Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos el manejo del paciente con cardiopatía isquémica crónica desde la perspectiva del intervencionismo: cómo se decide si un paciente necesita revascularizarse, cómo se elige entre angioplastia coronaria percutánea (ICP) y cirugía de derivación aortocoronaria (CABG), y qué opciones existen cuando, a pesar de todo, la angina persiste y ya no quedan alternativas de revascularización convencionales.
La enfermedad arterial coronaria sigue siendo la primera causa de muerte a nivel mundial y su forma de presentación más habitual, fuera del síndrome coronario agudo, es la que hoy se denomina cardiopatía isquémica crónica o síndrome coronario crónico. Se trata de una entidad dinámica: puede estabilizarse con tratamiento médico, progresar de forma silente o manifestarse en brotes de angina. Entender bien en qué pacientes las pruebas diagnósticas y la revascularización aportan un beneficio real —y en cuáles solo añaden coste y riesgo sin mejorar el pronóstico— es uno de los ejercicios de criterio clínico más frecuentes en una sala de hemodinámica.
Diagnóstico y estratificación del riesgo
El diagnóstico de cardiopatía isquémica crónica es fundamentalmente clínico: se sospecha ante un paciente con angina o equivalente anginoso, y el primer paso consiste en estimar su probabilidad pretest de tener enfermedad coronaria obstructiva en función de la edad, el sexo y el tipo de síntoma (angina típica, atípica, disnea o ausencia de angina). Esta probabilidad pretest condiciona toda la estrategia diagnóstica posterior: cuanto más alta, más se justifica avanzar directamente hacia pruebas invasivas; cuanto más baja, menos sentido tiene someter al paciente a exploraciones que, estadísticamente, van a aportar poco.
Las guías europeas actuales no recomiendan realizar pruebas invasivas de forma rutinaria salvo que exista una probabilidad pretest alta. En los demás casos se prioriza la imagen no invasiva: ecocardiograma de estrés, resonancia magnética cardíaca, SPECT o angio-TC coronario, seleccionando una u otra según la disponibilidad del centro, la calidad de imagen esperable en ese paciente concreto y la presencia de factores que puedan sesgar el resultado (calcificación coronaria extensa, arritmia, obesidad). Cuando estas pruebas no invasivas resultan dudosas, o cuando la sospecha clínica es ya de por sí muy alta, se pasa a la angiografía coronaria invasiva, idealmente con posibilidad de completar una evaluación funcional de las lesiones mediante FFR o iFR en el mismo procedimiento.
Esta secuencia no es un capricho metodológico: tiene implicaciones directas en el pronóstico. Antes de indicar cualquier prueba conviene tener presente que una proporción relevante de pacientes con angina crónica bien controlada con tratamiento médico tiene un riesgo cardiovascular anual bajo, y someterlos a pruebas invasivas innecesarias no mejora ese pronóstico. De ahí la importancia de estratificar bien el riesgo antes de decidir si procede o no revascularizar.
Cuándo indicar la revascularización
El tratamiento médico óptimo sigue siendo la base del manejo de la cardiopatía isquémica crónica. La revascularización miocárdica —percutánea o quirúrgica— se plantea en dos escenarios que conviene distinguir con claridad: por pronóstico, cuando existe evidencia de que revascularizar reduce el riesgo de eventos cardiovasculares graves, y por síntomas, cuando el objetivo es aliviar la angina que persiste a pesar de tratamiento médico óptimo.
Entre las indicaciones por pronóstico se incluyen la estenosis significativa del tronco común izquierdo, la estenosis significativa de la descendente anterior proximal, la enfermedad de dos o tres vasos con deterioro de la función ventricular, o la presencia de isquemia extensa demostrada por pruebas funcionales. Entre las indicaciones por síntomas se incluye cualquier estenosis coronaria funcionalmente significativa —confirmada por FFR, iFR o por un grado de estenosis muy alto— que limite la calidad de vida del paciente pese a tratamiento médico correctamente ajustado. Un ensayo clínico de referencia en este campo, ISCHEMIA, comparó tratamiento médico óptimo frente a una estrategia invasiva sistemática en pacientes con isquemia moderada-severa y no encontró diferencias en el objetivo combinado de muerte, infarto o ictus a medio plazo, aunque sí una reducción significativa de la angina en el grupo invasivo. Este tipo de resultados refuerza la idea de que revascularizar por síntomas y revascularizar por pronóstico son decisiones distintas, con objetivos y expectativas distintas, y que conviene explicárselo así al paciente.
Una vez establecida la indicación, la elección entre ICP y CABG depende de dos evaluaciones paralelas: el riesgo quirúrgico del paciente, habitualmente calculado con escalas como el EuroSCORE II o el STS, y la complejidad anatómica de la enfermedad coronaria, para lo que se emplea de forma generalizada la puntuación SYNTAX. Cuanto mayor es el riesgo quirúrgico, más se inclina la balanza hacia la revascularización percutánea; cuanto mayor es la complejidad anatómica, más peso gana la cirugía. La discusión de estos casos en un Heart Team multidisciplinar, con cardiólogos clínicos, intervencionistas y cirujanos cardíacos, es la vía recomendada para integrar ambos criterios junto con las características clínicas y las preferencias del paciente.
