Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos la tomografía de coherencia óptica (OCT), la técnica de imagen intracoronaria que ofrece la mayor resolución espacial disponible hoy en la sala de hemodinámica.
La OCT se incorporó hace algo más de una década al arsenal diagnóstico del intervencionismo coronario percutáneo. Su principal ventaja frente a la ecografía intracoronaria (IVUS) es una resolución del orden de las 15 micras, una definición sin precedentes en cardiología que hasta hace poco solo se alcanzaba con el estudio histológico de la pieza. Esto permite caracterizar con gran detalle la placa de aterosclerosis y, sobre todo, optimizar el resultado final tras el implante de un stent, detectando problemas potencialmente corregibles como la infraexpansión, la mala aposición de los struts o la disección de los bordes.
Fundamentos técnicos: cómo se genera la imagen
A diferencia del IVUS, que emite y recoge ultrasonidos, la OCT utiliza luz en el rango del infrarrojo cercano, en torno a 1.300 nm, una longitud de onda poco absorbida por los tejidos. La velocidad de la luz es miles de veces superior a la del ultrasonido, lo que hace prácticamente imposible medir de forma directa el retardo del «eco» luminoso reflejado para calcular la profundidad. Para resolver este problema, los equipos de OCT recurren a una técnica óptica llamada interferometría de baja coherencia: el haz de luz se divide en dos mediante un espejo semitransparente, uno se dirige hacia el tejido a través del catéter (haz de muestra) y el otro incide sobre un espejo de referencia. Al recombinarse ambos haces en un detector, se produce interferencia constructiva cuando las distancias recorridas coinciden, lo que permite deducir la profundidad exacta desde la que se ha reflejado la luz.
Los primeros equipos de OCT (time-domain, TD-OCT) desplazaban mecánicamente el espejo de referencia para explorar distintas profundidades, lo que limitaba la velocidad de adquisición. La generación actual emplea una fuente láser de barrido que cambia de frecuencia y un espejo de referencia fijo; mediante transformación de Fourier se extrae de forma simultánea la información de profundidad de todas las frecuencias emitidas. Esta variante se denomina frequency-domain OCT (FD-OCT) u optical frequency domain imaging (OFDI), y al no depender de un componente mecánico permite una adquisición mucho más rápida, con mejor relación señal-ruido y menos artefactos que la generación anterior. La tecnología se integra en un catéter rotatorio con sistema de retirada motorizada, de modo que el barrido circular sucesivo mientras el catéter se retira genera un corte tomográfico de todo el segmento vascular explorado.
Esta mayor resolución tiene una contrapartida: la penetración en el tejido es menor que la del ultrasonido, del orden de 1,5-3 mm frente a los 8-10 mm del IVUS. La OCT resulta así especialmente potente para la evaluación superficial de la pared coronaria —caracterización de la placa, roturas, struts de stents— pero tiene limitaciones para estudiar la profundidad completa de la placa o fenómenos como el remodelado positivo o su carga total.
Adquisición de la imagen en la sala de hemodinámica
La sangre produce una gran dispersión de la luz y resulta prácticamente opaca para la OCT, por lo que antes de adquirir imágenes es imprescindible desplazarla del interior de la arteria. Esto se consigue habitualmente mediante inyección de contraste (también puede usarse otro medio transparente, como dextrano) a través del catéter guía, sincronizada con la retirada automática del sensor, que tarda entre tres y cuatro segundos. Como punto de partida orientativo se suelen programar inyecciones de 16 ml de contraste a 4 ml/s para la coronaria izquierda y 12 ml a 3 ml/s para la derecha, ajustando el volumen a la baja en pacientes con insuficiencia renal.
Un lavado de sangre incompleto —por sondaje inadecuado del catéter guía o por una inyección de bajo volumen— deja restos hemáticos en el lumen que pueden confundirse con trombo intraluminal, de ahí la importancia de una técnica cuidadosa. También es necesario un flujo coronario anterógrado adecuado, ya que en arterias ocluidas o con flujo muy reducido (infarto, oclusiones trombóticas totales) no es posible obtener imágenes de calidad y conviene predilatar antes de intentar visualizar el vaso distal. Un truco útil en esas situaciones es inyectar una pequeña cantidad adicional de contraste por el canal de purgado del catéter guía para mejorar la visualización distal. Cuando el catéter guía queda «intubado» dentro del ostium coronario para asegurar el lavado, la evaluación de lesiones aortoostiales con esta técnica se complica notablemente.
