Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos las técnicas de modificación de placa: los fundamentos que las justifican, el balón de corte y los dos sistemas de aterectomía mecánica más consolidados en la práctica clínica, la aterectomía rotacional y la aterectomía orbitacional.
La calcificación coronaria es uno de los principales factores limitantes del éxito de la revascularización percutánea, con independencia de la técnica empleada. Su prevalencia crece con la edad, la enfermedad renal crónica y otros factores de riesgo cardiovascular, y en el laboratorio de hemodinámica es cada vez más frecuente encontrar lesiones con calcio significativo. Cuando la placa calcificada no se predilata ni se expande adecuadamente, aumenta el riesgo de malaposición o infraexpansión del stent, con la consiguiente elevación del riesgo de trombosis y reestenosis. De ahí que disponer de herramientas específicas para modificar la placa antes del implante del stent se haya convertido en un aspecto central del intervencionismo coronario complejo.
Fundamentos de la modificación de placa
Tradicionalmente estos dispositivos se reservaban para lesiones imposibles de cruzar o de dilatar con balón convencional, es decir, como técnica de rescate. En los últimos años, sin embargo, el uso más extendido de la imagen intracoronaria (IVUS, OCT) y el mejor conocimiento de la remodelación de la placa han desplazado el foco hacia la optimización del intervencionismo desde el principio, seleccionando a priori estas técnicas cuando se prevé una calcificación importante. Las técnicas de imagen y de fisiología intracoronaria (FFR, iFR) cumplen aquí un papel coadyuvante relevante: confirman o modifican el diagnóstico, orientan sobre el tratamiento más adecuado y ayudan a valorar el resultado final del procedimiento.
El abanico de dispositivos disponibles incluye balones especializados (balón de corte, scoring balloon, balones de alta presión), métodos de aterectomía endovascular (direccional, rotacional, orbital) y otras formas de modificación de placa como el láser coronario y la litotricia intracoronaria, estas dos últimas revisadas en el capítulo siguiente de la serie.
Balón de corte
Los balones de corte son dispositivos de aterotomía endoluminal diseñados para producir una rotura controlada de la placa aterosclerótica durante la angioplastia. El primer Cutting Balloon apareció en 1991 como alternativa a los balones convencionales de angioplastia (POBA). Las guías europeas de revascularización miocárdica de 2018 recomiendan su uso como dispositivo de preparación de lesiones coronarias calcificadas cuando no es posible dilatar con balones convencionales, semicompliantes o no compliantes.
Existen dos familias principales. Los Cutting Balloon son balones no compliantes que incorporan de tres a cuatro cuchillas metálicas o enterótomos radiales que realizan un corte longitudinal controlado de la placa. Los scoring balloon (SBA), en cambio, sustituyen las cuchillas por hebras metálicas o de nailon que recorren la superficie del balón y producen una incisión o scoring de la placa con un perfil generalmente más navegable. Ambos mecanismos buscan el mismo objetivo: minimizar el daño de la íntima y reducir el estiramiento descontrolado y la disección profunda de la capa media que puede provocar la angioplastia convencional con balón, disminuyendo así la proliferación de la íntima y el riesgo de reestenosis.
El uso principal actual de los balones de corte es la preparación y modificación de la placa calcificada previa al implante del stent. También se emplean en la reestenosis intrastent, en lesiones ostioales aortoostiales, en bifurcaciones coronarias y en angioplastia de vaso pequeño combinada con balón liberador de fármaco, donde mejoran la exposición del tejido diana al antiproliferativo. Su principal complicación es la disección coronaria, aunque no se ha demostrado que su uso incremente la tasa global de complicaciones frente a otras técnicas.
Entre los dispositivos disponibles destaca el Cutting Balloon Flextome (Boston Scientific), que monta tres o cuatro microcuchillas longitudinales sobre un balón no compliante, y su evolución Wolverine, con mejor perfil de cruce, mayor flexibilidad y punta más visible, pensada para anatomías tortuosas y complejas. El AngioSculpt (Spectranetics) es un catéter balón semicompliante rodeado por tres filamentos helicoidales de nitinol que reduce el riesgo de deslizamiento del balón y de disección o perforación. El Scoreflex (OrbusNeich) combina un balón no compliante de doble alambre de nitinol que crea un patrón de tensión focal, con la ventaja de ser compatible con catéteres guía de 5 Fr. El NSE Alpha (B. Braun) incorpora elementos de scoring de nailon con sección triangular dispuestos en los extremos del balón formando un ángulo de 120 grados, y ha mostrado en estudios observacionales un éxito del cien por cien en las predilataciones con bajas tasas de eventos en la lesión diana. Por último, el Grip (Acrostak) presenta cuatro hileras de protuberancias separadas 90 grados entre sí, con punta cónica de doble longitud para facilitar el avance, indicado especialmente en lesiones muy calcificadas y en reestenosis de stent.
