Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos dos técnicas de modificación de placa que comparten un mismo objetivo —preparar lesiones coronarias resistentes antes de implantar un stent— pero que recurren a principios físicos completamente distintos: la litotricia intravascular, basada en ondas de choque acústicas, y el láser coronario, basado en energía lumínica ultravioleta.
Las lesiones muy calcificadas o extremadamente fibróticas son uno de los escenarios más exigentes del intervencionismo coronario percutáneo. Un balón convencional puede no expandirse, un stent puede quedar infraexpandido y, con ello, aumenta el riesgo de trombosis y de reestenosis a medio plazo. Disponer de herramientas capaces de fracturar el calcio o de ablacionar tejido resistente sin dañar la pared arterial amplía el abanico de lesiones tratables por vía percutánea, incluidas algunas que hasta hace pocos años obligaban a plantear cirugía de revascularización.
Litotricia coronaria
La litotricia coronaria (LC) es una técnica de modificación de placa que utiliza pulsos acústicos de alta energía para generar fracturas del calcio a nivel de la íntima y la media de la arteria, respetando los tejidos blandos endovasculares. El principio es el mismo que el de la litotricia empleada desde hace décadas para fragmentar cálculos renales, adaptado a un catéter balón capaz de navegar por el árbol coronario.
El sistema comercial disponible consta de tres componentes: catéter balón, cable conector y generador. El catéter balón es semidistensible, de un solo uso, compatible con guías convencionales de 0,014 pulgadas y catéteres guía de 6 Fr; está disponible en una longitud de 12 mm y diámetros entre 2,5 y 4 mm, con presión nominal de 6 atmósferas y presión de rotura de 10. El balón integra dos emisores que generan pulsos de alta energía, equivalentes a una presión de 50 atmósferas: cada emisor produce una pequeña chispa que vaporiza la solución de contraste y suero contenida en el balón, creando burbujas que se expanden y colapsan y generan ondas de presión que fracturan el calcio superficial y profundo. Cada balón permite ocho ciclos de diez pulsos (ochenta en total), de unos diez segundos cada uno. El generador es una consola recargable y portátil que no requiere ajuste ni programación.
El procedimiento reproduce el de una angioplastia convencional: se posiciona la guía a nivel de la lesión, se avanza el catéter balón, se infla a cuatro atmósferas y se activa la terapia. Se recomienda un mínimo de dos ciclos por segmento y, en lesiones largas, iniciar la terapia distal para progresar después hacia proximal, manteniendo una ratio balón:arteria de 1:1 para asegurar el contacto con la íntima. Las técnicas de imagen intracoronaria —ecografía intravascular (IVUS) o tomografía de coherencia óptica (OCT)— resultan muy útiles para valorar la distribución del calcio y el resultado de la terapia. Al tener peor perfil que los balones convencionales, en lesiones distales o anatomías tortuosas puede requerir técnicas de mother & child, y no es compatible con todos los extensores de catéter guía; su curva de aprendizaje, en cambio, es corta.
La indicación principal son las lesiones calcificadas con distribución concéntrica en vasos de calibre grande, ya que el diámetro máximo del balón es de 4 mm. También se ha empleado con eficacia en reestenosis del stent por infraexpansión y en lesiones del tronco común izquierdo, y es factible su combinación con otras técnicas como la aterectomía rotacional. Se han descrito casos de infarto agudo con elevación del ST en los que la LC modificó el calcio sin generar las micropartículas que sí producen otros dispositivos, lo que teóricamente reduce el riesgo de flujo lento o no-reflow.
La evidencia clínica se apoya en tres estudios prospectivos no aleatorizados que evaluaron la LC en lesiones de novo severamente calcificadas previas al implante de stent. Los dos primeros mostraron una tasa de complicaciones graves menor del 1 % y de eventos cardiovasculares mayores del 8 % a seis meses. El tercero, con 431 pacientes, mostró una tasa de complicaciones del 3 % y de éxito angiográfico superior al 95 %. La evidencia a medio-largo plazo todavía es escasa, aunque favorable frente a otras técnicas de modificación de placa; están en marcha estudios de cohorte más amplios y ensayos aleatorizados que comparan la litotricia con el tratamiento convencional, la aterectomía rotacional y el láser de excímeros.