En el mercado conviven dos sistemas comerciales con prestaciones muy similares: Ilumien Optis (Abbott), con el catéter Dragonfly Optis de perfil 2,7 Fr, e Lunawave (Terumo), con el catéter FastView de perfil 2,6 Fr. Ambos son catéteres de diseño monorraíl compatibles con guía convencional de angioplastia, incorporan marcas radiopacas distales para facilitar el posicionamiento y permiten analizar segmentos coronarios largos en menos de tres segundos mediante retirada motorizada, lo que hace la técnica bien tolerada clínicamente y con un consumo de contraste moderado. Los equipos actuales incorporan además software de reconstrucción tridimensional y de detección automática de struts metálicos, con cuantificación del área del stent en cada punto del segmento analizado.
Artefactos que conviene saber reconocer
Varias circunstancias generan artefactos característicos que hay que identificar para no confundirlos con hallazgos patológicos. La sangre residual es el artefacto más frecuente: produce imágenes hiperintensas de alta atenuación, dispuestas en forma de remolino o espiral, que pueden simular un trombo. El artefacto de discontinuidad (sew-up) se debe al desplazamiento transversal de la arteria durante la retirada y se reconoce como una línea recta que dibuja un «escalón» en la superficie del lumen. Cuando la guía queda excéntrica en el vaso aparecen dos fenómenos relacionados: el efecto girasol (sunflower), en el que los struts del stent parecen orientarse hacia el catéter, y el efecto carrusel o tiovivo (merry-go-round), en el que los struts más alejados del catéter se ven peor delimitados y de mayor tamaño.
El plegado (fold-over) se debe a la reflexión de luz procedente de zonas alejadas del vaso, fuera de la ventana de adquisición, y se representa como si esa zona se plegara hacia el interior de la imagen; es típico en el origen de ramas laterales de calibre grande. Por último, la incidencia tangencial ocurre cuando la luz incide sobre la superficie del vaso con un ángulo casi paralelo a la misma (posición excéntrica del catéter, lesiones que protruyen en el lumen), penetra menos y genera una señal más débil que puede simular erróneamente la presencia de tejido lipídico.
Caracterización de la aterosclerosis coronaria
La pared coronaria normal se identifica fácilmente en OCT gracias a su estructura trilaminar: una íntima y una adventicia hiperintensas, con una capa media hipointensa entre ambas. A partir de esta base, las placas se clasifican según su reflectividad y atenuación en tres grandes tipos. Las placas fibrosas son homogéneas, hiperintensas y de baja atenuación, por lo que la luz penetra en profundidad. Las placas calcificadas muestran un contenido heterogéneo, de atenuación baja-media y bordes bien delimitados, lo que permite medir con precisión el grosor y el arco de la calcificación —un dato relevante para anticipar el riesgo de infraexpansión del stent y decidir si es necesario recurrir a técnicas de modificación de placa antes del implante—.
Las placas lipídicas, por su parte, aparecen como áreas hipointensas, de bordes difusos y mal delimitados, con alta atenuación que limita mucho la profundidad de imagen; suelen estar recubiertas por una capa fibrosa que separa el contenido lipídico del lumen. Cuando esa capa fibrosa mide menos de 65 micras se habla de fibroateroma de capa fina (TCFA), la única forma en que la OCT permite identificar in vivo este marcador clásico de placa vulnerable. La resolución de la técnica permite además detectar otros signos de inestabilidad: macrófagos, que se ven como puntos hiperintensos que generan sombra posterior; cristales de colesterol, como líneas finas e hiperintensas sin sombra; y neovascularización de la placa, con pequeñas estructuras tubulares hipointensas de bordes definidos. El estudio CLIMA demostró que la combinación de un área luminal mínima reducida, un arco lipídico amplio, una capa fibrosa fina y la presencia de macrófagos predice eventos graves —muerte o infarto— en el seguimiento, y el estudio COMBINE OCT-FFR encontró que la presencia de TCFA en pacientes diabéticos con lesiones no significativas se asoció a más eventos a 18 meses.
OCT en el síndrome coronario agudo
En el contexto del síndrome coronario agudo, la OCT tiene una sensibilidad muy alta para detectar el trombo intracoronario y diferenciar el trombo plaquetario, blanco y de aspecto en «coliflor», del trombo rojo, más organizado y con alta atenuación por la presencia de hematíes. También permite localizar con precisión la zona de rotura de placa, identificada como una pérdida de la integridad de la capa fibrótica con solución de continuidad y formación de una cavidad. Cuando la superficie de la placa no llega a romperse pero se produce adhesión plaquetaria sobre una zona de denudación endotelial, se habla de erosión de placa, mecanismo responsable de hasta el 30 % de los síndromes coronarios agudos y que en ocasiones puede manejarse de forma conservadora, sin necesidad de implantar un stent. Una tercera causa histológica es el nódulo calcificado que protruye rompiendo la capa fibrosa, con frecuencia asociado a trombo adherido.
