Tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica: valvuloplastia y el camino hacia el TAVI

Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos el tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica, la valvulopatía que con más frecuencia obliga a intervenir en la práctica cardiológica actual y uno de los capítulos donde la hemodinámica intervencionista ha cambiado de forma más radical el pronóstico de los pacientes en las últimas dos décadas.

La estenosis aórtica grave tiene un curso natural bien conocido: mientras el paciente permanece asintomático el pronóstico es relativamente benigno, pero en cuanto aparecen síntomas —disnea, angina o síncope— la supervivencia se deteriora de forma abrupta si no se corrige la obstrucción. Durante décadas la única respuesta posible fue la cirugía de recambio valvular. El desarrollo posterior de dos técnicas percutáneas, la valvuloplastia aórtica con balón y, sobre todo, el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI), ha ampliado enormemente el abanico de pacientes tratables, incluyendo a aquellos que por edad, fragilidad o comorbilidad quedaban antes excluidos de cualquier tratamiento definitivo.

Estenosis aórtica grave: contexto clínico

La estenosis aórtica es la valvulopatía diagnosticada con más frecuencia en el mundo y continúa siendo la principal causa de indicación de recambio valvular. En los países occidentales la etiología predominante es la degenerativa (en torno al 82 % de los casos), seguida a distancia por la reumática (11 %) y la de origen congénito (5 %), fundamentalmente sobre válvulas bicúspides. En la forma degenerativa se produce una calcificación valvular progresiva que acaba desestructurando las valvas y limitando su apertura; su prevalencia aumenta con la edad y con los factores de riesgo cardiovascular clásicos, por lo que se espera que su frecuencia siga creciendo en las próximas décadas conforme aumenten la esperanza de vida y el envejecimiento poblacional.

Se considera que la estenosis aórtica es grave cuando el área valvular efectiva es inferior a 1 cm². El pronóstico empeora de forma marcada en cuanto el paciente desarrolla síntomas, y esa aparición de síntomas constituye la principal indicación para el recambio valvular. Durante muchos años el reemplazo valvular quirúrgico fue la única opción de tratamiento definitivo de esta enfermedad; el desarrollo de las técnicas intervencionistas percutáneas ha supuesto un cambio de paradigma en su manejo, con la valvuloplastia percutánea como primer paso histórico y el implante de TAVI como el que más ha transformado el pronóstico de los pacientes.

Del recambio quirúrgico al tratamiento percutáneo

La mejora progresiva en la técnica y en los materiales, junto con la experiencia acumulada en los laboratorios de hemodinámica, ha hecho que la evolución de los pacientes seleccionados para TAVI sea comparable a la obtenida tras el recambio quirúrgico. Como consecuencia, las indicaciones de reemplazo valvular percutáneo se han ido ampliando progresivamente más allá de su indicación inicial en pacientes inoperables. Las guías europeas y americanas de práctica clínica recogen de forma explícita cuándo recurrir a cada técnica, distinguiendo la valvuloplastia percutánea con balón (VAB) del implante de TAVI propiamente dicho.

Respecto a la VAB, las guías ESC/EACTS la contemplan como puente a cirugía o a TAVI en pacientes inestables o que precisen cirugía mayor urgente no cardiaca, y también con finalidad diagnóstica en casos de estenosis grave asociada a otras patologías que puedan justificar los síntomas, en centros con capacidad de escalar a TAVI. Las guías AHA/ACC recogen una indicación similar como puente a tratamiento quirúrgico o a TAVI en pacientes con sintomatología grave. En cuanto al TAVI, ambas sociedades lo recomiendan de forma preferente en pacientes no candidatos a cirugía según la valoración del equipo cardiológico (heart team); en pacientes con riesgo quirúrgico aumentado la decisión debe individualizarse, favoreciendo las guías europeas el TAVI en ancianos con acceso femoral posible, y las americanas en alto riesgo quirúrgico con expectativa de vida superior a doce meses, considerándolo alternativa razonable en riesgo intermedio.

Valvuloplastia aórtica percutánea (VAB)

Qué es y evolución histórica

La valvuloplastia aórtica percutánea con balón es una técnica intervencionista que utiliza el inflado de un balón sobre la válvula aórtica para aumentar su área efectiva. Se empezó a realizar en Francia en los años ochenta como alternativa para pacientes con estenosis aórtica grave que, por edad, gravedad o contexto clínico, se juzgaban inoperables. En la primera serie publicada, sobre 92 pacientes con estenosis aórtica grave no subsidiarios de tratamiento quirúrgico, se describió una mejoría hemodinámica y sintomática llamativa e inmediata tras el procedimiento.

