Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos las técnicas percútaneas disponibles para el tratamiento de la insuficiencia mitral (IM), un campo que en la última década ha pasado de ser un terreno casi exclusivamente quirúrgico a disponer de un abanico creciente de dispositivos transcatéter con marcado CE.
La prevalencia de la IM aumenta con la edad, hasta el punto de que se estima que en torno al 10 % de las personas mayores de 75 años presentan insuficiencia mitral moderada o severa. Su historia natural con tratamiento médico exclusivo es desfavorable, con progresión hacia disfunción ventricular, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, ictus y muerte. Sin embargo, datos del EuroHeart Survey muestran que hasta la mitad de los pacientes sintomáticos hospitalizados con IM severa no se intervienen quirúrgicamente, principalmente por edad avanzada, comorbilidad y disfunción ventricular, lo que ha impulsado el desarrollo de alternativas percutáneas menos invasivas para este grupo de pacientes.
Anatomía y tipos de insuficiencia mitral
La válvula mitral es un aparato complejo formado por el anillo, los velos anterior y posterior, las cuerdas tendinosas, los músculos papilares (anterolateral y posteromedial) y la pared del ventrículo izquierdo. A diferencia de otras válvulas cardíacas, no es una estructura aislada: la afectación de cualquiera de estos componentes puede alterar la geometría valvular y producir regurgitación. Por eso, la reparación percutánea de la mitral es, en general, más compleja que la del resto de válvulas.
Tradicionalmente se distinguen tres tipos de disfunción según la movilidad de los velos: en el tipo I la movilidad es normal (perforación de velo, dilatación anular); en el tipo II existe un exceso de movilidad por elongación o rotura de cuerdas, con prolapso; y en el tipo III hay restricción del movimiento de los velos por debajo del plano anular. Una clasificación más práctica desde el punto de vista terapéutico distingue entre insuficiencia mitral degenerativa, causada por anomalías intrínsecas del aparato valvular (prolapso, cleft mitral, enfermedad reumática), e insuficiencia mitral funcional, secundaria a dilatación del anillo o del ventrículo izquierdo por cardiomiopatía o cardiopatía isquémica. Esta distinción es clave porque condiciona tanto la anatomía apta para cada dispositivo como los resultados esperables del tratamiento.
Papel de la imagen cardiaca en el procedimiento
La ecocardiografía transesofágica (ETE) es la técnica de imagen de elección para el intervencionismo mitral transcatéter, y resulta obligatoria tanto para evaluar el grado de IM cuando es difícil de determinar por vía transtorácica como para cribar a los candidatos y guiar el procedimiento. Durante la intervención, la ETE permite visualizar la punción transeptal, el avance del catéter guía a través del septo y la correcta captura de los velos, además de detectar precozmente complicaciones como derrame pericárdico, trombos o atrapamiento del dispositivo en el aparato subvalvular. En la mayoría de los dispositivos analizados en este capítulo, la evaluación previa y la guía intraprocedimiento con ETE tridimensional son requisito indispensable, lo que obliga a realizar estos procedimientos bajo anestesia general o sedación profunda.
El TAC cardiaco complementa la ETE en la planificación previa al procedimiento, sobre todo en los dispositivos de anuloplastia y en la sustitución valvular transcatéter. Aporta información sobre el tamaño del anillo mitral, la relación de este con estructuras vecinas como la arteria circunfleja y el seno coronario, la posición del septo respecto al plano valvular y el riesgo de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo tras el implante. Sistemas de navegación como el EchoNavigator, que fusionan la imagen de ecocardiografía sobre la fluoroscopia, permiten integrar ambas modalidades en tiempo real y simplifican tanto la punción transeptal como el seguimiento del dispositivo durante su liberación.
Reparación borde a borde: MitraClip y Pascal
Los dispositivos de reparación velo-velo transcatéter reproducen, por vía percutánea, la técnica quirúrgica de Alfieri, aproximando los festones medios de los velos mitrales para crear una válvula de doble orificio. El sistema MitraClip (Abbott Vascular) es el dispositivo más ampliamente utilizado para el tratamiento percutáneo de la IM en la actualidad. Consta de un catéter guía direccionable de 24 Fr que alcanza la aurícula izquierda por vía transeptal desde la vena femoral, y de un sistema de implantación formado por el catéter de implantación, el manguito direccionable y el propio clip, fabricado en una aleación de cromo-cobalto recubierta de poliéster. El dispositivo ha evolucionado hasta disponer actualmente de cuatro tamaños (NT, NTW, XT y XTW), que amplian el abanico de anatomías tratables, y se ha demostrado que además de aproximar los velos reduce el diámetro anteroposterior del anillo, aportando un cierto efecto de anuloplastia.
