Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos la punción transeptal, la técnica que permite acceder a la aurícula izquierda atravesando el septo interauricular desde el lado derecho del corazón, sin necesidad de cruzar la válvula aórtica ni manipular el aparato subvalvular mitral por vía retrógrada.
Se trata de un procedimiento con más de setenta años de historia, descrito originalmente con fines diagnósticos para seleccionar a los pacientes remitidos a cirugía cardíaca, que cayó después en desuso durante décadas. El auge del intervencionismo estructural percutáneo la ha devuelto a un lugar central en los laboratorios de hemodinámica y electrofisiología: hoy es el paso obligado para procedimientos tan distintos como el cierre de orejuela izquierda, el implante de prótesis mitral, la reparación mitral con dispositivos de borde a borde, el cierre de leaks perivalvulares o la ablación de venas pulmonares, lo que explica que dominar esta técnica y la anatomía que la sustenta sea imprescindible en estas áreas.
Anatomía de la fosa oval y el septo interauricular
Es imprescindible distinguir entre el «septo interauricular anatómico», el área interpuesta entre ambas aurículas y limitada por las venas cavas, la orejuela derecha, el seno coronario y el anillo tricúspide, y el «verdadero septo interauricular», que representa solo un 20% de esa superficie total y es la única zona que puede puncionarse sin riesgo de salir al espacio extracardíaco. El margen de error real durante la punción es, por tanto, mucho menor de lo que la imagen anatómica global sugiere.
La fosa oval forma parte de este verdadero septo, en su porción ínfero-posterior, y es el punto donde debe realizarse la punción. Es una depresión de tejido fibroelástico de apenas 2 mm de grosor, mucho más fácil de atravesar que el resto del septo, grueso y muscular. Se han descrito cuatro tipos según la morfología de su pared —lisa, presente en la mitad de los casos; con foramen oval permeable, en una cuarta parte; con remanente cerrado en forma de bolsillo; y con la pared en forma de red—, y conviene evitar puncionar exactamente sobre un foramen permeable porque limita después la manipulación de los catéteres.
La fosa oval suele dividirse en cuatro cuadrantes —superoanterior, inferoanterior, superoposterior e inferoposterior—, ya que la mayoría de los procedimientos estructurales requiere puncionar en una zona concreta según la estructura a tratar: por ejemplo, una punción inferior para el cierre de orejuela, media para la valvuloplastia o el implante mitral, y superior para el cierre de leaks o la anuloplastia mitral. Esta correspondencia entre indicación clínica y punto exacto de punción es uno de los conceptos que más diferencia a un operador experimentado de uno en formación.
Material necesario
La aguja transeptal clásica, diseñada por Ross en los años cincuenta, fue modificada después por Brockenbrough, reduciendo su calibre y añadiendo el catéter que la aloja, sistema que sigue empleándose hoy. Existe en varias configuraciones —estándar BRK, de 19° de curvatura; BRK-1, de 53°; y BRK-2, con bisel más pronunciado de 30°— y en longitudes de 71, 89 y 98 cm para adultos, además de un diseño pediátrico de 56 cm.
Entre las alternativas más recientes, el sistema SafeSept incorpora una guía de nitinol de 0,14 pulgadas que penetra el septo con facilidad y adopta forma de «J» al entrar en la aurícula izquierda, útil en septos flácidos o aneurismáticos. La aguja NRG, de radiofrecuencia, perfora el tabique en segundos mediante energía de 5 a 10 W, resultando especialmente útil en septos gruesos o con parches quirúrgicos. La guía ProTrack, similar a la de Inoue, permite retirar la aguja tras la punción y sirve de riel seguro para avanzar la vaina y el dilatador. Las vainas más comunes son las Mullins y las Swartz SL, en distintos tamaños de curvatura según la anatomía de cada paciente; sistemas más recientes como el TSP Crosser o el catéter deflectable Agilis aportan mayor estabilidad y precisión durante la navegación intraauricular.
Desarrollo del procedimiento
El paciente acude en ayunas y adecuadamente hidratado, con una vía periférica para sedación y para disponer de atropina en caso de respuesta vagal exagerada. El acceso de elección es la vena femoral derecha, aunque el femoral izquierdo tampoco está contraindicado, y suele añadirse un acceso radial derecho de 5 Fr para monitorizar presiones con un catéter pigtail en la raíz aórtica de referencia.
