Fisiología coronaria: uso de guías de presión

Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos la fisiología coronaria y el papel de las guías de presión intracoronaria, unas herramientas que permiten ir más allá de la imagen angiográfica para determinar si una estenosis coronaria es realmente responsable de isquemia miocárdica.

La arteriografía coronaria, pese a ser desde los años sesenta el método diagnóstico de referencia para el estudio de la cardiopatía isquémica, tiene limitaciones conocidas. Existe variabilidad considerable entre observadores al valorar visualmente el grado de estenosis, y el porcentaje de estenosis por diámetro se correlaciona de forma imperfecta con la repercusión funcional real, sobre todo en lesiones de gravedad intermedia (40-70 %). A esto se suma que la perfusión miocárdica no depende solo de la arteria epicárdica y de la presencia de una estenosis, sino también del estado de la microcirculación coronaria, formada por vasos de menos de 500 micras que la angiografía convencional no puede evaluar. Disponer de índices fisiológicos que midan directamente la repercusión de una lesión —y no solo su aspecto anatómico— cambia la forma de decidir qué pacientes se benefician realmente de una revascularización.

La reserva fraccional de flujo coronario (FFR)

El FFR se obtiene con una guía intracoronaria dotada de un sensor de presión en su extremo distal. Se compara la presión distal a la estenosis (Pd), medida con la guía, y la presión aórtica media (Pa), medida con el catéter guía, ambas registradas durante hiperemia farmacológica máxima. La hiperemia, habitualmente inducida con adenosina, anula el tono microvascular y hace que la relación entre presión y flujo coronario se vuelva lineal; solo en esas condiciones el cociente de presiones equivale de forma fiable al cociente entre el flujo coronario a través de la estenosis y el flujo que existiría en ausencia de ella. El cociente Pd/Pa mínimo estable, promediado durante varios ciclos cardiacos, es el valor de FFR. Un FFR igual o inferior a 0,80 se considera indicativo de isquemia y, por tanto, de que la estenosis evaluada es funcionalmente significativa.

El FFR es, hasta la fecha, el índice fisiológico más estudiado en cardiología intervencionista. Tres ensayos aleatorizados marcan su recorrido. DEFER (2001) demostró que diferir el intervencionismo en estenosis con FFR > 0,75 era seguro, con resultados comparables al abordaje invasivo incluso a muy largo plazo. FAME (2009), en 1.005 pacientes con enfermedad multivaso, mostró que la revascularización guiada por FFR reducía los eventos cardiovasculares al año frente a la guiada por angiografía, con menos stents implantados por paciente. FAME 2 (2012) comparó, en lesiones con FFR ≤ 0,80, tratamiento médico óptimo más intervencionismo frente a solo tratamiento médico; el ensayo se detuvo antes de tiempo por la clara diferencia a favor del grupo intervenido. Más recientemente, FAME 3 (2021) ha comparado la angioplastia guiada por FFR con la cirugía de revascularización en enfermedad multivaso. Gracias a esta evidencia, el FFR cuenta con el mayor grado de recomendación en las guías europeas para decidir la revascularización de lesiones moderadas sin isquemia demostrada por pruebas no invasivas.

Medirlo bien exige varias precauciones: administrar nitroglicerina intracoronaria antes de sondar el vaso, para evitar que el vasoespasmo sobrestime la gravedad funcional de la lesión; ecualizar la presión de la guía con la del catéter guía antes de avanzar el sensor; y comprobar la ausencia de drift (una desviación superior a ±0,02 obliga a repetir la ecualización) al finalizar. La hiperemia se induce habitualmente con adenosina intravenosa en infusión continua, aunque también puede administrarse por vía intracoronaria en bolos, lo que acorta el estudio a costa de una interacción hemodinámica menos estable entre estenosis en serie. Conviene además vigilar la morfología de la curva de presión aórtica, ya que una presión ventricularizada o dampeada por el catéter guía puede alterar el valor real de FFR.

Pese a su sólido respaldo científico, la adopción del FFR en la práctica real sigue siendo baja. Los principales factores limitantes son la necesidad de una guía específica, el tiempo adicional que añade al procedimiento, y el uso de fármacos hiperémicos como la adenosina, que producen síntomas molestos en una proporción relevante de pacientes y están contraindicados en asmáticos.

El índice diastólico instantáneo sin ondas (iFR)

Las limitaciones prácticas del FFR motivaron la búsqueda de alternativas que simplificaran la evaluación funcional sin hiperemia farmacológica. El análisis de intensidad de ondas permitió identificar, dentro del ciclo cardiaco, un periodo diastólico concreto —entre el 25 % y el final del tiempo diastólico— durante el cual, en reposo, la resistencia microcirculatoria es mínima y estable y el flujo coronario es máximo, de modo que la relación entre flujo y presión se vuelve lineal, igual que ocurre en hiperemia. El iFR se define como el cociente Pd/Pa medido en reposo durante ese periodo diastólico libre de ondas. Un iFR igual o inferior a 0,89 se considera indicativo de estenosis funcionalmente significativa.