El procedimiento se realiza mediante acceso venoso femoral y punción transeptal alta y posterior, con una distancia recomendada entre el sitio de punción del septo y el anillo mitral de entre 4 y 4,5 cm. Una vez el catéter guía alcanza la alineación con la válvula (straddling), el clip se avanza hasta el ventrículo izquierdo, se orienta perpendicular al eje comisural y se retira lentamente capturando ambos velos entre sus brazos y grippers. La idoneidad del resultado se confirma con ecocardiografía 3D, valorando la reducción del grado de IM, la cantidad de tejido capturado y la ausencia de un gradiente transmitral significativo tras la liberación; el dispositivo no es completamente recapturable una vez liberado, por lo que este análisis debe ser exhaustivo antes de soltarlo definitivamente.
El sistema Pascal (Edwards Lifesciences) es el otro dispositivo de reparación borde a borde con marcado CE. Se diferencia del MitraClip en varios aspectos: permite una captura independiente de cada velo, incorpora un espaciador central que reduce el gradiente transvalvular residual, y su recaptura resulta más segura gracias a que puede alargarse por completo antes de reposicionarse, lo que minimiza la interferencia con estructuras vecinas. Recientemente se ha incorporado un segundo tamaño, Pascal-Ace, más estrecho que el estándar pero con mayor recorrido de los velos, pensado para abordar anatomías más complejas, incluidos los prolapsos amplios.
Dispositivos de anuloplastia directa e indirecta
La anuloplastia percutánea persigue reducir la circunferencia del anillo mitral y traccionar el velo posterior para mejorar la coaptación, reproduciendo el efecto de la anuloplastia quirúrgica. Puede ser directa, implantando el dispositivo sobre el propio anillo, o indirecta, aprovechando la relación anatómica del seno coronario con el anillo mitral, que discurre de forma paralela y aproximadamente 1 cm por encima de su plano. La vía indirecta es técnicamente menos invasiva, aunque no está exenta de riesgo, principalmente por la posible compresión de la arteria circunfleja al comprimir el seno coronario.
El Cardioband (Valtech Cardio/Edwards Lifesciences) es un dispositivo de anuloplastia directa transcatéter que emula la técnica quirúrgica. Se accede a la aurícula izquierda por vía femoral y transeptal, guiado por ETE y, en ocasiones, TAC, y se implanta una banda de dacrón sobre la comisura del anillo mediante entre 9 y 17 fijadores de acero inoxidable totalmente recapturables y reposicionables, colocados cada 8 mm aproximadamente. Se ha utilizado tanto en insuficiencia mitral funcional como, en combinación con dispositivos borde a borde, en insuficiencia mitral degenerativa, con el objetivo de incrementar la durabilidad de la reparación.
El Mitralign (Mitralign Inc.) es un dispositivo de anuloplastia directa que imita la plicatura quirúrgica del anillo posterior en pacientes con insuficiencia mitral funcional. Se implanta guiado por ETE y TAC mediante acceso retrógrado transfemoral, posicionando un catéter Bident con dos guías de radiofrecuencia que atraviesan el anillo entre los segmentos P1 y P3 para anclar sendos pledgets; posteriormente se realiza la plicatura acercando ambos pledgets y se libera el sistema una vez comprobada la correcta reducción del anillo. El Carillon (Cardiac Dimensions Inc.), por su parte, es un dispositivo de anuloplastia indirecta que se implanta por vía yugular en el seno coronario mediante dos fijadores autoexpandibles de nitinol: tras liberar el fijador distal en la porción distal de la gran vena cardíaca y el proximal en la vena interventricular anterior, se aplica tensión entre ambos para reducir la circunferencia anular por tracción, y a diferencia de los demás dispositivos de este grupo, el implante es completamente recapturable hasta el final del procedimiento.
Sustitución valvular mitral transcatéter
Cuando la reparación no resulta factible o suficiente, existe la opción de sustitución valvular. Una primera alternativa es el implante percutáneo de prótesis diseñadas para el TAVI sobre estructuras mitrales previas: válvula sobre válvula (valve-in-valve), válvula sobre anillo protésico quirúrgico (valve-in-ring) o válvula sobre calcificación severa del anillo nativo (valve-in-MAC), habitualmente con la prótesis SAPIEN 3. El acceso puede ser transeptal, con guía pulmonar previamente avanzada como soporte, o transfemoral con punción transeptal alta y predilatación del septo; en ambos casos hay que evitar el desplazamiento del montaje protésico en sentido contrario al del TAVI transfemoral habitual. El implante sobre válvulas nativas no calcificadas resulta considerablemente más complejo por la falta de anclaje y la variabilidad anatómica, lo que ha impulsado el desarrollo de prótesis dedicadas.