Elección de técnica según la anatomía coronaria
La recomendación de técnica varía de forma sustancial según qué territorio esté afectado. En la enfermedad monovaso que no compromete la descendente anterior proximal ni el tronco común, las guías clínicas apoyan de forma clara la revascularización percutánea frente a la cirugía, dada su menor invasividad y resultados equivalentes en este escenario concreto.
La enfermedad de tronco común izquierdo es uno de los territorios donde más ha evolucionado la evidencia en los últimos años. Ensayos como EXCEL y NOBLE compararon CABG frente a ICP con stent liberador de fármaco en pacientes con enfermedad de tronco común, con resultados no siempre coincidentes entre sí —EXCEL mostró no inferioridad de la ICP a los tres años, mientras que NOBLE encontró una tasa mayor de eventos combinados en el grupo de ICP a cinco años, en parte por una mayor tasa de trombosis del stent—. Las guías europeas actuales sitúan a ambas técnicas en el mismo nivel de recomendación cuando el SYNTAX score es bajo, pero rebajan la recomendación de la ICP a una clase inferior cuando la complejidad anatómica es intermedia o alta, desaconsejando la ICP en los casos de SYNTAX alto.
En la enfermedad de la descendente anterior proximal, los ensayos que han comparado ambas técnicas no han mostrado diferencias claras en muerte, infarto o ictus, aunque sí una mayor necesidad de nuevas revascularizaciones en el grupo tratado con ICP. Por ello las guías europeas igualan el nivel de recomendación para ambas estrategias en este territorio, dejando la elección final a la valoración conjunta del riesgo quirúrgico y la anatomía.
La enfermedad multivaso es donde la cirugía conserva una ventaja más consistente en los estudios con SYNTAX score alto (igual o superior a 22), en gran parte gracias al efecto protector de los injertos coronarios, especialmente el mamario izquierdo sobre la descendente anterior, frente al desarrollo de nueva enfermedad en el segmento proximal con el paso de los años. En pacientes con SYNTAX bajo, en cambio, la ICP es una estrategia razonable, a pesar de presentar tasas más altas de revascularizaciones repetidas a medio plazo. En todos los casos, cuando se opta por revascularización percutánea, se recomienda perseguir la revascularización completa —anatómica o funcional— siempre que sea factible, ya que dejar lesiones significativas sin tratar se asocia a peor pronóstico y mayor necesidad de reintervenciones.
Situaciones especiales: diabetes y enfermedad renal crónica
Los pacientes diabéticos con enfermedad multivaso constituyen un grupo con recomendaciones diferenciadas. El ensayo FREEDOM comparó CABG frente a ICP en más de 1.900 pacientes diabéticos con enfermedad multivaso y encontró tasas menores de infarto y muerte por cualquier causa a los cinco años en el grupo quirúrgico, aunque a costa de una mayor tasa de ictus periprocedimiento. En consecuencia, las guías clínicas recomiendan CABG con clase de indicación preferente sobre la ICP en el diabético con enfermedad multivaso y complejidad anatómica intermedia o alta, reservando la ICP para los casos de SYNTAX bajo, donde ambas estrategias muestran resultados más similares.
La enfermedad renal crónica avanzada añade una capa adicional de complejidad, en buena medida porque los grandes ensayos de revascularización han excluido sistemáticamente a estos pacientes. El estudio ISCHEMIA-CKD, publicado en 2020, evaluó específicamente a pacientes con cardiopatía isquémica crónica e insuficiencia renal avanzada, comparando una estrategia invasiva con revascularización frente a tratamiento médico conservador, y no encontró que la estrategia invasiva redujera el riesgo combinado de muerte o infarto frente al tratamiento médico solo; de hecho, se asoció a una mayor tasa de ictus y de necesidad de diálisis. Este resultado, junto con el riesgo elevado de nefropatía inducida por contraste en esta población, obliga a extremar la prudencia: adecuada hidratación antes y después del procedimiento, minimizar el volumen de contraste y valorar cuidadosamente si el beneficio esperado compensa el riesgo antes de indicar una angiografía o una revascularización.
Cuando ya no quedan opciones: el dispositivo Reducer para la angina refractaria
Existe un grupo de pacientes en los que, a pesar de tratamiento médico óptimo, la angina persiste durante meses y ya no hay opciones de revascularización percutánea ni quirúrgica disponibles, bien porque la anatomía no lo permite, bien porque los territorios ya han sido revascularizados al máximo posible. Esta situación, conocida como angina refractaria, tiene una incidencia estimada de unos 50.000 pacientes nuevos al año en Europa y su prevalencia va en aumento, en parte como consecuencia lógica de que cada vez sobreviven más pacientes con cardiopatía isquémica avanzada gracias a los propios avances del intervencionismo.
