Continuamos con la serie de formación en hemodinámica basada en el Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco. En esta entrega abordamos uno de los aspectos más prácticos de cualquier procedimiento en el laboratorio de cateterismo: el acceso vascular.
Antes de tratar la lesión coronaria o la válvula que motiva el procedimiento, el operador debe resolver una decisión previa —por dónde entrar al sistema vascular— de la que dependen buena parte de la seguridad, la comodidad del paciente y el éxito técnico.
Repasamos las vías clásicas (femoral, radial, yugular, basílica y humeral), los abordajes alternativos para la cardiopatía estructural cuando la vía femoral no es viable, y el papel creciente de la ecografía como guía de punción.
El acceso femoral: la vía clásica que no ha desaparecido
Durante décadas, la arteria femoral común fue la puerta de entrada por defecto en cardiología intervencionista. El auge del acceso radial la ha desplazado como primera opción en la mayoría de procedimientos coronarios, pero el desarrollo de las técnicas de cardiopatía estructural —sustitución valvular aórtica percutánea, cierre de orejuela, reparación mitral, entre otras— le ha devuelto protagonismo, a menudo combinada con la vía radial u otros abordajes en el mismo procedimiento.
Localización y técnica de punción
Antes de puncionar conviene explorar al paciente en busca de signos de enfermedad arterial periférica, soplos o asimetría de pulsos. La referencia anatómica principal es el ligamento inguinal, entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis; la arteria femoral común se localiza aproximadamente en su punto medio. El punto de punción recomendado se sitúa entre 1 y 2 cm por debajo del ligamento —no del pliegue cutáneo, que no es una referencia fiable, sobre todo en pacientes obesos—. En anatomías difíciles, la fluoroscopia y en ocasiones el doppler ayudan a situar con precisión la cabeza femoral y las estructuras vasculares.
La técnica empleada es la de Seldinger: anestesia local, pequeña incisión cutánea, avance de la aguja en torno a 45° hasta obtener flujo pulsátil, e introducción de una guía en «J» de 0,035″ que debe progresar sin resistencia y confirmarse por fluoroscopia. Una punción demasiado alta dificulta la compresión posterior y aumenta el riesgo de hemorragia retroperitoneal; una punción demasiado baja, sobre la arteria femoral superficial, incrementa el riesgo de pseudoaneurisma o trombosis por el menor calibre del vaso.
Complicaciones vasculares del acceso femoral
Las complicaciones ligadas a este acceso aparecen en torno al 1-2 % de los procedimientos:
- Hematoma: colección de sangre en los tejidos blandos del muslo; con compresión manual suele resolverse en una o dos semanas.
- Hemorragia retroperitoneal: asociada a punciones altas; puede cursar sin signos externos y manifestarse como hipotensión inexplicada o dolor en el flanco. Se confirma con TAC o ecografía abdominal y el manejo suele ser conservador.
- Pseudoaneurisma: hematoma pulsátil en continuidad con la luz arterial, con soplo a la auscultación; se confirma con doppler y se trata con compresión guiada, inyección de trombina o, en casos seleccionados, cirugía.
- Trombosis arterial: más frecuente al puncionar vasos de menor calibre, como la femoral superficial; requiere anticoagulación y, si procede, terapia de reperfusión.
- Fístula arteriovenosa: comunicación entre arteria y vena en el punto de punción, con soplo continuo; muchas se cierran de forma espontánea en el primer año.
- Infección: complicación infrecuente (en torno al 0,2 %), por lo que no se recomienda antibioterapia profiláctica de forma rutinaria.
El acceso venoso femoral
La vena femoral discurre paralela e interna a la arteria, por lo que, localizada esta última, la punción venosa resulta sencilla con la misma técnica de Seldinger. Cuando un procedimiento requiere ambos accesos a la vez, suele resultar práctico puncionar primero la vena: si al introducir el sistema se punciona por error la arteria, esa punción puede aprovecharse para pasar la guía y el introductor sin perder el acceso.
El acceso radial: la vía de elección en la actualidad
En las últimas dos décadas, el acceso radial ha pasado de ser una alternativa minoritaria a convertirse en la vía recomendada con el máximo nivel de evidencia en las guías europeas de revascularización miocárdica para procedimientos coronarios. Su empleo reduce de forma significativa el sangrado en el sitio de punción, disminuye las complicaciones vasculares mayores y mejora la comodidad del paciente, que puede movilizarse antes; ha hecho posible, de hecho, generalizar la coronariografía ambulatoria y acortar de forma notable la estancia hospitalaria.
Como contrapartida, exige una curva de aprendizaje propia, y el calibre de la arteria puede limitar el uso de determinados dispositivos, aunque los introductores hidrofílicos actuales alcanzan tamaños de 6-7 Fr que cubren la gran mayoría de procedimientos.
