Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos el cierre transcatéter de fugas paravalvulares, un procedimiento estructural que permite reparar por catéter una complicación tardía de la cirugía de reemplazo valvular y, cada vez con más frecuencia, del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI).
Se trata de un campo en expansión dentro del intervencionismo estructural: durante años la única opción para estas fugas fue la reintervención quirúrgica, con una morbimortalidad nada desdeñable en pacientes ya operados previamente. La consolidación de técnicas y dispositivos específicos ha convertido el abordaje percutáneo en una alternativa real, y en muchos centros en la opción de primera línea para pacientes seleccionados.
Qué es una fuga paravalvular y por qué se produce
Una fuga o «leak» paravalvular es un flujo anómalo de sangre entre el anillo nativo y el anillo de una prótesis valvular, en lugar de a través de la propia válvula. Aparece cuando la sutura quirúrgica no logra un sellado completo del anillo protésico o, en el caso del TAVI, cuando el stent de la nueva válvula no se adapta por completo al anillo nativo. Pequeñas dehiscencias son relativamente frecuentes tras la cirugía de reemplazo valvular, detectándose por ecocardiografía hasta en la mitad de los pacientes operados, aunque la mayoría cursan de forma asintomática y no requieren ningún tratamiento.
El problema surge cuando la fuga es clínicamente significativa. Se estima que entre un 1 y un 5% de los pacientes intervenidos desarrollan un leak sintomático, y este porcentaje es notablemente más frecuente en prótesis mitrales que en aórticas. La mayoría de los casos sintomáticos se manifiestan durante el primer año tras la cirugía, aunque pueden aparecer más tarde.
Consecuencias clínicas y cuándo plantear el tratamiento
Las fugas paravalvulares sintomáticas pueden producir tres tipos de problemas fundamentales: insuficiencia cardíaca por sobrecarga de volumen, hemólisis mecánica por el paso turbulento de la sangre a través del defecto, y un mayor riesgo de endocarditis protésica. La hemólisis crónica, en particular, puede llegar a requerir transfusiones repetidas y deteriora de forma progresiva la calidad de vida del paciente incluso cuando el grado de regurgitación no es extremo.
Cuando la fuga es sintomática, la reparación quirúrgica ha sido tradicionalmente la recomendación estándar. Sin embargo, la reoperación en estos pacientes conlleva una mortalidad elevada, en torno al 10-15%, que aumenta de forma proporcional al número de esternotomías previas, y además presenta una tasa de recurrencia nada despreciable. Este balance de riesgos es precisamente lo que ha impulsado el desarrollo del cierre percutáneo como alternativa.
Por qué ha ganado terreno la vía transcatéter
El cierre percutáneo de leaks ha experimentado una notable expansión en sus indicaciones en los últimos años, con tasas de éxito descritas en torno al 90% en series publicadas, aunque con cierta variabilidad según la anatomía del defecto y la experiencia del centro. Las complicaciones graves son, en general, poco frecuentes. Este perfil de seguridad favorable ha llevado a que en algunos centros el abordaje percutáneo se considere de primera elección incluso antes de plantear la cirugía, sobre todo en pacientes con comorbilidad relevante o con cirugías previas complejas en los que reintervenir supondría un riesgo desproporcionado.
Antes del procedimiento: evaluación y preparación
La planificación se apoya de forma central en el ecocardiograma transesofágico tridimensional, que permite localizar con precisión el defecto, medir su tamaño y decidir el tipo de dispositivo y la vía de abordaje más adecuada. En algunos centros se complementa con tomografía computarizada cardíaca con reconstrucción, especialmente útil para planificar el trayecto y el tamaño de las vainas.
La analítica previa debe orientarse a confirmar y cuantificar la hemólisis, valorando bilirrubina indirecta, haptoglobina, LDH y la presencia de esquistocitos y reticulocitos en el frotis sanguíneo. También es necesario descartar contraindicaciones: inestabilidad de la prótesis, ya que existe riesgo de movilizarla con el dispositivo o los catéteres; endocarditis activa, que en algunos centros se descarta mediante hemocultivos; y presencia de trombos intracavitarios. Antes de la intervención se pauta profilaxis antibiótica, se sustituye la anticoagulación oral por heparina y se obtiene el consentimiento informado del paciente.