Para este escenario concreto existe desde hace unos años una alternativa terapéutica basada en un principio distinto al de abrir una arteria: el dispositivo reductor del seno coronario, conocido comercialmente como Reducer. Se trata de un pequeño stent de acero inoxidable expandible, montado sobre un balón con una forma específica de «reloj de arena», que se implanta por vía venosa yugular derecha en el seno coronario. Al desplegarse genera una cintura central de unos 3 milímetros que, tras un periodo de reendotelización de cuatro a seis semanas, produce una estenosis controlada y permanente en el seno coronario. Esa estenosis eleva ligeramente la presión venosa y capilar del territorio coronario izquierdo, favorece el reclutamiento de colaterales y redistribuye el flujo sanguíneo hacia el subendocardio, la capa del miocardio más vulnerable a la isquemia. El concepto no es nuevo —se empleó a mediados del siglo pasado con técnica quirúrgica— pero se abandonó con la llegada de la cirugía de revascularización coronaria, y ha resurgido en forma percutánea y mínimamente invasiva.
La evidencia científica más sólida sobre el Reducer procede del ensayo COSIRA, un estudio aleatorizado, multicéntrico, doble ciego y controlado con un procedimiento simulado, que incluyó a 104 pacientes con angina refractaria en grado III o IV de la Sociedad Cardiovascular Canadiense pese a tratamiento médico óptimo y sin opciones de revascularización, todos ellos con evidencia de isquemia miocárdica reversible. El estudio demostró una mejoría significativa de los síntomas: un 35 por ciento de los pacientes del grupo tratado mejoró al menos dos grados en su clase funcional de angina, frente a un 15 por ciento en el grupo control. También se registraron mejoras significativas en la capacidad funcional y en la calidad de vida, sin diferencias relevantes en la tasa de eventos adversos entre ambos grupos, lo que respalda la seguridad del procedimiento. Un registro posterior de práctica clínica real, con cerca de 140 pacientes, confirmó una reducción de la gravedad de la angina en el 81 por ciento de los casos y una disminución de la medicación antianginosa necesaria, con resultados de eficacia y seguridad coherentes con los del ensayo aleatorizado. Con todo, en torno a un 25 por ciento de los pacientes no responde al dispositivo, posiblemente por un desarrollo insuficiente de drenaje venoso colateral hacia otros territorios, un aspecto sobre el que todavía faltan estudios que permitan predecir mejor la respuesta.
Un aspecto relevante a la hora de seleccionar candidatos es que el drenaje venoso del territorio de la coronaria derecha discurre, en buena parte, muy cerca del propio seno coronario, por lo que los pacientes con isquemia aislada en ese territorio no suelen beneficiarse del dispositivo; su indicación se centra en la isquemia del territorio de la coronaria izquierda. El implante se realiza con anestesia local, por acceso venoso yugular derecho, con una tasa de éxito superior al 95 por ciento, y requiere doble antiagregación durante al menos 72 horas previas y su mantenimiento durante un mes tras el procedimiento. Técnicamente, implica cateterizar selectivamente el seno coronario, realizar una venografía para estudiar su morfología y tamaño, avanzar el dispositivo hasta la zona de implante guiado por referencias radiológicas —habitualmente los cuerpos vertebrales— y liberarlo mediante el inflado del balón durante 30 a 60 segundos, comprobando finalmente con una nueva venografía que la posición es estable y que no existen complicaciones como la perforación o disección del seno coronario. En ausencia de incidencias, el paciente puede recibir el alta el mismo día del procedimiento.
Las guías europeas de 2019 sobre diagnóstico y manejo de los síndromes coronarios crónicos ya recogen por primera vez la indicación del Reducer en la angina refractaria, con un grado de recomendación moderado, situándolo junto a otras terapias no farmacológicas como la contrapulsación externa o la neuroestimulación. Se trata de una herramienta todavía relativamente reciente, que necesita más estudios comparativos, series con mayor número de pacientes y seguimiento a más largo plazo, pero que ya aporta al intervencionista una opción real allí donde antes solo quedaba insistir en el tratamiento médico.
Conclusiones
La complejidad de la cardiopatía isquémica crónica exige análisis individualizado en cada caso: estratificar bien el riesgo antes de indicar pruebas invasivas, distinguir con claridad entre revascularizar por pronóstico y revascularizar por síntomas, y apoyarse en escalas de riesgo quirúrgico y de complejidad anatómica para elegir entre ICP y CABG, siempre con la discusión en Heart Team como eje central de la decisión. Situaciones particulares como la diabetes o la enfermedad renal crónica avanzada modifican ese razonamiento y obligan a sopesar con especial cuidado el beneficio esperado frente al riesgo. Y para el subgrupo de pacientes en los que la angina persiste sin que quede ninguna opción de revascularización, dispositivos como el Reducer representan una vía terapéutica adicional, con evidencia todavía en desarrollo pero ya incorporada a la práctica clínica.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 20, «Cateterismo cardiaco», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.