Al ser un índice de reposo, el iFR evita las desventajas de los fármacos hiperémicos: permite usar la guía de presión en pacientes con contraindicaciones para la adenosina, evita sus síntomas, acorta los tiempos de estudio, y reduce los efectos adversos de una hiperemia inadecuada. Esta simplificación ha estimulado la adopción de la guía de presión en la práctica diaria y ha facilitado los estudios fisiológicos longitudinales a lo largo del vaso, algo que con el FFR resultaba mucho más difícil por la necesidad de mantener la hiperemia estable durante toda la retirada de la guía.

La validación clínica del iFR fue progresiva: el registro ADVISE (2013) identificó el punto de corte óptimo de 0,89 frente al FFR como referencia, y ADVISE II (2014) lo confirmó con un acuerdo de clasificación del 82,5 %. La validación definitiva llegó con dos grandes ensayos publicados en 2017, DEFINE-FLAIR e iFR-SWEDEHEART, que en conjunto incluyeron cerca de 4.500 pacientes y demostraron la no inferioridad del iFR frente al FFR en mortalidad, infarto y revascularización no planeada a un año. Gracias a estos estudios, el iFR cuenta hoy con el mismo grado máximo de recomendación que el FFR en las guías europeas.

Discrepancias entre el FFR y el iFR

A pesar de la buena correlación entre ambos, se ha descrito un desacuerdo en la clasificación dicotómica de hasta el 20 % de los casos, asociado a una menor capacidad vasodilatadora de la microcirculación en los pacientes con discordancia, y a factores como el sexo femenino, la edad avanzada, la diabetes, los vasos de diámetro pequeño, la localización de la estenosis en el tronco izquierdo o la descendente anterior, y las frecuencias cardiacas lentas. Buena parte de estas discrepancias ocurre, en realidad, en lesiones cuyo valor se sitúa en la zona gris de uno u otro índice; en estenosis claramente severas o claramente no significativas ambos suelen coincidir, y no se ha demostrado que la discrepancia se asocie a más eventos clínicos.

Para optimizar el acuerdo entre ambos minimizando el uso de adenosina se ha propuesto un abordaje híbrido: un iFR < 0,86 predice un FFR ≤ 0,80 con un valor predictivo positivo del 92 %, y un iFR > 0,93 predice un FFR > 0,80 con un valor predictivo negativo del 91 %. Tratar las lesiones con iFR < 0,86, diferir las de iFR > 0,93, y reservar el FFR solo para la zona gris intermedia permite alcanzar un acuerdo del 95 % con el FFR evitando la adenosina en el 57-65 % de los pacientes.

Otros índices de presión en reposo

El buen resultado clínico del iFR impulsó otros índices de presión en reposo, obtenidos con un cociente Pd/Pa calculado en distintas fases del ciclo cardiaco según algoritmos propios de cada fabricante. Todos comparten el principio del iFR, usan un punto de corte muy similar (≤ 0,89, salvo el Pd/Pa basal, que emplea ≤ 0,92) y muestran una correlación estrecha entre sí y con el iFR.

En la práctica, elegir uno u otro depende sobre todo de la consola y la guía disponibles en cada laboratorio, más que de diferencias clínicas relevantes entre ellos.

Aplicación en distintos escenarios clínicos

En la enfermedad coronaria multivaso, el estudio funcional puede reclasificar la severidad angiográfica de las lesiones y reorientar la decisión terapéutica —tratamiento médico, angioplastia de un número determinado de vasos, o cirugía— hasta en el 40 % de los casos. En estenosis en serie o enfermedad difusa, la retirada lenta del sensor desde la posición distal hasta el catéter guía permite distinguir: los saltos de presión focales identifican estenosis discretas relevantes, mientras que una recuperación progresiva sin saltos pronunciados sugiere enfermedad difusa. Las técnicas de angio-corregistro, que superponen el trazado de presión sobre la imagen angiográfica, construyen un auténtico mapa fisiológico del vaso y ayudan a planificar dónde implantar un stent.

La valoración del tronco común izquierdo merece mención especial por su impacto pronóstico: cuando la estenosis es distal, la interpretación correcta exige dos mediciones, una en la descendente anterior y otra en la circunfleja, ya que una lesión en cualquiera de las dos ramas puede alterar el índice obtenido en el tronco. Otros escenarios exigen matices propios: ante una oclusión coronaria total crónica en un vaso donante de colaterales, conviene revascularizar primero la oclusión crónica, ya que la masa miocárdica subyacente puede sobrestimar la severidad funcional de la estenosis en el vaso donante; en los injertos aortocoronarios la interpretación se complica por la fisiopatología propia del injerto, aunque el estudio con guía de presión sigue siendo factible y seguro; y tras una angioplastia, el FFR o el iFR permiten comprobar si el resultado funcional es óptimo o si persisten lesiones residuales.

