Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega nos apartamos por primera vez de un dispositivo o una técnica concreta para detenernos en quién sostiene, en la práctica, cada uno de los procedimientos de intervencionismo estructural que hemos ido repasando en capítulos anteriores: el equipo de enfermería.
El cierre de una comunicación interauricular, la implantación de un MitraClip o el montaje de una prótesis TAVI no son tareas que dependa un único profesional. Requieren una coordinación fina entre cardiólogo intervencionista, anestesia y un equipo de enfermería con un nivel de capacitación técnica y de razonamiento clínico muy alto, capaz de anticipar complicaciones antes de que ocurran y no solo de reaccionar a ellas. Ese trabajo, en gran medida invisible para quien no está en la sala, es el que hace posible que procedimientos cada vez más complejos se realicen con seguridad.
Un equipo, varios roles dentro de la misma sala
La dotación mínima recomendada para este tipo de procedimientos es de tres enfermeros y un técnico en cuidados auxiliares de enfermería (TCAE), frente al personal más reducido que suele bastar para un cateterismo diagnóstico o una angioplastia coronaria simple. La razón es la propia laboriosidad de la preparación: material complejo, de alto coste, y una fase previa de montaje que en algunos dispositivos puede llevar más tiempo que el propio implante.
Dentro de ese equipo se distinguen varios roles. La enfermera instrumentista se encarga de la preparación del campo estéril y de la instrumentación del procedimiento durante todo su desarrollo, trabajando codo con codo con el operador. Una enfermera circulante se ocupa de la acogida y monitorización del paciente, del apoyo a anestesia y, en muchos procedimientos, del manejo de la ecografía transesofágica que guía cada paso. Otra enfermera circulante asume los controles de anticoagulación, la medición de presiones, el registro de constantes y la elaboración del informe de continuidad de cuidados que acompañará al paciente tras el procedimiento. El TCAE, por su parte, prepara la mesa estéril y organiza la disposición del material necesario, un papel que en salas con decenas de referencias de catéteres, guías y dispositivos de distintos tamaños resulta decisivo para no perder tiempo en mitad del procedimiento.
Antes de empezar: revisar la sala y preparar al paciente
Antes de cualquier procedimiento de intervencionismo estructural percutáneo debe hacerse una revisión minuciosa del aparataje y el material necesarios. El lugar idóneo para este tipo de intervenciones es un quirófano híbrido, donde resulta más sencillo controlar y comprobar las condiciones de temperatura, humedad y circulación de aire a presión positiva; todo el personal que circule por la sala debe ir correctamente vestido con mascarilla, gorro y calzas.
Según el protocolo de cada unidad y las características del paciente, el procedimiento puede llevarse a cabo bajo anestesia general, sedación profunda o sedación ligera, y será necesaria la administración de profilaxis antibiótica indicada en las guías de cada dispositivo, siendo las cefalosporinas el antibiótico de elección habitual. También conviene recoger una breve evaluación neurológica basal antes de empezar, que servirá de referencia para valorar durante el procedimiento si se produce alguna alteración a ese nivel ocasionada por calcio o trombos embolizados, un riesgo inherente a la manipulación de estructuras cardiacas izquierdas.
El acceso vascular de elección suele ser el femoral, siempre que la enfermedad ateromatosa iliofemoral no lo desaconseje y el calibre de las arterias sea el adecuado. Para lograr que la punción sea lo más precisa posible existen varias técnicas de imagen que pueden ayudar a guiarla, entre ellas la angiografía mediante la inserción de un catéter a través de la arteria contralateral y la punción guiada por eco-Doppler, quizá las más utilizadas en la práctica habitual.
Anticoagulación y control del tiempo de coagulación activado
Salvo en los procedimientos que no requieren atravesar el septo interauricular, la administración de heparina es responsabilidad directa de enfermería y se realiza de forma inmediata tras la punción transeptal o, si no fuera necesaria esta, tras la punción vascular. Las dosis habituales rondan las 100 UI/kg de peso, con un objetivo de tiempo de coagulación activado (ACT) en torno a los 250-300 segundos según el procedimiento, y las mediciones se repiten cada 30 minutos durante toda la intervención. Mantener ese control estricto no es un trámite: un ACT insuficiente durante la manipulación de catéteres y vainas en cavidades izquierdas incrementa de forma directa el riesgo de fenómenos tromboembólicos.