Comprobar la circulación colateral antes de puncionar
Como el acceso radial puede terminar en una oclusión de la arteria, conviene comprobar antes que la mano dispone de doble circulación (radial y cubital) mediante el test de Allen o su variante modificada:
- Test de Allen: se pide al paciente que cierre el puño mientras se comprimen simultáneamente la arteria radial y la cubital; al abrir la mano, la palma queda pálida. Se libera la presión sobre la cubital y se mide el tiempo de recuperación del color; menos de nueve segundos indica que la circulación cubital es adecuada para un abordaje radial seguro.
- Test de Allen modificado: con un pulsioxímetro en el pulgar, se comprime la arteria radial observando la curva de saturación; si esta se mantiene por encima del 90 % y persiste una curva de presión, aunque amortiguada, el test se considera positivo.
La punción se realiza con el brazo en abducción y la muñeca en ligera hiperextensión, localizando el pulso radial a 1-2 cm de la apófisis estiloides. Se recomienda el uso de un kit de micropunción, que reduce de forma notable la posibilidad de espasmo arterial.
Tras canalizar la arteria con la técnica de Seldinger se coloca un introductor hidrofílico y se inicia anticoagulación con heparina, un paso imprescindible para prevenir la trombosis. Al finalizar el procedimiento, la hemostasia se logra con sistemas de banda compresiva, que se mantienen en torno a 90 minutos tras un procedimiento diagnóstico y 180 minutos tras uno terapéutico.
Complicaciones del acceso radial
- Oclusión de la arteria radial: la complicación más frecuente, hasta en un 3 % de los procedimientos; habitualmente asintomática si existe circulación palmar adecuada. Se previene con anticoagulación correcta, introductores de menor calibre y compresión eficaz.
- Perforación radial: poco frecuente; cursa con hematoma y dolor en el antebrazo y debe tratarse pronto con vendaje compresivo, vigilando la aparición de un síndrome compartimental.
- Lesión del nervio radial o mediano: rara y de pronóstico generalmente benigno.
- Granuloma: inflamación crónica asociada al uso de introductores hidrofílicos.
Otras vías clásicas: yugular, basílica y humeral
Cuando se necesita un acceso venoso central —para un catéter de estimulación transitoria, un introductor en la arteria pulmonar, un cateterismo derecho o una biopsia endomiocárdica—, la vena yugular interna suele ser la vía de elección, con menor tasa de infecciones, neumotórax y complicaciones vasculares que la femoral o la subclavia, y con una curva de aprendizaje corta. Discurre lateral a la arteria carótida y cruza por delante de ella a la altura del músculo esternocleidomastoideo, referencia clave para la punción, que puede abordarse por delante, por el medio —la más habitual— o por detrás de dicho músculo.
Cuando el cateterismo arterial se realiza por vía radial y además se necesita un cateterismo derecho, la vena basílica del brazo derecho es una alternativa a la yugular que facilita una deambulación más precoz; su canalización se logra en más del 90 % de los casos, con un hematoma local transitorio como complicación más habitual y trombosis venosa en menos del 5 %.
La arteria humeral, descrita por Mason Sones en 1962 y pionera en la coronariografía diagnóstica, ha quedado prácticamente en desuso por el riesgo de isquemia del brazo o síndrome compartimental ante una disección, y hoy se reserva para situaciones en las que no hay otras vías disponibles.
Accesos alternativos en cardiopatía estructural
La generalización del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) para la estenosis aórtica severa ha planteado un problema práctico: en torno a un 15 % de los pacientes candidatos no reúne condiciones para un acceso femoral convencional, por calibre insuficiente, calcificación, tortuosidad o enfermedad vascular periférica. Para estos casos se han desarrollado varias vías alternativas, cada una con su propio perfil de invasividad, riesgo y necesidad de equipo multidisciplinar (anestesia, cardiología, cirugía cardiaca y vascular).
Acceso subclavio o transaxilar
Es, en muchos centros, la segunda vía más utilizada tras la femoral. Habitualmente se emplea la arteria subclavia izquierda, ya que la derecha genera un ángulo que dificulta el despliegue de la prótesis. Puede realizarse de forma percutánea, aunque se recomienda contar con quirófano y equipo disponibles, dada la mayor fragilidad de la pared arterial en esta zona frente a la femoral.
Conlleva riesgo de lesión del plexo braquial y no es de elección si existe un bypass de mamaria interna permeable, por el riesgo de isquemia miocárdica al ocluir temporalmente el vaso.