Sin embargo, esos beneficios resultaron transitorios: más del 80 % de los pacientes sometidos a VAB aislada presentan reestenosis valvular a los nueve meses, y la mejoría sintomática que mantienen tras la valvuloplastia es excepcional pasados los doce meses del procedimiento. Durante varias décadas la VAB fue la única opción disponible para pacientes con estenosis aórtica grave inoperable; con la aparición del TAVI, su importancia como técnica aislada ha disminuido de forma notable. En este sentido, el estudio PARTNER 1 supuso un cambio de perspectiva: al aleatorizar a pacientes con estenosis aórtica grave a tratamiento estándar, que incluía en más del 80 % de los casos la VAB, frente al implante de una prótesis percutánea, se objetivó un descenso significativo de la mortalidad con el implante de TAVI, aunque esas diferencias entre ambas estrategias desaparecían a los seis meses, confirmando el beneficio pasajero de la valvuloplastia aislada.

Indicaciones actuales

Las indicaciones de la VAB reconocidas en las guías se restringen fundamentalmente a su uso como puente a cirugía de reemplazo valvular o a implante de TAVI en pacientes inestables o con comorbilidades que puedan justificar los síntomas y en los que la VAB aportaría una herramienta diagnóstica adicional. Entre los escenarios propuestos para la VAB como puente a reemplazo valvular se encuentra el shock cardiogénico, la función ventricular izquierda gravemente reducida y los pacientes a los que se va a realizar una intervención coronaria concomitante.

A pesar de que la VAB como terapia de destino no está explícitamente reconocida en las guías, su uso sigue estando vigente en algunos centros. Los registros recientes continúan mostrando una tasa relevante de utilización de la VAB aislada como tratamiento de destino, con finalidad exclusivamente paliativa. De hecho, el uso de la VAB aumentó en los primeros años desde la aparición del TAVI y solo en Estados Unidos se multiplicó por cinco respecto a la era pre-TAVI. Algunos autores atribuyen este ascenso a un aumento en la derivación y tratamiento de pacientes más frágiles y complejos, en los que la VAB podría haberse utilizado inicialmente como terapia puente. Sin embargo, con el desarrollo de nuevas prótesis percutáneas, el perfeccionamiento de la técnica y la reducción del riesgo y del coste del procedimiento de implante de TAVI, es previsible que el uso de la VAB aislada disminuya progresivamente, en línea con la experiencia particular de algunos centros y con lo observado ya en varias series.

La VAB en el contexto del TAVI

La VAB previa a un implante de TAVI puede plantearse como paso intermedio de cara a una estabilización en pacientes graves o dentro del propio procedimiento electivo de TAVI. Como opción en pacientes inestables en los que existan dudas sobre la indicación inmediata de TAVI, la utilidad de la VAB en pacientes claramente candidatos a TAVI directo podría ser cuestionable, ya que el implante directo parece ser una técnica segura y eficaz que evitaría la realización de dos procedimientos secuenciales.

Durante el inicio de la «era TAVI» la VAB se recomendaba de forma rutinaria antes del implante en todos los pacientes, ya que facilita el avance a través de la válvula aórtica estenótica del material que presenta un perfil subóptimo de cruce y ayuda a estimar el tamaño del balón y a optimizar la posición y expansión de la prótesis. Con el tiempo, la predilatación sistemática ha ido disminuyendo progresivamente de forma paralela a la mejora de la técnica y a la aparición de válvulas de nueva generación, ya que los estudios de cohortes no han mostrado diferencias relevantes frente al implante directo en cuanto a eficacia, seguridad e insuficiencia aórtica residual, con la ventaja añadida de reducir el tiempo de procedimiento.

Ensayos aleatorizados como el DIRECT, que comparó el implante directo de válvulas autoexpandibles (CoreValve/Evolut R o Evolut PRO) frente al implante previa VAB, y el DIRECTAVI, que hizo lo propio con una prótesis balón-expandible de nueva generación (Edwards SAPIEN3), no encontraron diferencias relevantes en éxito del implante, complicaciones o duración del procedimiento, aunque en algún caso se observó mayor necesidad de postdilatación en el grupo de implante directo. Con todo, determinados pacientes se siguen beneficiando de la VAB previa para facilitar el cruce de la válvula a implantar; entre los criterios que apoyan realizar valvuloplastia se encuentran la estenosis crítica, la calcificación severa valvular o del tracto de salida del ventrículo izquierdo y la disposición horizontal de la aorta, mientras que un gradiente medio inferior a 50 mmHg, un área valvular superior a 0,5 cm² o una insuficiencia aórtica concomitante orientan más bien hacia el implante directo.

Procedimiento de valvuloplastia aórtica percutánea

La VAB se realiza en la mayoría de los pacientes por vía retrógrada, cruzando la válvula aórtica desde la aorta hasta el ventrículo izquierdo. En un pequeño porcentaje de pacientes, en especial en aquellos con enfermedad arterial periférica significativa, puede ser necesario recurrir a la vía anterógrada, que accede a cavidades izquierdas por vía transeptal. La planificación previa mediante ecocardiografía y, de forma complementaria, tomografía computarizada, resulta de gran utilidad para conocer los accesos vasculares disponibles, los diámetros y características del anillo aórtico, la cantidad y distribución del calcio valvular y la altura de las arterias coronarias, información que ayuda a predecir posibles complicaciones.

