Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega repasamos el cierre percutáneo de los principales cortocircuitos cardíacos del adulto: el foramen oval permeable (FOP), la comunicación interauricular (CIA), el ductus arterioso persistente (DAP), las fístulas coronarias y la comunicación interventricular (CIV).
Todos estos defectos comparten un mismo principio fisiopatológico —el paso anómalo de sangre entre cavidades o entre la circulación sistémica y la pulmonar— pero difieren mucho en su anatomía, su repercusión clínica y el dispositivo empleado para cerrarlos. Conocer bien las indicaciones y la técnica de cada uno es clave porque el cierre percutáneo se ha convertido, en la gran mayoría de los casos, en la alternativa de primera elección frente a la cirugía, con menor invasividad y una recuperación mucho más rápida.
Cierre percutáneo de foramen oval permeable
El FOP es una comunicación embrionaria entre las aurículas que persiste tras el nacimiento hasta en el 20-34 % de la población general. Su relevancia clínica proviene de su asociación con el ictus criptogénico: hasta un 40 % de los pacientes con ictus isquémico sin causa identificable tienen un FOP, frente al 25 % de la población general. El diagnóstico se apoya en el ecocardiograma transtorácico con test de burbujas y en el doppler transcraneal con contraste, reservando el ecocardiograma transesofágico para caracterizar la anatomía del defecto (tamaño, presencia de aneurisma del septo interauricular o red de Chiari) cuando los estudios iniciales son positivos.
La decisión de cerrar un FOP no es automática: se apoya en escalas como la RoPE, que estima la probabilidad de que el FOP sea la causa real del ictus combinando edad, factores de riesgo vascular y características del infarto en la neuroimagen. Los grandes ensayos aleatorizados (CLOSURE I, RESPECT, REDUCE, CLOSE, DEFENSE-PFO) han demostrado que, en pacientes jóvenes con ictus criptogénico y FOP asociado a aneurisma septal o shunt amplio, el cierre reduce el riesgo de recurrencia frente al tratamiento médico aislado. Otras indicaciones menos consolidadas son el síndrome de platipnea-ortodesoxia, la enfermedad por descompresión grave en buceadores y, de forma más discutida, la migraña con aura resistente a tratamiento.
Técnicamente, el cierre se realiza por vía femoral, cruzando el defecto con un catéter y una guía bajo control fluoroscópico y ecocardiográfico (transesofágico o intracardíaco). Existen varias familias de dispositivos de doble disco autoexpandible —Amplatzer PFO Occluder, Gore Cardioform, Figulla Flex II, Cocoon, o el sistema de sutura NobleStitch, que evita dejar material permanente—, seleccionados según el tamaño del túnel y la presencia de aneurisma septal. Las complicaciones son poco frecuentes (en torno al 1-3 %) e incluyen fibrilación auricular periprocedimiento, complicaciones del acceso vascular y, muy raramente, embolización o erosión del dispositivo.
Cierre percutáneo de comunicación interauricular
La CIA tipo ostium secundum es la cardiopatía congénita diagnosticada con más frecuencia en la edad adulta y la única susceptible de cierre percutáneo, ya que el resto de tipos (ostium primum, seno venoso) requieren un borde de tejido septal insuficiente para anclar un dispositivo. Se indica el cierre en defectos de hasta 40 mm con datos de sobrecarga de volumen del ventrículo derecho, síntomas o antecedente de embolia paradójica, siempre que existan bordes septales suficientes (al menos 5 mm) y no haya hipertensión pulmonar severa con shunt bidireccional o resistencias vasculares elevadas.
La valoración previa exige ecocardiografía transesofágica o intracardíaca para definir el número, tamaño y localización exacta de los defectos, así como un cateterismo derecho cuando se sospecha hipertensión pulmonar; en casos límite se realiza una oclusión temporal con balón midiendo presiones antes de decidir el cierre definitivo. El dispositivo más utilizado es el Amplatzer Septal Occluder, un sistema autoexpandible de nitinol con dos discos conectados por una cintura central cuyo diámetro debe corresponder al del defecto, aunque también existen alternativas como el Gore, Cera, Figulla Flex II o Nit-Occlud ASD-R. Tras el implante se mantiene doble antiagregación varios meses y profilaxis de endocarditis, con seguimiento ecocardiográfico regular durante los dos primeros años para descartar trombos, derrame o desplazamiento del dispositivo.