El Tendyne (Abbott) es una válvula trivalva de pericardio porcino, autoexpandible y de doble marco, con un sistema de fijación ajustable al ápex, que se implanta mediante acceso transapical con un sistema de liberación de 30 Fr. El stent externo tiene forma de «D» para ajustarse al anillo mitral y se libera hacia el ventrículo, mientras que el stent interno adopta forma circular con la válvula trivalva de 27 mm; un manguito auricular ayuda a evitar fugas paravalvulares y a favorecer el anclaje. El Intrepid (Medtronic) es una válvula autoexpandible de nitinol con un anillo de fijación externo, disponible en tres tamaños (43, 46 y 50 mm), y un stent circular interno con una válvula trivalva de pericardio bovino de 27 mm; al no requerir orientación específica durante el implante y disponer de un borde auricular flexible que mejora la visualización por ETE, resulta técnicamente más sencillo de posicionar que otras alternativas. Ambos dispositivos han mostrado tasas de éxito técnico elevadas en estudios de viabilidad, aunque con una mortalidad no despreciable en el seguimiento a medio plazo, y su principal limitación actual sigue siendo la elevada tasa de pacientes rechazados por no cumplir los criterios anatómicos de cribado.
Selección de pacientes y evidencia clínica
Las guías clínicas de patología valvular de 2020 de la AHA/ACC restringen el uso de la reparación borde a borde a pacientes con insuficiencia mitral degenerativa sintomática de alto riesgo quirúrgico, anatomía valvular adecuada y expectativa de vida superior a doce meses. En insuficiencia mitral funcional, la recomendación se centra en pacientes sintomáticos a pesar de tratamiento médico óptimo, con disfunción sistólica moderada, diámetros ventriculares dentro de rango y anatomía adecuada para la reparación transcatéter. Dos ensayos aleatorizados, publicados en 2018, marcaron esta indicación: el MITRA-FR y el COAPT, ambos con MitraClip frente a tratamiento médico óptimo en insuficiencia mitral funcional. Mientras que el COAPT mostró una reducción significativa de los ingresos por insuficiencia cardiaca y de la mortalidad con el dispositivo, el MITRA-FR no encontró diferencias significativas en ninguno de los dos objetivos; el análisis posterior sugiere que estas discrepancias se explican por diferencias en la población incluida, con criterios de selección mucho más estrictos en el COAPT.
En cuanto a la comparación frente a cirugía, el estudio EVEREST II, referencia en insuficiencia mitral degenerativa, mostró una menor necesidad de reintervención con MitraClip frente al tratamiento quirúrgico, aunque con una tasa de éxito inicial inferior; a los cinco años de seguimiento se observó un beneficio sostenido del dispositivo en cuanto a mejoría funcional, reducción de la IM y de los diámetros ventriculares. Se han identificado también factores predictores de mal pronóstico tras la reparación borde a borde, tanto clínicos (clase funcional NYHA IV, fibrilación auricular, insuficiencia renal, alto riesgo quirúrgico) como ecocardiográficos (disfunción ventricular izquierda severa, dilatación ventricular importante, hipertensión pulmonar severa e insuficiencia tricuspídea severa), todos ellos asociados a mayor mortalidad en el seguimiento.
En conjunto, disponemos actualmente de cinco dispositivos con marcado CE para el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral, de los que el MitraClip es el más utilizado: los dispositivos de reparación borde a borde permiten tratar tanto la IM orgánica como la funcional, mientras que Cardioband, Carillon y Mitralign se han evaluado únicamente en IM funcional. Es posible que la combinación de dispositivos —por ejemplo, reparación borde a borde junto con anuloplastia— permita en el futuro tratar a un mayor número de pacientes con mejores resultados a largo plazo, y que el desarrollo de las válvulas transcatéter amplíe la ventana terapéutica a pacientes sin opción de reparación. No obstante, los criterios de selección actuales siguen siendo estrictos y suponen una tasa elevada de exclusión de pacientes, lo que dificulta todavía la expansión de estas técnicas; el desarrollo de la imagen cardiaca, en especial la fusión de ecocardiografía y fluoroscopia, será clave para abordar procedimientos cada vez más complejos en un mayor número de pacientes.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 39, «Técnicas percutáneas para el tratamiento de la insuficiencia mitral», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.