A través del acceso venoso se avanza una guía en «J» hasta la vena cava superior, sobre la que se progresan la vaina y el dilatador bajo control fluoroscópico. Retirada la guía, se purga la luz con suero heparinizado y se introduce la aguja de Brockenbrough conectada a un sistema de lavado continuo, que debe permanecer siempre retrasada respecto a la vaina para evitar una punción inadvertida de la pared venosa. El conjunto se retira lentamente desde la vena cava superior, habitualmente en proyección oblicua anterior izquierda, hasta notar dos saltos sucesivos: el primero, la caída en la aurícula derecha; el segundo, algo más brusco, la caída a través del septo hasta la fosa oval. Con la mano derecha se avanza entonces la aguja hasta sobresalir de la vaina y se empuja el conjunto con tensión controlada hasta atravesar el tabique, tras lo cual se retiran aguja y dilatador dejando solo la vaina alojada en la aurícula izquierda.
Cuando la punción resulta difícil se recurre a la maniobra de la «escalera intermitente»: bajar el catéter a la parte inferior de la aurícula derecha, orientar la aguja hacia las 12 h del reloj y subir el sistema con pequeñas rotaciones horarias hasta la parte alta de la aurícula, para volver a descender buscando de nuevo la fosa oval. La inyección de contraste como ayuda de orientación ha caído en desuso por el riesgo de disección septal, sustituida hoy por la ecocardiografía transesofágica o intracardíaca, que aporta una guía más precisa sin necesidad de contraste.
Anticoagulación, analgesia y sedación
La presencia de catéteres en cavidades izquierdas expone a ictus o embolismo periférico, riesgo que se minimiza con una anticoagulación efectiva y un lavado cuidadoso de los sistemas. Suele administrarse una dosis baja de heparina al inicio si la punción se prevé lenta, y tras confirmarla se completa la dosis plena, comprobando el ACT a los diez minutos según los niveles objetivo de cada procedimiento posterior. La técnica se realiza bajo anestesia local; si se requiere ecocardiografía transesofágica, suele bastar con sedación mediante midazolam o propofol y rescates de fentanilo, sin que sea necesaria anestesia general salvo en procedimientos prolongados.
Imagen para guiar la punción
La fluoroscopia ha sido durante décadas la técnica estándar, apoyada en la proyección oblicua anterior izquierda, pero presenta limitaciones relevantes: dificulta la valoración en anatomías complejas, no ofrece precisión sobre el punto exacto de punción, aumenta la radiación del operador y compromete la seguridad en pacientes anticoagulados. Por ello, la ecocardiografía transesofágica y la intracardíaca han transformado el procedimiento al permitir visualizar directamente el septo y la excursión de la aguja.
Con ecocardiografía transesofágica se emplean tres planos: el mesoesofágico a 90°, o bicava, que orienta sobre la altura de la punción respecto a ambas venas cavas; el de 30°, o eje corto, que da la orientación anteroposterior tomando como referencia la válvula aórtica y la pared posterior de la aurícula derecha; y el de 0°, o de cuatro cámaras, que aporta la altura respecto al plano valvular mitral, especialmente útil de cara a una reparación mitral percutánea. La mayoría de los procedimientos requiere una punción posterior, aunque este parámetro varía según la indicación clínica.
La ecocardiografía intracardíaca, con mínimas tasas de complicaciones, permite guiar la mayoría de los procedimientos estructurales excepto el Mitraclip/Pascal y el cierre de leaks. Frente a la vía transesofágica, no requiere anestesia general ni personal adicional, puede emplearse en pacientes con contraindicación para sonda transesofágica y facilita la punción en septos aneurismáticos o con dispositivos previos, aunque exige un doble acceso venoso femoral derecho con introductores de 9 Fr. Técnicas más recientes, como EchoNavigator y HeartNavigator, fusionan la fluoroscopia con la ecocardiografía o la tomografía computarizada respectivamente, y la impresión 3D y la simulación computarizada empiezan a emplearse en la planificación de casos complejos o de fracaso de la punción convencional.