La punción transeptal, un denominador común a muchos procedimientos
Buena parte de las técnicas que trata este capítulo, desde el cierre de orejuela izquierda hasta la valvuloplastia o el cierre de un leak mitral, comparten un mismo paso crítico: la punción transeptal, que permite acceder a la aurícula izquierda o a la válvula mitral a través de la aurícula derecha con un catéter y una aguja específicos. Es una de las maniobras donde la coordinación entre operador y enfermería se hace más evidente, porque cada intercambio de guía, dilatador o vaina debe ir acompañado de un lavado continuo con suero fisiológico para evitar la entrada de aire en el sistema, un descuido que puede traducirse en un embolismo aéreo con consecuencias graves para el paciente.
Esa misma lógica de anticipación se repite en cada uno de los procedimientos estructurales: preparar el siguiente catéter, la siguiente guía o el siguiente dispositivo antes de que el operador lo solicite, teniendo montado y purgado el material con antelación, es una de las aportaciones de enfermería que más influye en la duración y la seguridad del procedimiento.
El cierre del acceso vascular al finalizar
Al terminar el procedimiento, la retirada del introductor se realiza según el protocolo de cada unidad en función del tiempo de coagulación. El cierre del acceso venoso, salvo en el cierre de foramen oval o comunicación interauricular donde el defecto residual permite prescindir de él, suele hacerse con dispositivos de cierre vascular con una sutura en «ocho», relegando la compresión manual a los casos estrictamente necesarios. Esta técnica de sutura, descrita hace más de una década y ampliamente utilizada en procedimientos electrofisiológicos, elimina el riesgo de rotura del hilo y permite ajustar la tensión sobre el tejido subcutáneo: si aparece sangrado, se puede apretar la seda para mejorar la hemostasia, y en sentido contrario, aflojarla para comprobar que la hemostasia ya es efectiva antes de retirar el punto definitivamente.
La vigilancia de las complicaciones vasculares
La vigilancia de los accesos vasculares, tanto durante como después del procedimiento, es una de las funciones de enfermería con mayor peso en la seguridad del paciente. Hay que estar atento a los signos de isquemia -color, temperatura, sensibilidad y pulsos distales- y a los signos de sangrado, siendo la hemorragia y el hematoma las complicaciones más frecuentes. Para su manejo es fundamental la revisión periódica de la zona de punción, la comprobación de los pulsos distales y la valoración del color y la temperatura de los miembros inferiores tras cada procedimiento.
Ante un hematoma en formación, el protocolo habitual pasa por retirar el vendaje, comprimir hasta reducirlo en la medida de lo posible, aplicar un vendaje algo más firme sobre la zona y delimitar sus bordes para poder controlar fácilmente si sigue creciendo. Si lo que aparece es una hemorragia franca, se reinicia la compresión -manual o con dispositivo mecánico- el tiempo que sea necesario, se asegura la hemostasia con un vendaje compresivo y se mantiene un control estricto, reponiendo la volemia si hiciera falta. El escenario más grave es el hematoma o la hemorragia retroperitoneal, que puede pasar inadvertido en su fase inicial y debe sospecharse ante dolor o distensión abdominal, dolor lumbar o dolor en miembros inferiores sin causa local evidente; su manejo exige reposo, reposición de la volemia y transfusión si es necesario, reservando el abordaje quirúrgico para los casos que no responden a estas medidas.
Enfermería ante la diversidad de procedimientos estructurales
El intervencionismo estructural agrupa un catálogo muy amplio de técnicas, y cada una exige a enfermería conocer su material específico, sus accesos habituales y sus indicaciones: el cierre de comunicación interauricular y foramen oval permeable con dispositivos de doble disco autoexpandible, el cierre de orejuela izquierda en pacientes con fibrilación auricular y contraindicación para la anticoagulación oral, el cierre de ductus arterioso persistente mediante coils o dispositivos oclusores, el cierre de comunicación interventricular congénita o postinfarto, y el cierre de dehiscencias o leaks paravalvulares tras una cirugía de sustitución valvular o un TAVI previo, que pueden abordarse por vía anterógrada o retrógrada según el caso.
A esa lista se suman los procedimientos sobre la válvula mitral -el implante percutáneo de un dispositivo tipo MitraClip para reducir la insuficiencia mitral emulando la sutura de Alfieri, y la valvuloplastia mitral percutánea con balón de Inoue en pacientes con estenosis- y la valvuloplastia aórtica con balón, que en muchos casos se realiza como paso previo al implante de una prótesis transcatéter. En todos ellos el hilo conductor para enfermería es el mismo: conocer de antemano el set de material específico de cada dispositivo, tener preparadas las tablas de tamaños y las indicaciones de cada técnica, y anticipar el siguiente paso del procedimiento para que el operador no tenga que esperar.