Complicaciones de la litotricia coronaria
Por tratarse de lesiones muy calcificadas, estos procedimientos se consideran de riesgo alto, tanto por la agresividad necesaria sobre la placa como por la dificultad de avance de los dispositivos. El mecanismo de acción de la LC difiere del de los dispositivos clásicos de modificación de placa, por lo que su perfil de complicaciones podría no ser directamente comparable; al ser una técnica reciente, los datos a largo plazo son todavía limitados, aunque las series de vida real describen tasas bajas de complicaciones inmediatas.
La rotura del balón de LC no siempre se debe a fatiga del material y suele ocurrir durante la aplicación de los pulsos, no durante el inflado a cuatro atmósferas. Se distinguen microrroturas —que impiden mantener la presión necesaria para la terapia, sin mayor trascendencia salvo cambiar de balón— y macrorroturas, que se detectan fácilmente por fluoroscopia porque el balón pierde su forma y emboliza su contenido; estas últimas se han relacionado ocasionalmente con disecciones coronarias extensas. La disección coronaria, como en cualquier angioplastia, puede producirse al dilatar la lesión, sin que los datos actuales sugieran una frecuencia mayor que con otros dispositivos de modificación de placa; en vida real, las disecciones de grado avanzado son poco frecuentes (3,5-5 %) y de escasa trascendencia clínica.
La perforación coronaria es infrecuente y, por el poco tiempo que la LC lleva en el mercado, no está bien cuantificada; los estudios iniciales, con lesiones y pacientes de bajo riesgo, no describieron ningún caso, pero con la extensión de sus indicaciones a escenarios más complejos —como oclusiones crónicas por vía retrógrada— sí se han descrito perforaciones, en las que el inflado del balón con pulsos de alta presión en plano subíntimal pudo ser la causa. El flujo lento o la no restauración de flujo, relativamente frecuentes con otras técnicas de modificación de placa que generan micropartículas embolizantes (aterectomía rotacional u orbital), son poco habituales con la LC, que modifica el calcio mediante microfracturas sin generar partículas: en el estudio más extenso publicado, la incidencia de flujo lento fue del 0,46 % y no se registró ningún caso de no-reflow.
Un fenómeno característico, más que una complicación propiamente dicha, son los llamados shocktopics: al aplicar los pulsos aparece en el electrocardiograma una espícula similar a la de un marcapasos, que ocasionalmente produce capturas ventriculares —y, con menor frecuencia, auriculares— con caída transitoria de la presión sistólica de 10 a 35 mmHg, que se recupera al cesar las capturas. La frecuencia cardiaca baja del paciente es el único factor predictor conocido, y en pacientes portadores de marcapasos existe el riesgo teórico de que el dispositivo malinterprete las espículas y se inhiba de forma errónea; por ello se recomienda monitorización electrocardiográfica y de presión arterial invasiva estrecha durante la aplicación de los pulsos.
La litotricia coronaria es, en definitiva, una técnica novedosa y prometedora para abordar lesiones severamente calcificadas, con alta tasa de éxito, bajo riesgo de complicaciones y curva de aprendizaje corta, aunque se necesitan estudios a más largo plazo que confirmen su seguridad, con especial atención a los efectos sobre la conducción cardiaca y la respuesta vascular.
Láser coronario
La introducción del láser para el tratamiento de la aterosclerosis coronaria se remonta a los años ochenta. Inicialmente, los catéteres y la técnica eran rudimentarios y se asociaban a disecciones, perforaciones y una alta tasa de reestenosis; con el refinamiento posterior de la tecnología —longitudes de onda adecuadas y catéteres flexibles multifibra— y de la técnica —lavados con solución salina— se consiguió mejorar notablemente sus resultados.