Cierre percutáneo del ductus arterioso persistente
El ductus arterioso es un vaso fetal que conecta la arteria pulmonar izquierda con la aorta descendente y que normalmente se cierra en las primeras 48-72 horas de vida. Cuando persiste hasta la edad adulta —el hallazgo más habitual es solitario e incidental— constituye la segunda cardiopatía congénita más frecuente en este grupo de edad. La clasificación angiográfica de Krichenko distingue cinco morfologías (cónico, ventana, tubular, complejo y elongado) que orientan la elección del material de cierre.
El cierre está indicado ante signos de sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo o hipertensión pulmonar con presión sistólica o resistencias vasculares por debajo de dos tercios de los valores sistémicos; en ductus silentes muy pequeños, sin repercusión hemodinámica, el cierre debería evitarse. Para conductos pequeños se emplean coils de liberación controlada, mientras que los de mayor tamaño requieren dispositivos oclusores tipo Amplatzer Duct Occluder (I, II, II AS o Piccolo), todos ellos de nitinol autoexpandible que se implantan típicamente por vía anterógrada a través de la arteria pulmonar. El procedimiento se completa con una angiografía de control a los diez o quince minutos para confirmar la ausencia de shunt residual, siendo la embolización del dispositivo una complicación infrecuente (menos del 1 %) desde la generalización de los sistemas de liberación controlada.
Cierre percutáneo de fístulas coronarias
Las fístulas coronarias son comunicaciones anómalas entre una o varias arterias coronarias y una cámara cardíaca o estructura vascular de baja presión, casi siempre de origen congénito. Son poco frecuentes (0,1-0,3 % de las coronariografías) y en la mayoría de los casos cursan de forma silente, siendo hallazgos incidentales. Cuando generan un cortocircuito relevante pueden producir angina por robo coronario, disnea de esfuerzo o, en fístulas de gran tamaño, sobrecarga de volumen con insuficiencia cardíaca; también se han descrito casos de endocarditis infecciosa sobre el trayecto fistuloso.
El tratamiento percutáneo se reserva para fístulas de tamaño relevante o sintomáticas, mientras que las pequeñas y asintomáticas suelen seguirse de forma clínica. La embolización se realiza con coils de liberación controlada —desplegados de forma coaxial cuando el trayecto es de mayor calibre, apoyando el primer coil como «esqueleto» del resto— o con tapones vasculares tipo Amplatzer (AVP I a IV), que se seleccionan según la anatomía y el flujo de la fístula, procurando implantarlos lo más distalmente posible para minimizar el riesgo de isquemia por interferencia con ramas colaterales sanas. Los resultados con las técnicas actuales son comparables a los de la cirugía, con tasas de oclusión permanente entre el 82 y el 90 %.
Cierre percutáneo de comunicación interventricular
La CIV es la cardiopatía congénita más frecuente al nacer, aunque su prevalencia en el adulto es mucho menor porque la mayoría se cierra espontáneamente en la infancia. Según su localización se clasifican en perimembranosas (las más frecuentes), musculares, infundibulares y de septo de entrada; también existen CIV adquiridas, típicamente tras un infarto agudo de miocardio no reperfundido, cuya incidencia ha descendido de forma notable con la angioplastia primaria.
En el adulto se recomienda el cierre en defectos sintomáticos o con datos de sobrecarga significativa (cociente de flujo pulmonar-sistémico mayor de 1,5-2:1), así como en presencia de valvulopatías asociadas o antecedente de endocarditis relacionada con la CIV. La CIV postinfarto es un escenario distinto y de peor pronóstico, con una mortalidad que puede alcanzar el 90 % en el manejo puramente conservador durante los primeros meses; el cierre suele diferirse cuando la situación clínica lo permite para evitar anclar el dispositivo sobre tejido necrótico reciente. Los dispositivos disponibles son de nitinol de doble disco, con modelos específicos para CIV musculares, perimembranosas y postinfarto, cuyo conector central se dimensiona según el tipo de defecto. En centros con experiencia, el cierre percutáneo logra tasas de éxito superiores al 90 % en las CIV congénitas, con una tasa de complicaciones inferior al 3 % (hemólisis, infecciones, migración del dispositivo); en la CIV postinfarto los resultados son más limitados, con cierre completo en menos de la mitad de los casos debido a la rigidez de los bordes necróticos.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 49, «Cortocircuitos: FOP, CIA, ductus, fístulas y CIV», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.