Vías de abordaje
Acceso transapical
El acceso transapical mediante minitoracotomía anterolateral es la vía más directa para llegar al defecto, ya que permite abordarlo prácticamente en línea recta. Se punciona el ápex del ventrículo izquierdo con una aguja específica, se avanza una guía y se progresa con introductores que se calibran según necesidades hasta cruzar el leak, habitualmente con guías rectas o curvas de bajo o alto soporte según la dificultad del cruce.
Sus ventajas son la proximidad al defecto y la mayor precisión de manejo, pero conllevan los riesgos inherentes a la punción miocárdica directa, como el daño coronario o el sangrado. Por este motivo, en la práctica actual esta vía tiende a reservarse para los casos en los que no es posible conseguir un acceso transfemoral, o para leaks en prótesis aórticas de disco único en los que resulta muy difícil avanzar la vaina de liberación a través del defecto por vía retrógrada.
Acceso femoral
El acceso femoral es la vía más utilizada tanto para leaks mitrales como aórticos. En el caso de los leaks aórticos, que son menos frecuentes que los mitrales, la mayoría se pueden cerrar de forma retrógrada, cruzando el defecto directamente desde la aorta hasta el ventrículo izquierdo con un catéter guía, sin necesidad habitual de recurrir a un circuito de apoyo adicional.
El abordaje de los leaks mitrales es más complejo. Puede realizarse por vía anterógrada, mediante punción transeptal convencional, avanzando la guía y el catéter a través de la aurícula y el ventrículo izquierdo hasta alcanzar el defecto; o por vía retrógrada, cruzando primero la válvula aórtica con un catéter y una guía hidrófila para acceder al ventrículo izquierdo y, desde ahí, al leak mitral desde la cara ventricular.
Circuitos de apoyo: asas arteriovenosa y arterioarterial
Cuando el sistema liberador no consigue avanzar con suficiente estabilidad por dificultad anatómica, es habitual recurrir a un circuito de apoyo. En el circuito arteriovenoso se atrapa con un lazo, desde el acceso venoso, una guía hidrófila previamente avanzada por vía arterial hasta la aorta, exteriorizándola por la vena femoral; este circuito «tenso» de un extremo a otro facilita el avance del sistema liberador hasta el ventrículo izquierdo, proporcionando el apoyo necesario, y su tensión puede modularse tirando de uno u otro extremo de la guía.
De forma análoga, en los leaks aórticos abordados de forma retrógrada puede establecerse un asa arterioarterial, capturando con un lazo introducido desde un segundo acceso arterial la guía que se ha hecho avanzar por el primero. Una vez conseguido el circuito de apoyo, ya sea arteriovenoso o arterioarterial, el procedimiento continúa de forma similar en ambos casos: se avanza el dispositivo elegido y, una vez liberado, se deshace el circuito con cuidado de no movilizarlo del defecto.
Acceso radial
En línea con la tendencia general del intervencionismo coronario a minimizar las complicaciones hemorrágicas, en los últimos años se ha ido explorando también el acceso radial para este tipo de procedimientos. Resulta especialmente interesante en pacientes muy anticoagulados con dehiscencias valvulares, tanto para el tratamiento de leaks aórticos como de leaks post-TAVI, y en determinados casos puede plantearse incluso para el abordaje retrógrado de leaks mitrales. El procedimiento es, en esencia, superponible al realizado por acceso femoral arterial, con la limitación del tamaño de las vainas que pueden introducirse a través de la muñeca; no obstante, la evolución de vainas de perfil reducido está ampliando progresivamente sus indicaciones, sobre todo en defectos pequeños o de tamaño mediano.
Situaciones especialmente complejas
Determinadas anatomías o circunstancias exigen estrategias específicas. En pacientes con aurículas muy dilatadas y alteración del septo, puede ser necesario recurrir a vainas de punción transeptal de curvas distintas a las habituales, o a agujas de diseño diferente, para conseguir un ángulo de abordaje adecuado. Cuando la punción transeptal resulta especialmente difícil por un septo «duro» o fibrótico, existen alternativas como emplear el estilete de perforación del kit de Brookenbrough, usar una guía de coronaria para oclusión crónica, aplicar radiofrecuencia sobre la aguja de punción, o recurrir a guías y dilatadores específicamente diseñados para septos resistentes.