Más allá de la guía de presión: la angiografía coronaria funcional

La necesidad de una guía intracoronaria específica sigue limitando la adopción de la fisiología coronaria a mayor escala, por lo que en la mayoría de los laboratorios del mundo la angiografía convencional sigue siendo la herramienta más usada para decidir ante una estenosis ambigua. Esto ha impulsado técnicas derivadas de la dinámica computacional de fluidos aplicadas a la arteriografía, capaces de predecir el FFR sin guías de presión ni fármacos hiperémicos; en conjunto se conocen como angiografía coronaria funcional. El método más utilizado es el cociente de flujo cuantitativo (QFR), que reconstruye un modelo tridimensional del vaso a partir de dos proyecciones angiográficas separadas al menos 25 grados y aplica sobre él fórmulas matemáticas que simulan el flujo coronario para estimar la caída de presión a través de la estenosis, con una precisión diagnóstica alta frente al FFR invasivo y el mismo punto de corte (≤ 0,80). Existen técnicas equivalentes de otras compañías, con distinto procesamiento pero rendimiento diagnóstico comparable. Son métodos prometedores por su sencillez y reproducibilidad, aunque todavía faltan estudios que evalúen prospectivamente la seguridad de decidir el tratamiento basándose solo en sus resultados.

Doppler, termodilución y reserva de flujo coronario

La evaluación integral de la isquemia requiere, en determinados escenarios, medir también el flujo coronario, además de la presión. El Doppler intracoronario mide directamente la velocidad del flujo mediante una guía con emisor y sensor de ultrasonidos en su extremo distal; es más preciso que la termodilución, aunque su uso es más complejo por la coaxialidad que exige con el vaso. La termodilución estima el flujo de forma indirecta a partir del tiempo de tránsito medio (Tmn) que tarda un bolo de suero salino, inyectado manualmente por el catéter guía, en recorrer la distancia entre dos termistores de la guía; el Tmn es inversamente proporcional al flujo y se calcula promediando al menos tres inyecciones, en reposo y en hiperemia.

A partir de estos parámetros se obtiene la reserva de flujo coronario (CFR), el cociente entre el flujo en hiperemia y en reposo; se considera anormal un valor inferior a 2,0. El CFR valora conjuntamente la arteria epicárdica y la microcirculación, por lo que, a diferencia del FFR y el iFR, no es específico de ninguno de los dos compartimentos. Combinando flujo y presión distal en hiperemia se calcula además la resistencia microcirculatoria mínima —índice de resistencia microcirculatoria (IMR) con termodilución, o resistencia hiperémica microvascular (HMR) con Doppler—; un IMR ≥ 25 se considera indicativo de disfunción microvascular. Un FFR normal (> 0,80) combinado con un CFR reducido y resistencias elevadas identifica a los pacientes en los que la isquemia no se explica por la arteria epicárdica, sino por disfunción de la microcirculación.

INOCA: isquemia sin estenosis coronarias obstructivas

Un porcentaje muy significativo de los pacientes con indicación de arteriografía por síntomas sugerentes de isquemia no presenta estenosis obstructivas, ya sea por criterios angiográficos (estenosis inferior al 50 %) o fisiológicos (FFR > 0,80 o iFR > 0,89). Este cuadro, conocido globalmente como INOCA, es cada vez más reconocido por su impacto pronóstico y en la calidad de vida. Sin un diagnóstico preciso del mecanismo causante, estos pacientes sufren cambios frecuentes de tratamiento, no dirigidos a la causa específica, sin lograr una mejoría notable.

Los dos mecanismos principales son la disfunción coronaria microvascular y los trastornos vasomotores. La disfunción microvascular se evalúa con mediciones simultáneas de presión y flujo (CFR, IMR o HMR): un CFR anormal con un FFR normal, combinado con resistencias microvasculares elevadas, es indicativo de disfunción microvascular. Los trastornos vasomotores se evalúan con una prueba de vasorreactividad con acetilcolina, un agonista muscarínico que en condiciones normales desencadena vasodilatación epicárdica y microvascular mediada por óxido nítrico; una respuesta paradójica por disfunción endotelial provoca, en cambio, vasoespasmo. La prueba se realiza con bolos intracoronarios a dosis crecientes, monitorizando electrocardiograma y angiografía tras cada dosis: se considera positiva para vasoespasmo epicárdico cuando se combinan una reducción severa del calibre del vaso, cambios isquémicos en el electrocardiograma y reproducción de los síntomas habituales; y positiva para vasoespasmo microcirculatorio cuando aparecen síntomas y cambios isquémicos sin espasmo epicárdico visible. Si la prueba es positiva se administra nitroglicerina intracoronaria para revertir sus efectos.

Identificar el mecanismo concreto tiene consecuencias terapéuticas directas: la disfunción microvascular se trata en primera línea con betabloqueantes, orientados a reducir la demanda de oxígeno, mientras que la angina vasoespástica, epicárdica o microvascular, se trata preferentemente con antagonistas del calcio, dirigidos a relajar el músculo liso vascular. Dirigir el tratamiento según el mecanismo identificado, en lugar de instaurarlo de forma empírica, es lo que permite mejorar de forma consistente los síntomas y la calidad de vida de estos pacientes.

Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 36, «Fisiología coronaria. Uso de guías de presión», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.