Aterectomía rotacional
Las lesiones coronarias con calcificación grave suponen un reto terapéutico relevante, ya que la preparación inadecuada de la lesión puede favorecer la malaposición o infraexpansión del stent. La pared vascular puede sufrir una osificación ectópica conocida como biomineralización, lo que da lugar a lesiones no dilatables o impenetrables que requieren técnicas específicas como la aterectomía rotacional. Este método produce un ensanchamiento de la luz vascular mediante la eliminación física de la placa y una disminución de su rigidez, gracias a un mecanismo conocido como differential cutting: la oliva actúa preferentemente sobre el material inelástico y calcificado, respetando el tejido elástico sano, con lo que se producen múltiples microdisecciones de la capa íntima sin afectar a la capa media. Su indicación actual principal es de rescate, en lesiones no cruzables o no dilatables por otros medios, aunque también se emplea de forma electiva para evitar complicaciones cuando existen datos de calcificación grave en la fluoroscopia, se confirma calcio circunferencial o de longitud y grosor relevantes mediante imagen intracoronaria, o el índice combinado de calcio por tomografía computarizada y creatinina resulta elevado.
El sistema empleado es el Rotablator, compuesto por una consola, un avanzador y la oliva o fresa. La consola se alimenta con una bala de aire comprimido o nitrógeno que debe mantenerse dentro de unos márgenes de presión determinados, y muestra el tacómetro de velocidad de rotación junto con indicadores de problemas comunes como la falta de presión, el stall (desaceleraciones superiores a 15.000 rpm por medio segundo) o la desaceleración excesiva durante el avance. Del avanzador salen tres conexiones: el tubo neumático de alta presión que mueve la turbina, el tubo de fibra óptica que mide la velocidad de giro, y el tubo de infusión salina de alta presión con el cóctel habitual de suero, heparina, verapamilo y nitroglicerina. La oliva, de latón y forma elíptica, incorpora entre 2.000 y 3.000 partículas de diamante que giran a velocidades de entre 140.000 y 180.000 rpm sobre un eje de transmisión helicoidal; existen ocho tamaños, de 1,25 a 2,5 mm.
La técnica se apoya en una guía específica, la Rotawire, que se posiciona en el segmento distal del vaso diana; su grosor en la parte radiopaca (0,014 pulgadas) evita que se rote con esa porción por riesgo de atrapamiento. Tras comprobar los ajustes de la consola, se avanza la oliva preferentemente con el sistema Dynaglide activado, y se realiza la rotablación con movimientos de picoteo, rápidos hacia delante y hacia atrás, evitando pasadas largas y frenando la oliva proximal y dentro de la lesión, sin cruzarla en la primera pasada. Se recomienda una relación oliva/tamaño del vaso de 0,6, aunque la mayoría de las lesiones se tratan con una oliva inicial de 1,5 mm. Entre las complicaciones más relevantes figuran la disección o perforación, poco frecuente pero potencialmente grave; el atrapamiento de la oliva, cuando esta no puede rotar ni retirarse tras desaceleraciones marcadas (fenómeno de Kokeshi), que obliga a maniobras específicas de rescate, incluyendo eventualmente la cirugía; el fenómeno de no reflujo o flujo lento; y la bradicardia, especialmente frecuente en la aterectomía de la coronaria derecha o de una circunfleja dominante, que puede requerir marcapasos transitorio.
