimientos de intervencionismo estructural —como los dirigidos a válvulas cardíacas o al cierre de comunicaciones— comparten buena parte de la preparación de una angioplastia convencional, pero añaden algunas particularidades: se canalizan dos vías venosas periféricas, una en cada miembro superior, para garantizar tanto la sueroterapia como una vía adicional disponible para tratamiento intravenoso si fuera necesario; se administra profilaxis antibiótica antes del procedimiento según el protocolo del centro; y se amplía el rasurado a ambas ingles, también en forma de «pantalón corto», previendo distintas vías de acceso.
El derecho del paciente a la información
Toda esta preparación se enmarca en un derecho reconocido legalmente: la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente, establece que toda persona tiene derecho a recibir información comprensible sobre los procedimientos que se le van a realizar y a prestar su consentimiento informado, revocable libremente y por escrito en cualquier momento. Como norma general el consentimiento puede ser verbal, pero la ley exige que se recoja por escrito en procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos con riesgos de notoria repercusión para la salud, como el cateterismo cardíaco. Por eso, comprobar que ese documento está correctamente firmado forma parte, de manera sistemática, de la valoración de enfermería previa.
Más allá de la preparación: la enfermería especializada en hemodinámica
La complejidad creciente de las técnicas que se realizan en un laboratorio de hemodinámica exige contar con equipos multidisciplinares en los que la enfermería especializada tiene un papel tan relevante como el de los propios cardiólogos intervencionistas. A diferencia de otras áreas, el aprendizaje de esta especialización suele ser largo y se apoya sobre todo en la experiencia junto a compañeros de mayor recorrido, más que en un itinerario formativo reglado, lo que ha llevado a los servicios a desarrollar sus propios programas internos de formación continuada.
Tres perfiles dentro de la sala
Dentro de una sala de hemodinámica se distinguen habitualmente tres puestos de enfermería, cada uno con una función bien definida:
- Enfermero o enfermera instrumentista: tras el lavado quirúrgico de manos, se ocupa de preparar y mantener el campo estéril, y asiste directamente al hemodinamista durante el procedimiento.
- Enfermero o enfermera circulante: da cobertura tanto al instrumentista como al hemodinamista, atiende al paciente en todo momento y mantiene las medidas de asepsia sin necesidad de lavado quirúrgico.
- Enfermero o enfermera de polígrafo: se encarga del registro de los parámetros hemodinámicos, de la documentación en la historia clínica, de la gestión de las imágenes y del correcto funcionamiento del equipamiento durante el procedimiento.
Competencias comunes a todo el equipo
Más allá de las tareas específicas de cada puesto, se espera de todo el equipo de enfermería de hemodinámica un conjunto de conocimientos y habilidades transversales, entre otros:
- Manejo completo de la historia clínica y de la documentación asociada (electrocardiogramas, consentimientos informados, analíticas, tratamiento).
- Capacidad para interpretar la monitorización del paciente y las distintas curvas de presión invasiva.
- Conocimientos básicos de electrocardiografía para reconocer patrones anormales y cambios significativos.
- Familiaridad con el manejo de equipos de apoyo al intervencionismo, como el ecógrafo intracoronario, la tomografía de coherencia óptica o los sistemas de contrapulsación.
- Formación en soporte vital avanzado y capacidad de reacción rápida ante una emergencia.
- Conocimiento de la medicación de urgencia y del contenido del carro de parada.
Los cuidados antes y después del cateterismo
Existe además un perfil de enfermería centrado en el cuidado del paciente antes y después del procedimiento: anamnesis a la llegada, comprobación de pulsos y del test de Allen, registro de constantes y electrocardiograma, canalización o comprobación de vías venosas, vigilancia en hospitalización de día, realización de la hemostasia tras retirar el catéter y vigilancia de posibles complicaciones vasculares.
Este personal debe estar preparado para detectar precozmente signos de alarma como un shock cardiogénico, un taponamiento cardíaco o una parada cardiorrespiratoria, e iniciar maniobras de reanimación si fuera necesario, además de informar y acompañar al paciente y a sus familiares antes y después del alta.
En conjunto, todos estos protocolos —desde la llamada telefónica al paciente ambulatorio hasta la vigilancia de una posible complicación tras la retirada del catéter— muestran hasta qué punto la seguridad de un cateterismo cardíaco depende de un trabajo de enfermería meticuloso y en buena medida invisible para el paciente. Seguiremos repasando, en próximas entregas de esta serie, otros aspectos clave de la actividad diaria en el laboratorio de hemodinámica.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 4, «Cuidados de enfermería previos en hemodinámica. Especialización de enfermería en cardiología intervencionista», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.