Mecanismo de acción
El láser coronario o Excimer Laser Coronary Atherectomy (ELCA) consiste en una mezcla de gases que genera pulsos de luz ultravioleta de longitud de onda corta y alta energía. La profundidad de penetración está directamente relacionada con la longitud de onda, de forma que una longitud de onda menor se asocia a menor penetración, menor generación de calor y menor daño tisular indeseado. La ablación del material aterosclerótico está mediada por tres mecanismos: el fotoquímico, en el que la luz ultravioleta rompe los enlaces carbono-carbono del material intravascular; el fototérmico, en el que esa ruptura eleva la temperatura del agua intracelular, causando roturas celulares y una burbuja de vapor en la punta del catéter; y el fotomecánico, en el que la expansión e implosión de esas burbujas actúa sobre el material obstructivo, un efecto que se magnifica cuando el láser incide directamente sobre sangre o contraste. Por ello, para reducir el riesgo de disección, la ablación con láser suele realizarse durante la inyección continua de suero salino.
Los fragmentos liberados tienen un diámetro inferior a 10 μm, lo que evita la obstrucción microvascular al ser absorbidos por el sistema retículo-endotelial. El umbral de energía necesario para la penetración ultravioleta y la creación de la burbuja de vapor se denomina fluencia (30-80 mJ/mm²); el número de pulsos por segundo es la tasa de repetición, y la duración de cada pulso, la amplitud del pulso. Ambos parámetros se ajustan según la lesión: en las fibrocalcificadas se requiere mayor fluencia y tasa de repetición para lograr una ablación efectiva.
Equipo y técnica de realización
El sistema actual utiliza cloruro de xenón como medio activo y emite luz de 308 nm —en el rango ultravioleta—, con penetración tisular de 0 a 30 μm y fluencia de hasta 80 mJ/mm²; es el único láser coronario aprobado por la FDA. Existen catéteres de 0,9, 1,4, 1,7 y 2,0 mm; los dos primeros son compatibles con catéteres guía de 6 Fr y son los más utilizados, mientras que los mayores precisan 7 y 8 Fr respectivamente. La selección depende de la severidad de la lesión, del diámetro del vaso —ratio catéter:diámetro recomendada de 0,5-0,6— y de la consistencia de la lesión. El catéter de 0,9 mm, al admitir las fluencias y tasas de repetición más altas, ofrece el mejor perfil de éxito y suele ser la elección para lesiones fibrocalcificadas incruzables o no-dilatables, siendo además compatible con acceso radial.
Antes de comenzar, todo el personal presente, incluido el paciente, debe utilizar gafas protectoras con cristales tintados para minimizar el riesgo de exposición retiniana. El microcatéter debe calibrarse frente al detector de energía de la consola antes de introducirse en el catéter guía. La técnica de infusión salina permite una liberación más controlada de la energía: antes de activar la terapia, el sistema se lava con suero fisiológico para purgar el contraste y la sangre, que absorben energía y aumentan el riesgo de disección o perforación; durante cada activación se infunden unos 5 ml de suero a 1-2 ml/s, lo que permite el paso de la luz al tejido sin interferencias. Ocasionalmente se aplica el láser con contraste, práctica reservada a operadores expertos para lesiones muy específicas, como los stents infraexpandidos.
El microcatéter se avanza de forma continuada y muy lenta —unos 0,5 mm/segundo— mientras está activado, para permitir una adecuada absorción de energía; si avanza demasiado rápido, la ablación resulta subóptima. Los catéteres estándar cesan automáticamente su activación a los cinco segundos, con diez de descanso antes de poder reactivarse, salvo el catéter de 0,9 mm x 80, que permite diez segundos de activación con cinco de reposo.