No todo síndrome coronario agudo tiene un origen aterosclerótico, y aquí la OCT también aporta información decisiva, especialmente en el contexto de la definición de MINOCA promovida por las guías europeas. La disección y el hematoma coronario espontáneos se identifican por la presencia de un doble lumen, con las capas disecadas frecuentemente colapsadas alrededor de la guía si esta no se ha posicionado en la luz verdadera. El espasmo coronario severo, más difícil de estudiar con imagen, muestra un característico repliegue en estrella de la capa media e íntima alrededor del catéter, sin evidencia de placa subyacente, y su resolución tras vasodilatador confirma el diagnóstico.
Optimización del intervencionismo coronario
Antes de implantar el stent, la OCT ayuda a caracterizar la placa y, en particular, a detectar y cuantificar la calcificación, dado que la infraexpansión es uno de los mayores predictores de eventos adversos del intervencionismo percutáneo. Se han desarrollado escalas de puntuación que incorporan el grosor, el arco y la extensión longitudinal del calcio para predecir el riesgo de infraexpansión y orientar la necesidad de técnicas de modificación de placa previas al stent. La selección de las zonas de referencia proximal y distal es igualmente importante, procurando evitar segmentos con carga de placa lipídica elevada, ya que se asocian a mayor riesgo de reestenosis en los bordes del stent. El diámetro puede seleccionarse según el diámetro de la lámina elástica externa o según el diámetro luminal, redondeando a la baja cuando se usa la lámina elástica y al alza cuando se emplean medidas luminales; conviene recordar que las medidas de diámetro por OCT son en promedio un 10 % menores que las obtenidas por IVUS, por lo que los puntos de corte de ambas técnicas no son intercambiables.
En cuanto a la evaluación de la severidad de las lesiones, el estándar de referencia sigue siendo la fisiología coronaria (FFR o iFR); la OCT, como técnica aislada, solo se recomienda para valorar la severidad en situaciones concretas en las que la fisiología no es viable, como determinadas lesiones del tronco coronario izquierdo, donde la variabilidad interindividual y la dificultad técnica de introducir la guía de presión respaldan un papel más relevante de la imagen. Fisiología e imagen deben considerarse complementarias, no excluyentes.
Tras el implante, la OCT permite detectar con precisión las principales causas de resultado subóptimo: la infraexpansión del stent (con objetivos de consenso europeo de área absoluta > 4,5 mm² o expansión relativa > 80 % respecto al área de referencia), la mala aposición de los struts (ausencia de contacto entre el strut y la pared, con un punto de corte habitual de distancia axial ≥ 0,2 mm), la disección de los bordes (< 5 mm proximal o distal al stent, aceptable si su extensión es inferior a 60° radiales y 2 mm longitudinales) y la cobertura incompleta de la lesión por placas residuales de contenido lipídico en los bordes. También se identifica el prolapso tisular, la extrusión de material de la propia placa o de trombo hacia el interior del stent, hallazgo frecuente en los síndromes coronarios agudos que habitualmente se maneja de forma conservadora. En las lesiones en bifurcación, que suponen entre el 15 y el 20 % del total, la OCT resulta especialmente útil para evaluar la extensión de la placa hacia la rama lateral, elegir el tamaño del stent y optimizar tanto la técnica de dilatación proximal como el recruce de la guía a través de los struts, evitando aperturas en localizaciones subóptimas.
Seguimiento a largo plazo: reestenosis y trombosis tardía
Con el paso del tiempo, el fallo de un stent puede manifestarse como reestenosis o como trombosis tardía, dos entidades con presentación clínica y sustrato histológico distintos. La reestenosis suele deberse a hiperplasia neointimal, un tejido homogéneo que crece de forma concéntrica hasta estenosar la luz, y se presenta habitualmente como angina estable o progresiva; con menor frecuencia se debe al desarrollo de una nueva placa aterosclerótica en el interior del dispositivo, fenómeno conocido como neoaterogénesis, que puede mostrar núcleo lipídico, nódulos calcificados o ambos, y que es algo más frecuente con los stents liberadores de fármaco a largo plazo. La trombosis tardía o muy tardía es una forma de presentación más dramática, generalmente en forma de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, y suele relacionarse con una endotelización incompleta de los struts, con infraexpansión no corregida, con mala aposición o con la rotura o erosión de una placa de neoaterogénesis desarrollada dentro o en los bordes del stent.
Ante el fallo de un stent, la realización de una prueba de imagen intracoronaria ayuda a establecer un diagnóstico diferencial y a individualizar el tratamiento según la causa identificada: sobreexpansión con balón o implante de un nuevo stent si el problema es una infraexpansión, prolongación de la antiagregación si predomina la mala aposición, o técnicas de modificación de placa cuando se detectan nódulos calcificados enjaulados en el interior de los struts.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 34, «Tomografía de coherencia óptica (OCT)», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.