Elección del punto de punción según el procedimiento
Aunque cada procedimiento admite catéteres con curvas específicas, dirigir la punción a la zona correcta facilita de forma decisiva la intervención posterior. La siguiente tabla resume la orientación recomendada según los tres planos ecocardiográficos principales.
| Procedimiento | Plano de bicava (90°) | Plano de eje corto (30°) | Plano de cuatro cámaras (0°) |
|---|---|---|---|
| Cierre de orejuela izquierda | Inferior | Posterior | — |
| Valvuloplastia mitral | Medio | Posterior | — |
| Reparación con Mitraclip/Pascal | Medio | Posterior | Superior |
| Implante percutáneo de válvula mitral | Medio | Posterior | — |
| Cierre de leaks | Superior | Posterior | Ligeramente superior |
| Anuloplastia percutánea mitral | Superior | Ligeramente anterior | — |
| Ablación de venas pulmonares | Medio | Ligeramente anterior | — |
Dificultades técnicas
La punción transeptal se realiza con éxito en la mayoría de los procedimientos, pero existen situaciones que aumentan su complejidad, y conocerlas es tan importante como dominar la técnica en sí. Las dificultades más frecuentes se relacionan con el acceso a la aurícula derecha —tortuosidad ilíaca, filtros de vena cava u oclusión venosa, que pueden obligar a un acceso alternativo—, con la localización de la fosa oval —dificultada por cifoescoliosis, dilatación auricular o aórtica, o amplia excursión torácica— y con el avance de la aguja en septos engrosados, fibróticos o con dispositivos previos. En cada escenario, agujas con curvas más pronunciadas, guías de radiofrecuencia, técnicas de fusión de imagen o mantener la apnea en pacientes intubados son recursos que ayudan a resolver la dificultad sin comprometer la seguridad.
Complicaciones
La tasa de complicaciones se ha reducido de forma significativa en los últimos años, situándose actualmente entre el 1 y el 2%. Algunas pueden ser fatales, por lo que todo operador debe conocer su prevención y manejo, seleccionar bien a los pacientes y controlar cuidadosamente la anticoagulación periprocedimiento.
El derrame pericárdico y el taponamiento, junto con la punción de la aorta o de la arteria pulmonar, son las complicaciones más temidas. El derrame se debe casi siempre a una perforación involuntaria de la pared auricular por la aguja, el dilatador o la vaina, con una incidencia del 0,5-2%; el seno coronario es el sitio más frecuente de perforación, seguido del techo de la aurícula izquierda o la unión entre la vena cava superior y la aorta. Ante la sospecha es necesario actuar con urgencia: pericardiocentesis, reversión al menos parcial de la anticoagulación con protamina y, si es preciso, autotransfusión del propio drenaje pericárdico. La punción de la aorta o la arteria pulmonar, si solo afecta a la punta de la aguja, puede resolverse retirándola bajo control ecocardiográfico; si ya se ha avanzado el catéter, suele requerir tratamiento quirúrgico.
El embolismo cerebral obliga a una manipulación escrupulosa de catéteres y aguja, evitando la entrada de aire y retirando la aguja —trombogénica por su material— tan pronto como sea posible; algunos estudios describen hasta un 10% de formación de trombo en la vaina o la aurícula izquierda, sobre todo durante la ablación de venas pulmonares. El embolismo aéreo, por inyección accidental de aire o purgado inadecuado, puede cursar con elevación transitoria del segmento ST, hipotensión o, en casos excepcionales, parada cardíaca, y exige garantizar la oxigenación, aportar volumen y vasopresores, y valorar trombectomía manual del émbolo. La elevación del ST también puede aparecer sin embolismo aéreo, típicamente en derivaciones inferiores, asociada a una respuesta vagal por estimulación de fibras parasimpáticas del septo —el reflejo de Bezold-Jarisch—, que suele resolverse con atropina y dopamina.
La reacción vagal, provocada por la presión sobre el septo y el dolor de la punción, responde habitualmente a las medidas estándar, aunque si el paciente no mejora conviene descartar un derrame pericárdico asociado. Las arritmias auriculares por la manipulación de catéteres y aguja son en su mayoría autolimitadas, aunque en casos concretos requieren medicación intravenosa.
Por último, la punción genera siempre un pequeño defecto interauricular residual, cuya persistencia depende del tamaño de la vaina y del procedimiento realizado: con vainas de 14 Fr, propias del cierre de orejuela con dispositivo Watchman, se observa defecto residual en el 89% de los casos a las 24 horas, aunque solo persiste en el 7% a los doce meses; con el catéter del dispositivo Mitraclip, de 24 Fr, el defecto puede persistir hasta en una cuarta parte de los pacientes a los cinco años, asociado a dilatación de cavidades derechas y reingresos por insuficiencia cardíaca. Ante la falta de directrices claras sobre cuándo cerrarlo, solo se plantea el cierre percutáneo en casos muy sintomáticos, con empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o embolismo paradójico.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 37, «Punción transeptal», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.