Valvuloplastia mitral percutánea

Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos la valvuloplastia mitral percutánea (VMP), también conocida como comisurotomía mitral percutánea, la técnica de elección para el tratamiento de la estenosis mitral moderada-grave (área valvular inferior a 1,5 cm²) en pacientes seleccionados.

La estenosis mitral de origen reumático continúa siendo una causa relevante de enfermedad valvular en muchas regiones del mundo, y la VMP ha desplazado en gran medida a la cirugía como primera opción terapéutica en los casos con anatomía favorable. Se trata de un procedimiento percutáneo, realizado habitualmente bajo anestesia local, que evita la esternotomía y la circulación extracorpórea, con una recuperación notablemente más rápida que la cirugía y resultados que, en pacientes bien seleccionados, son comparables a los de la comisurotomía quirúrgica a corto y largo plazo.

Indicaciones

Las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología para la realización de una VMP en pacientes con área mitral igual o inferior a 1,5 cm² quedan resumidas en la siguiente tabla. Como puede observarse, la selección de los pacientes es un aspecto fundamental y clave en el éxito de la técnica, y abarca tanto características clínicas como anatómicas y ecocardiográficas.

* Sintomáticos: pacientes en grado funcional ≥ II de la NYHA.

Existen características clínicas que se consideran desfavorables para la realización de una VMP: la edad avanzada, una comisurotomía previa, la clase funcional IV, la fibrilación auricular y la hipertensión pulmonar grave. En cuanto a las características anatómicas y ecocardiográficas de mal pronóstico, se incluyen un eco-score de Wilkins superior a 8, un Cormier score superior a 3, un área mitral muy pequeña y la presencia de insuficiencia tricuspídea grave.

El eco-score de Wilkins es el sistema de puntuación más utilizado para la valoración anatómica de la estenosis mitral mediante ecocardiografía. Evalúa cuatro aspectos de la válvula: la calcificación, la movilidad de los velos, y el engrosamiento valvular y subvalvular. Cada variable se puntúa de 1 a 4, y la suma de las cuatro da la puntuación total. En general, un eco-score superior a 8 se asocia a peores resultados, pero no constituye una contraindicación absoluta para realizar una VMP, y cada paciente debe valorarse de forma individual. En los últimos años se han propuesto modificaciones a este score que incorporan la morfología de las comisuras o la morfología de la válvula obtenida por ecocardiografía tridimensional, con el objetivo de mejorar la capacidad predictiva del sistema clásico.

Por tanto, a la hora de decidir la realización de una VMP se hará una evaluación global del paciente, que no solo atienda a las características anatómicas de la válvula mitral, sino también a determinados aspectos clínicos que resultan claves para el éxito del procedimiento.

Contraindicaciones

Se consideran contraindicaciones para la realización de una VMP la necesidad de cirugía cardiaca por otra causa (cirugía valvular o de revascularización), la presencia de insuficiencia tricuspídea grave, la presencia de trombo, una insuficiencia mitral igual o superior a grado 2, la calcificación grave en ambas comisuras y la ausencia de fusión comisural.

Ante la presencia de un trombo en la aurícula izquierda se recomienda anticoagulación durante un periodo de tres a seis meses y una nueva evaluación para comprobar su desaparición antes de plantear el procedimiento. Algunos autores asumen que, en caso de trombos organizados, densos y adheridos a la orejuela por ecocardiografía, el procedimiento puede realizarse con especial cuidado de no entrar en la orejuela, aceptando no obstante un incremento del riesgo de embolismo.

Técnica

Antes de practicar una VMP es indispensable la realización de un ecocardiograma transesofágico (ETE) que aporte datos sobre las características anatómicas de la válvula y descarte contraindicaciones, como la presencia de trombo o de insuficiencia mitral importante. En general, se recomienda realizar el ETE en las 24 horas previas al procedimiento.

Abordaje retrógrado frente a abordaje anterógrado

Se han descrito diversas técnicas para la realización de la VMP. El abordaje retrógrado, desde acceso arterial, tiene la ventaja de eliminar la necesidad de punción transeptal, pero aumenta el riesgo de complicaciones vasculares; la complejidad de esta técnica ha hecho que prácticamente se haya abandonado, aunque sus resultados fueran buenos y con una baja tasa de complicaciones.

El abordaje anterógrado, desde acceso venoso, es la vía más extendida en la práctica actual. Precisa de la realización de una punción transeptal, y a través de este acceso se suelen utilizar la técnica del doble balón o la técnica del balón de Inoue.