Acceso transapical
Aborda directamente el ápex del ventrículo izquierdo a través de una minitoracotomía, sin pasar por ninguna arteria periférica. Es de los abordajes más invasivos, con tasas de sangrado y de mortalidad claramente superiores a las del acceso transfemoral, por lo que se reserva para pacientes con aorta en porcelana o enfermedad arterial periférica severa que impide otras vías.
A cambio, permite un ángulo de implantación favorable y evita manipular la aorta y sus ramas. Está contraindicado si existe trombo en el ventrículo izquierdo, fracción de eyección severamente deprimida o enfermedad pulmonar obstructiva importante.
Acceso transaórtico
Requiere una miniesternotomía o una minitoracotomía derecha para exponer y puncionar directamente la aorta ascendente, por lo que también precisa quirófano híbrido y equipo multidisciplinar. Frente al transapical, se asocia a menos complicaciones y facilita el posicionamiento en pacientes con aorta horizontal, además de permitir prótesis autoexpandibles. Está contraindicado si la aorta presenta calcificación extensa en su pared anterior, por el riesgo de ictus o rotura de placa durante la punción.
Acceso transcarotídeo
Aborda la arteria carótida común izquierda con una técnica conceptualmente próxima a la endarterectomía carotídea, lo que le confiere una curva de aprendizaje relativamente corta y la posibilidad de un abordaje completamente percutáneo. La corta distancia entre el punto de punción y el anillo aórtico facilita la liberación de la prótesis. Su principal riesgo es el ictus, por lo que se recomienda monitorización neurológica continua (electroencefalograma u oximetría cerebral) durante el procedimiento; está contraindicado si existe enfermedad significativa de la carótida común, tortuosidad relevante o mala reserva de circulación colateral a través del polígono de Willis.
Acceso transcava
Es el más novedoso de los abordajes alternativos. Aprovecha que el eje venoso femoral y la vena cava inferior no sufren los problemas de calcificación, estenosis o tortuosidad habituales en el eje iliofemoral arterial: se punciona la vena cava inferior para cruzar hasta la aorta descendente y liberar la prótesis de forma análoga a un acceso transfemoral convencional, cerrando después la comunicación arteriovenosa creada con un dispositivo oclusor. Su ventaja principal es que puede realizarse sin anestesia general ni un equipo multidisciplinar amplio, aunque exige una pared aórtica libre de calcio en la zona de cruce y un mayor uso de contraste, por lo que no es adecuado en pacientes con insuficiencia renal significativa.
| Acceso | Invasividad | Anestesia habitual | Aspecto a destacar |
|---|---|---|---|
| Subclavio / transaxilar | Moderada | General (recomendada) | Segunda vía más usada tras la femoral; evitar con bypass de mamaria permeable |
| Transapical | Alta | General | Más sangrado y mortalidad que la vía transfemoral; evita manipular la aorta |
| Transaórtico | Alta | General | Útil en aorta horizontal; contraindicado con calcificación extensa |
| Transcarotídeo | Moderada | General (percutáneo posible) | Curva de aprendizaje corta; riesgo principal el ictus |
| Transcava | Baja-moderada | Local, sin equipo amplio | Requiere pared aórtica libre de calcio y más contraste |
La ecografía como guía en el acceso vascular
El uso de la ecografía para guiar la punción vascular, tradicionalmente reservado a la colocación de vías centrales, se ha extendido también al laboratorio de hemodinámica. Con un transductor lineal de alta frecuencia permite visualizar en tiempo real la aguja, el vaso y las estructuras vecinas; se recomienda combinar el eje corto —imagen transversal del vaso, útil para centrar el punto de punción— con el eje largo, que permite seguir todo el trayecto de la aguja.
En el acceso femoral, varios ensayos aleatorizados han mostrado que la punción guiada por ecografía mejora la canalización de la arteria común en pacientes con bifurcaciones altas, reduce el número de intentos y el tiempo de canalización, y disminuye las complicaciones vasculares; también ayuda a identificar placas calcificadas y a evitar la superposición entre arteria y vena que favorece la formación de fístulas.
En el acceso radial la evidencia es algo más limitada pero también favorable, en especial en pacientes de edad avanzada, con insuficiencia renal o pulsos débiles y calcificados.
Y en el acceso venoso yugular interno, la guía ecográfica mejora las tasas de éxito y reduce las complicaciones en contextos tan distintos como el paciente crítico, el paciente con ventilación mecánica o el operador con menos experiencia.
Dominar las distintas vías de acceso vascular —y saber elegir la más adecuada para cada paciente y cada procedimiento— sigue siendo una de las competencias más transversales de la hemodinámica, tan relevante como el manejo técnico de la propia lesión que se va a tratar. Seguiremos explorando en próximas entregas de esta serie otros fundamentos y técnicas del laboratorio de hemodinámica.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 6, «Accesos vascular venoso y arterial», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.