Aterectomía orbitacional
La aterectomía orbital se fundamenta en la ablación de la placa de ateroma por fricción mediante una corona de acero inoxidable recubierta de diamante, dispuesta en anillo en la zona distal del eje de avance, no en el extremo como en la aterectomía rotacional. La rotación del sistema se produce sobre dos ejes excéntricos: el primero lo forma el propio eje, que gira desplazado del centro, generando una fuerza radial centrífuga sobre la pared del vaso. Esta excentricidad produce dos efectos combinados: uno de ablación o lijado diferencial de las superficies rígidas e inelásticas, sobre todo el calcio íntimo, respetando las zonas elásticas sanas; y un efecto pulsátil de la rotación excéntrica que genera impactos de baja intensidad pero muy alta frecuencia, capaces de producir fracturas en el calcio profundo. A diferencia de la aterectomía rotacional, la rotación excéntrica de la orbitacional permite una ablación no oclusiva independientemente del tamaño del vaso, ya que el flujo de sangre continúo enfría la superficie de ablación, lava las partículas y evita la isquemia por oclusión transitoria, minimizando así la lesión térmica y reduciendo la probabilidad de episodios de bajo flujo o no reflujo. Las partículas obtenidas son de un tamaño medio de aproximadamente 2 micras, muy inferior al de un vaso capilar.
El dispositivo aprobado, comercializado como Diamondback 360 (Cardiovascular Systems Inc.), consiste en un catéter de acero inoxidable trenzado de 0,69 mm con una corona de diamante de 1,25 mm de diámetro, denominada Classic Crown, que trata vasos de entre 2,0 y 4,0 mm gracias a las distintas profundidades de ablación que se logran variando la velocidad de rotación, el avance longitudinal y el número de aplicaciones. Precisa de una guía específica, la ViperWire, de 0,012 pulgadas, y de una consola de reducido tamaño que aporta la energía eléctrica al catéter, bombea el líquido lubricante Viperslide y controla las alarmas del tratamiento. La técnica avanza la corona inmediatamente proximal al segmento a tratar, activa la función glideassist para facilitar el paso a baja velocidad, y libera después el freno de guía iniciando la aterectomía siempre a baja velocidad (80.000 rpm), con desplazamientos longitudinales lentos de entre 1 y 3 mm por segundo. Se recomiendan aplicaciones no superiores a 30 segundos, seguidas de pausas de duración similar, hasta notar la ausencia de cambios de velocidad o de resistencia al avance. La aterectomía orbitacional está indicada en pacientes candidatos a intervencionismo coronario percutáneo sobre lesiones de novo gravemente calcificadas, de entre 2 y 4 mm de diámetro, mientras que sus contraindicaciones anatómicas incluyen los injertos quirúrgicos, la reestenosis intrastent, la tortuosidad excesiva o las lesiones incruzables por la guía o el propio dispositivo.
Comparación entre aterectomía rotacional y orbitacional
Ambos sistemas comparten una consola de manejo sencilla y un objetivo común, pero difieren en aspectos técnicos relevantes. La principal ventaja de la orbitacional frente a la rotacional es que un único tamaño de corona (1,25 mm) permite tratar cualquier diámetro de vaso, gracias a su capacidad de ablación bidireccional, además de prevenir el atrapamiento del dispositivo, aunque este también puede retirarse en la aterectomía rotacional saliendo de la zona de máxima estenosis antes de detener la rotación. El tamaño medio de las partículas de detritos generadas es menor con la orbitacional (2 frente a 10 micras), y durante su aplicación el flujo coronario no se interrumpe, lo que reduce la incidencia de no reflujo y la necesidad de marcapasos transitorio en comparación con la rotacional. Sin embargo, la rotacional sigue considerándose probablemente superior en lesiones incruzables, y cuenta con mayor experiencia de uso acumulada a lo largo de un recorrido histórico más extenso.
| Característica | Aterectomía rotacional | Aterectomía orbitacional |
|---|---|---|
| Guía específica | 0,009″ | 0,012″ |
| Fuerza pulsátil | No | Sí |
| Ablación de placa | + | ++ |
| Afecta a calcio profundo | + | ++ |
| Uso en segmentos largos | ++ | +++ |
| Flujo continuo durante la aplicación | No | Sí |
En un estudio comparativo con imagen intracoronaria sobre 60 pacientes, ambas técnicas produjeron una modificación de placa equivalente, aunque la orbitacional generó mayor área luminal. La evidencia científica de la aterectomía orbitacional se apoya en el programa de estudios ORBIT, que llevó a su aprobación por la FDA en 2013 para el tratamiento de lesiones coronarias calcificadas graves, y que actualmente se encuentra en trámite de aprobación inminente en el mercado europeo.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 30, «Técnicas de modificación de placa 1. Fundamentos, balón de corte, aterectomía rotacional, aterectomía orbitacional», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.