Técnica del doble balón

Tras el acceso transeptal se avanza un catéter con balón distal hasta el ventrículo izquierdo, y mediante este catéter se posicionan dos guías en la aorta o en el ventrículo izquierdo (por ejemplo, en pacientes con prótesis aórtica). Se realiza una dilatación del septo interauricular y se avanzan dos balones, de 15 a 20 mm de diámetro y 40 mm de longitud, hasta la válvula mitral, donde se lleva a cabo el inflado simultáneo. Se ha descrito también la posibilidad de utilizar un sistema monorraíl que solo precisa una guía.

Técnica del balón de Inoue

El balón de Inoue es la técnica más utilizada en la actualidad, ya que sus resultados son similares a los del doble balón y su realización resulta más sencilla. El procedimiento requiere un acceso venoso, habitualmente la vena femoral derecha, por el que se realizará la punción transeptal y posteriormente se avanzará el balón. Además, se requiere un acceso arterial, habitualmente en el lado contralateral (femoral izquierdo), a través del cual se introduce un catéter tipo pigtail hasta la válvula aórtica que servirá como referencia para la punción transeptal; si además se introduce el pigtail en el ventrículo izquierdo, puede valorarse el gradiente transmitral (diferencia de presión entre el ventrículo izquierdo y la presión enclavada, o tras la punción transeptal la diferencia entre el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda), lo que permite el cálculo del área mitral.

Se recomienda realizar un cateterismo derecho completo para disponer de presiones basales y gasto cardiaco, lo que permitirá el cálculo del área mitral según la fórmula de Gorlin. A continuación se realiza la punción transeptal; para la técnica de Inoue se recomienda puncionar el tercio medio-alto del tabique, ya que esto facilita el avance del balón hacia el ventrículo izquierdo, mientras que en las técnicas alternativas, como el doble balón, se recomiendan punciones más bajas.

Tras la punción transeptal y el emplazamiento de una vaina de Mullins en la aurícula izquierda, se inicia la anticoagulación con heparina, habitualmente a dosis de 100 UI/kg; este es también un buen momento para la medición del gradiente transmitral y el cálculo del área estenótica, avanzando simplemente el catéter pigtail al ventrículo izquierdo para obtener presiones simultáneas. Seguidamente se introduce la guía espiroidea o pigtail de Inoue de 0,025 pulgadas, se retira el sistema de Mullins y se avanza un dilatador de 14 Fr a través del septo interauricular; retirado el dilatador, queda todo dispuesto para el avance del balón de Inoue.

El balón de Inoue está disponible en cuatro tamaños distintos (24, 26, 28 y 30 mm), siendo los más utilizados los de 26 y 28 mm. Para seleccionar el tamaño máximo del balón se emplean las dimensiones del anillo mitral por ecografía, la experiencia del cardiólogo intervencionista y, fundamentalmente, la altura del paciente mediante la fórmula (altura en cm / 10) + 10.

En ocasiones, especialmente en válvulas rígidas, se selecciona un balón de un tamaño mayor al tamaño máximo calculado; por ejemplo, si el tamaño calculado es de 26 mm, se escoge un balón de 28 mm, que se inflará como máximo hasta 26 mm, con lo que se reduce el riesgo de insuficiencia mitral. También se recomienda, para reducir complicaciones, comenzar el inflado 2 mm por debajo del tamaño máximo calculado y, según la respuesta obtenida, seguir inflando en incrementos de 1 cc en la jeringa hasta alcanzar, si es preciso, el tamaño ideal calculado; es lo que se conoce como técnica escalonada o de inflados progresivos.

El balón está diseñado para avanzar de forma percutánea a través del septo interauricular sobre la guía espiroidea. El cruce del septo se consigue con la ayuda de un enderezador o estirador metálico que se conecta primero a otra conexión metálica del balón (el tubo interno) y, una vez estirado el conjunto, se avanza hasta el tubo de plástico y se ajusta un sistema de ranura tipo Luer Lock que permite atravesar el septo. Es importante respetar el orden de montaje —primero metal con metal, y después metal con plástico—, ya que si no se realiza así el enderezador puede llegar a perforar el balón. Si existe dificultad para cruzar el septo, puede avanzarse previamente un balón de angioplastia de 5-6 mm y realizar una dilatación del mismo.

Cuando la mayor parte del balón ha sobrepasado el tabique interauricular y su punta está cerca de la pared superior de la aurícula izquierda, es recomendable retirar 2-3 cm el tubo estirador del balón, de forma que la punta quede más flexible y se disminuya el riesgo de dañar la pared auricular o de producir un taponamiento cardiaco. Una vez que todo el balón se encuentra dentro de la aurícula, se desmonta el tubo interno dorado y seguidamente se retiran la guía y el tubo estirador del balón, desconectando primero el metal del plástico y después el metal del metal, en el orden inverso al del montaje.