Vía retrógrada: acceso y material

Tras un acceso venoso y uno arterial, habitualmente femoral, se administra anestesia local y anticoagulación completa con heparina sódica, ajustando la dosis según el tiempo de coagulación activado. El acceso femoral es el de elección en ambos casos porque permite el uso de introductores de mayor calibre; como alternativa, en caso de enfermedad arterial periférica limitante, se ha descrito el acceso arterial braquial o radial, aunque con introductores y balones de menor calibre. Para reducir las complicaciones vasculares, la punción debe guiarse idealmente con ecografía y fluoroscopia, y suele emplearse un dispositivo de cierre vascular percutáneo al finalizar el procedimiento.

El material necesario incluye introductores venoso y arterial, un electrocatéter con marcapasos externo para la sobreestimulación, catéteres diagnósticos para cruzar la válvula, una guía rígida de alto soporte y el balón de valvuloplastia. Existen varias familias comerciales de balones, con diámetros habituales entre 18 y 30 mm y longitudes entre 30 y 60 mm según el fabricante. La elección del diámetro es un paso crítico: debe conocerse el diámetro del anillo aórtico mediante ecocardiografía o TC previos, o mediante aortografía si no hay estudio previo, ya que un balón de diámetro superior al anillo aumenta el riesgo de rotura de este, complicación infrecuente pero de elevada mortalidad asociada.

Sobreestimulación con marcapasos e inflado del balón

Antes de avanzar el balón hasta la raíz aórtica se coloca un catéter diagnóstico para la toma de medidas hemodinámicas y se avanza una guía de alto soporte hasta el ventrículo izquierdo. Una vez posicionado el balón a la altura del plano valvular, se procede a la sobreestimulación con marcapasos a alta frecuencia, en torno a 160-220 latidos por minuto, y se infla el balón. La sobreestimulación simula un estado de «parada cardiaca transitoria», disminuyendo el movimiento y el gasto cardiaco, lo que permite minorar el desplazamiento del balón durante el inflado.

Durante el inflado, guiado por control fluoroscópico, debe vigilarse que no se produzca desplazamiento del balón, con especial atención al riesgo sobreañadido de perforación que ello conllevaría. Los inflados suelen ser cortos, de alrededor de diez segundos, y tras el desinflado del balón se retira hacia la raíz aórtica y se apaga el marcapasos. Se recomienda dejar descansar entre dos y tres minutos entre inflados sucesivos, tiempo necesario para que se restituya la estabilidad hemodinámica y pueda evaluarse el efecto del inflado previo antes de repetir la secuencia. Se considera que la valvuloplastia ha sido eficaz si se logra un aumento del área valvular de al menos un 30 %.

Vía anterógrada

La vía anterógrada requiere un acceso venoso de mayor calibre y uno arterial de menor calibre, ya que el material se introduce por vía venosa. A través de la vena femoral se accede a la aurícula derecha y se realiza punción transeptal para alcanzar la aurícula izquierda; una vez en cavidades izquierdas, se avanza el balón a través de la válvula mitral y del tracto de salida del ventrículo izquierdo hasta atravesar finalmente la válvula aórtica, con un giro marcado del catéter que busca minimizar el riesgo de ser traumático a nivel del aparato subvalvular y de la válvula mitral. Esta técnica exige más experiencia y una curva de aprendizaje más prolongada que la vía retrógrada, dado que el material discurre por un trayecto anatómicamente más complejo y con mayor riesgo de comprometer la integridad del aparato mitral, motivo por el cual su indicación queda en la práctica limitada a los casos en los que la vía retrógrada no es factible.

Complicaciones de la valvuloplastia percutánea

La mortalidad asociada a la VAB varía según las series y está relacionada de forma inversa con la experiencia de cada centro: la mortalidad intraprocedimiento suele ser baja, entre el 0,5 y el 1,5 %, mientras que la mortalidad a los treinta días asciende hasta el 7-8 % y es significativamente menor en centros con mayor volumen, siendo menos de tres procedimientos por año un multiplicador conocido del riesgo de muerte.

Aunque el riesgo de insuficiencia aórtica es inherente a la técnica, su presencia en grado significativo en la práctica clínica es baja, en torno al 1 %, y puede minimizarse siendo conservador con el tamaño de los balones. El riesgo de ictus también es relativamente bajo, entre el 1 y el 2 %, y el material embolizado puede proceder de residuos ateroscleróticos de la aorta o de calcio desprendido del aparato valvular al intentar atravesar la válvula.

Perspectiva: hacia el implante percutáneo de válvula

Este capítulo se centra en la valvuloplastia aórtica percutánea como técnica y en su papel dentro del ecosistema actual del tratamiento de la estenosis aórtica, en gran medida condicionado por la consolidación del TAVI como opción terapéutica de referencia en un espectro de pacientes cada vez más amplio. Las prótesis percutáneas concretas, sus diseños y sus particularidades técnicas de implante se desarrollarán con detalle en próximas entregas de esta serie, dedicadas específicamente a cada familia de dispositivos transcatéter disponibles en la práctica clínica actual.

Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 40, «Tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.