Indicaciones del láser coronario
La terapia con láser se ha empleado con éxito en distintos escenarios: lesiones no-cruzables o no-dilatables, lesiones calcificadas, oclusiones crónicas, infraexpansión y reestenosis de stents, bifurcaciones y lesiones trombóticas. El «fallo del balón» ocurre cuando una lesión no puede cruzarse con un balón de bajo perfil o no se expande adecuadamente; en esta situación el ELCA tiene una alta tasa de éxito, aunque en calcificación significativa su respuesta es menos favorable, porque sus efectos ablativos sobre el calcio son mínimos y su eficacia depende de la ablación de tejido blando. En lesiones muy calcificadas la técnica de referencia sigue siendo la aterectomía rotacional, que requiere una guía dedicada de 0,009″, más difícil de manejar; cuando ni el microcatéter ni esa guía logran cruzar la lesión, el ELCA puede crear un canal que permita después realizar la aterectomía rotacional, combinación conocida como técnica RASER.
La infraexpansión del stent supone riesgo de trombosis y reestenosis, y hay pocas opciones cuando ocurre, ya que una nueva aterectomía rotacional puede fragmentar el metal del stent y embolizarlo. El láser coronario ha sido, hasta la reciente aparición de la litotricia, la única técnica capaz de modificar el ateroma resistente liberando energía en la cara abluminal sin alterar la estructura del stent, debilitando la resistencia global y permitiendo su expansión completa; liberar alta energía sin suero salino, o con contraste, amplifica este efecto, aunque con mayor riesgo.
La reestenosis intrastent sigue siendo una limitación relevante del intervencionismo percutáneo, con tasas del 10-50 % con stents convencionales, bastante menores en la era de los stents farmacoactivos; el láser es una técnica eficaz y segura en este contexto porque no altera la plataforma del stent ni libera material, y se ha asociado a mayor ganancia luminal y ablación de hiperplasia intimal frente al balón. En oclusiones crónicas totales «incruzables» —con la guía en luz verdadera distal pero sin poder cruzar balones ni microcatéteres—, el ELCA puede debilitar los enlaces entre los componentes de la oclusión y facilitar la angioplastia, con tasas de éxito del 86-90 %; en este escenario el suero salino no suele usarse como interfaz, ya que las inyecciones anterógradas podrían extender la disección.
En los síndromes coronarios agudos, el láser puede reducir el trombo durante la angioplastia primaria e incluso favorecer la fibrinólisis, con datos que muestran mejoría del flujo TIMI, reducción de la estenosis angiográfica y baja tasa de eventos adversos mayores, aunque la evidencia sigue siendo limitada. En los injertos de vena safena degenerados puede ser una alternativa en la preparación de la placa, con una baja tasa de embolización distal (1-5 %) que puede evitar el uso rutinario de dispositivos de protección distal. Finalmente, en bifurcaciones con rama lateral grande y enfermedad significativa, el láser puede ayudar a preparar dicha rama y facilitar un resultado más predecible con la estrategia de stent provisional.
Contraindicaciones
No existe contraindicación absoluta, aunque se desaconseja como primera opción en lesiones severamente calcificadas, donde su eficacia es menor; se reserva para cuando un microcatéter no logra cruzar la lesión o no puede avanzarse una guía dedicada de aterectomía rotacional (técnica RASER). Su papel en lesiones no-dilatables tras reestenosis intrastent está respaldado por datos recientes de tomografía de coherencia óptica que muestran superioridad frente al balón de alta presión. No se recomienda la ablación con láser cuando existe una gran longitud de guía en el espacio subintimal, como puede ocurrir en la angioplastia de oclusiones crónicas.
El láser coronario es, en conjunto, una terapia complementaria bien establecida para lesiones coronarias complejas —con alta carga trombótica, no-cruzables o no-dilatables, oclusiones crónicas o stents infraexpandidos—, cuya clave está en poder realizarse sobre una guía convencional de 0,014″ y con una curva de aprendizaje corta para cualquier operador.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 31, «Técnicas de modificación de placa 2. Litotricia coronaria. Láser coronario», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.