Para atravesar la válvula mitral con el balón es recomendable cambiar la proyección radiográfica a oblicua anterior derecha. Se introduce el estilete a través del tubo interno para dirigir la punta del balón, y para facilitar el paso a través de la válvula suele ser necesario ir retirando y girando en sentido antihorario. Puede ser de utilidad inflar ligeramente la porción distal del balón para favorecer el flujo y facilitar el paso a través de la válvula; en pacientes con una aurícula muy dilatada, o si la punción se ha realizado alta, puede ser necesario realizar una curva apoyando el balón contra la pared auricular, lo que se consigue mejor con un giro horario del estilete.

Una vez atravesada la válvula, el balón se infla en tres tiempos: primero la porción distal, debiendo comprobarse que el balón queda libre y no atrapado en las cuerdas tendinosas; después la porción proximal, que debe engancharse en la válvula mitral; y por último el inflado de la cintura propiamente dicha, que produce la dilatación de la estenosis. El inflado se mantiene unos segundos, tras lo cual se deshincha el balón y se retira hacia la aurícula izquierda. En este momento se evalúa el cambio en el gradiente transmitral y la posible aparición de insuficiencia mitral antes de decidir repetir un nuevo inflado, para lo que se añadiría 1 cc más de suero a la jeringa y se repetiría el proceso.

La valoración de la insuficiencia mitral puede realizarse mediante ventriculografía, aunque en general se recurre a la ecocardiografía, que además permite analizar el resultado de la VMP mediante la medición de gradientes y la realización de una planimetría del área valvular, en general más fiable que el cálculo por el tiempo de hemipresión. Si la insuficiencia mitral aumenta más de un grado, debe darse por finalizado el procedimiento. En ocasiones, la apertura de las comisuras se produce a expensas de la rotura aislada de una de ellas, lo que dificulta mucho conseguir un aumento de área efectiva en sucesivas dilataciones y hace que el balón tienda a desplazarse de forma asimétrica en los inflados posteriores; en estos casos es preferible considerar el resultado como aceptable y finalizar la intervención.

Si el resultado es satisfactorio, se procede a retirar el balón. Para ello se retira el estilete, se introduce el tubo estirador hasta conectarlo, aproximadamente por su mitad, al tubo interno, y a través de él se introduce de nuevo la guía espiroidea. Una vez que la guía sobrepasa el balón en la aurícula izquierda, se deshincha el balón y se reconecta de nuevo el metal con el metal y posteriormente el metal con el plástico, de forma que el balón queda estirado y facilita su retirada a través del septo interauricular y de la vena cava. Tras la retirada, la guía puede colocarse sobre un introductor de 10 Fr, retirándose finalmente la guía y dando por concluido el procedimiento.

Resultados

El resultado de la VMP se considera, al menos, comparable al de la comisurotomía quirúrgica —abierta o cerrada— tanto a corto como a largo plazo.

De forma inmediata, se considera un buen resultado si no se producen complicaciones y el área resultante es igual o superior a 1,5 cm², con un incremento igual o superior al 25 % respecto al área inicial y con una insuficiencia mitral residual inferior a grado 2/4. Con esta definición, el éxito de la VMP se obtiene en el 80-95 % de los casos. Es recomendable disponer de ecocardiografía en la sala para confirmar los buenos resultados del procedimiento y descartar complicaciones, aunque en cualquier caso los resultados definitivos se evalúan de forma más fiable pasadas 24 horas de la intervención.

A largo plazo, los estudios clásicos muestran una supervivencia libre de eventos (muerte, cirugía o nueva valvuloplastia) del 80 %, 71 %, 66 % y 62 % al uno, dos, tres y cuatro años, respectivamente. Estudios más recientes muestran una supervivencia libre de eventos del 52 % a los diez años. Diversos estudios han mostrado cómo la tasa de reestenosis tras la VMP es baja; a largo plazo (siete años) la tasa de reestenosis es del 39 %. Se ha demostrado además cómo la realización de una segunda valvuloplastia es segura y eficaz en pacientes seleccionados.

En cuanto a las complicaciones, la tasa de fracaso del procedimiento es menor del 5 %, debida en la mayoría de las ocasiones a la imposibilidad de realizar la punción transeptal o de cruzar la válvula. La mortalidad se encuentra entre el 0 y el 3 %, y la insuficiencia mitral severa está entre el 1 y el 9 % según las series. De forma menos frecuente pueden producirse taponamiento cardiaco por perforación, arritmias graves o eventos embólicos.

Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 38, «Valvuloplastia mitral percutánea», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.