El implante valvular aórtico transcatéter: el montaje de la prótesis
Si hay un procedimiento donde el papel de enfermería se ha vuelto claramente diferencial en los últimos años es el implante valvular aórtico transcatéter (TAVI). Más allá de los accesos vasculares y los cuidados ya descritos, comunes a la valvuloplastia aórtica previa, el TAVI añade una tarea que en muchos centros recae directamente sobre personal de enfermería formado específicamente para ello: la preparación y el montaje de la prótesis en su sistema de implantación.
Cada casa comercial tiene su propio sistema, con protocolos de montaje distintos entre sí -Evolut Pro de Medtronic con su sistema EnVeo, ACURATE neo2 de Boston Scientific, SAPIEN de Edwards, Allegra de Biosensors o Portico de Abbott Vascular con su sistema de carga FlexNav-, y todos comparten una misma exigencia: precisión y minuciosidad extremas. El proceso implica lavados sucesivos con suero fisiológico frío, templado y a temperatura ambiente para preparar el tejido de la válvula, una carga progresiva de la prótesis sobre el catéter evitando cualquier torsión o pliegue, y un purgado exhaustivo para eliminar cualquier burbuja de aire del sistema antes de que llegue al paciente.
El resultado de ese montaje se comprueba bajo escopia antes de dar la válvula por lista para implantar, revisando que las pestañas de la endoprótesis queden a la misma altura y equidistantes dentro de los surcos del sistema, que las coronas estén alineadas y paralelas, y que la cápsula quede recta y sin pliegues; cualquier desviación de estos criterios obliga a rehacer el montaje, porque una prótesis mal cargada puede comprometer el resultado del implante. Dado que cada sistema exige un entrenamiento específico y cada fabricante certifica a su manera al personal que puede montarlo, muchos centros designan enfermeras de referencia para cada modelo de válvula, de forma que la experiencia se concentra en quienes más procedimientos de ese tipo realizan.
Estimulación con marcapasos y coordinación durante el implante
Tanto en la valvuloplastia aórtica como en el implante del TAVI, el inflado del balón sobre la válvula nativa se realiza bajo estimulación con marcapasos a alta frecuencia, una maniobra que reduce transitoriamente el gasto cardiaco para evitar que el balón se desplace por el propio impulso de la sangre durante la sístole. Enfermería se encarga de canalizar el acceso venoso o yugular para el electrodo de marcapasos transitorio, de conectarlo al generador y de coordinar con el operador el momento exacto en que debe iniciarse y detenerse la estimulación, sincronizando esa maniobra con el inflado del balón que en ese instante se está viendo por fluoroscopia. Además, el implante de TAVI no siempre requiere estimulación bajo marcapasos por seguridad, dado que hasta en un 20% de los casos se produce alteración de la conducción auriculoventricular o ventricular tras el implante, lo que hace que el seguimiento electrocardiográfico posterior sea otra tarea de vigilancia que recae en gran medida sobre enfermería.
Un trabajo de equipo que sostiene la seguridad del paciente
Ninguno de los pasos descritos en este capítulo tiene sentido de forma aislada. La seguridad del paciente sometido a un procedimiento de intervencionismo estructural depende de que cada rol del equipo -instrumentista, circulante, TCAE y operador- conozca con precisión su función y la de sus compañeros, y de que los protocolos de cada unidad, que varían de un centro a otro en aspectos como los tiempos de ACT objetivo o la elección entre compresión manual y dispositivo de cierre, estén bien definidos y se sigan de forma sistemática. La comprobación final mediante ecografía transesofágica y angiografía antes de liberar cualquier dispositivo, y la revisión del acceso vascular antes de dar por terminado el procedimiento, cierran un circuito de seguridad en el que enfermería tiene un peso mucho mayor del que suele percibirse desde fuera de la sala.
La rápida evolución de los dispositivos de intervencionismo estructural, con nuevos modelos y nuevos sistemas de liberación apareciendo cada pocos años, obliga además a una formación continua que no siempre resulta sencilla de sostener en la práctica diaria, pero de la que depende en buena medida que la sala de hemodinámica pueda seguir ofreciendo estos procedimientos con la misma seguridad con la que se ofrecen hoy.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 53, «El papel de enfermería en intervencionismo estructural», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.