La embolización del dispositivo es una complicación poco frecuente, pero obliga a prestar especial atención cuando se implanta más de un dispositivo en la misma localización, ya que el tamaño de la fuga condiciona que puedan desplazarse o pasar a su través; en esos casos suele preferirse la técnica de liberación secuencial. Cuando el leak es de gran tamaño, puede ser necesario implantar dos dispositivos, bien de forma secuencial —colocando primero uno sin liberarlo definitivamente, avanzando después una segunda guía y un segundo dispositivo en paralelo, y liberando ambos cuando el resultado es adecuado—, bien mediante una técnica de despliegue simultáneo con dos guías y dos sistemas liberadores avanzados a la vez. Ambas estrategias buscan evitar que quede un defecto residual relevante y minimizar la manipulación repetida de la zona.
La fuga paravalvular tras el TAVI
La insuficiencia aórtica tras el implante percutáneo de válvula aórtica es una entidad con mecanismos propios, distintos de los de la cirugía convencional. Puede deberse a una aposición incompleta de la prótesis al anillo nativo, habitualmente por calcificación focal importante; a una desproporción entre el tamaño de la prótesis y el anillo, es decir, a un infradimensionamiento del dispositivo elegido; o a una posición subóptima del implante, demasiado alta o demasiado baja respecto al plano valvular, un problema que en algunas prótesis autoexpandibles se asocia además a una angulación marcada entre la raíz aórtica y el tracto de salida del ventrículo izquierdo.
El tratamiento de esta insuficiencia depende en gran medida del mecanismo causante. Cuando la causa es la falta de expansión del stent por calcificación, puede plantearse la postdilatación con balón, ajustando su tamaño al del anillo aórtico nativo y valorando cuidadosamente el riesgo de complicaciones como el traumatismo anular, la rotura del anillo, la migración de la prótesis o la obstrucción coronaria. Cuando el problema es una posición subóptima del implante, puede intentarse recolocar la prótesis capturándola con un lazo sobre uno de sus puntos de anclaje y traccionando de ella, o bien optar por el implante de una segunda prótesis en configuración «valve in valve» cuando el reposicionamiento no es eficaz. Por último, cuando la fuga persiste a pesar de estas maniobras, el cierre percutáneo del leak paravalvular, con la misma filosofía y dispositivos que en las fugas quirúrgicas, sigue siendo una opción de rescate válida antes de plantear la reconversión a cirugía.
Dispositivos empleados
Actualmente, la mayoría de los dispositivos utilizados para el cierre de fugas paravalvulares no han sido diseñados específicamente para esta indicación, sino que se emplean «off-label», adaptando dispositivos concebidos originalmente para otros defectos estructurales. De hecho, en el momento actual solo un dispositivo cuenta con marcado CE específico para esta indicación. Esta falta de dispositivos dedicados obliga a individualizar la elección según la morfología, el tamaño y el trayecto —a menudo irregular— de cada leak concreto.
Dentro de los dispositivos de morfología circular, de la familia de los oclusores vasculares tipo plug, existen distintas variantes según el rango de tamaños, el número de discos y el perfil de la vaina requerida, siendo el más empleado en Europa uno de los modelos de esta familia por su versatilidad y su reducido calibre de liberación. Para leaks de forma más ovalada o elíptica, especialmente frecuentes en las fugas aórticas, se recurre a dispositivos de morfología elíptica diseñados para adaptarse mejor a ese perfil. Existe además una familia de dispositivos de forma cuadrada o rectangular, con indicaciones equivalentes a los circulares pero pensados para defectos de contorno más angulado, disponibles en un rango amplio de diámetros.
La elección del sistema de liberación —la vaina a través de la cual se avanza y despliega el dispositivo— debe ser siempre compatible con el dispositivo elegido, y en ocasiones puede resultar ventajoso escoger una vaina de calibre superior al estrictamente necesario para poder alojar tanto el dispositivo de cierre como una guía de seguridad adicional. En general, siempre que sea posible, se recomienda realizar el despliegue del dispositivo de forma anterógrada, avanzando la vaina desde el acceso venoso, ya que suele ofrecer mayor estabilidad y control que el despliegue retrógrado.
Antes de liberar definitivamente cualquier dispositivo es imprescindible confirmar mediante angiografía y ecocardiografía su correcta posición, así como descartar interferencia con la prótesis valvular o con estructuras vecinas, en particular los ostium coronarios. Solo tras verificar que el dispositivo ocluye el leak, se mantiene estable y no interfiere con la función protésica se procede a su liberación final.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 50, «Cierre transcatéter de leaks», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.