Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abandonamos temporalmente el territorio coronario y estructural para adentrarnos en el intervencionismo vascular periférico, un campo que en los últimos años se ha convertido en una de las líneas de trabajo con mayor crecimiento dentro de las unidades de hemodinámica y terapia endovascular.
El motivo de este auge es doble. Por un lado, la enfermedad aterosclerótica no respeta fronteras anatómicas: el mismo paciente que desarrolla cardiopatía isquémica suele acumular lesiones en los troncos supraaórticos, en las arterias de los miembros inferiores o en ambos territorios a la vez. Por otro, el cardiólogo intervencionista dispone hoy de la experiencia técnica, el material y el entrenamiento en accesos vasculares necesarios para abordar estos lechos, ampliando el abanico de opciones frente a la cirugía convencional.
Troncos supraaórticos: la puerta de entrada al ictus
Los troncos supraaórticos —arterias carótidas, vertebrales y subclavias— son responsables, cuando se afectan por aterosclerosis, de una proporción relevante de los ictus isquémicos, un problema de salud pública de primer orden que en España genera alrededor de 120.000 casos al año, uno cada seis minutos. Aproximadamente un tercio de estos ictus isquémicos se origina en enfermedad aterotrombótica de los troncos supraaórticos, lo que convierte su diagnóstico y tratamiento precoz en una prioridad clínica.
La arteria carótida interna concentra la mayor atención por su relación directa con el territorio cerebral. La decisión de revascularizar una placa aterosclerótica obstructiva se basa en el grado de estenosis y en si el paciente ha presentado o no síntomas neurológicos atribuibles a esa lesión. Los grandes ensayos que compararon la endarterectomía quirúrgica con el tratamiento médico óptimo, ya clásicos en la literatura vascular, establecieron que la cirugía aporta un beneficio claro en pacientes sintomáticos con estenosis superiores al 50-70 %, mientras que en los asintomáticos el margen de beneficio es mucho más estrecho y depende de la edad, la esperanza de vida y el riesgo quirúrgico individual.
Frente a la endarterectomía, el implante de stent carotídeo por vía endovascular ofrece una alternativa especialmente atractiva en pacientes con anatomía cervical desfavorable, cirugía de cuello previa o alto riesgo quirúrgico por comorbilidad. Los grandes ensayos aleatorizados que compararon ambas estrategias mostraron tasas de eventos combinados similares a medio y largo plazo, aunque con un patrón de riesgo distinto: la cirugía se asocia a más lesiones de pares craneales y complicaciones locales, mientras que el stent conlleva un riesgo periprocedimiento de ictus ligeramente mayor, en buena parte relacionado con la curva de aprendizaje del operador. La vía de acceso —habitualmente femoral, aunque el acceso transradial gana terreno por su menor tasa de complicaciones locales—, el uso de dispositivos de protección embólica y el manejo cuidadoso del arco aórtico son determinantes del resultado final del procedimiento.
La enfermedad de la arteria vertebral, aunque menos frecuente, puede producir isquemia del territorio cerebral posterior con síntomas típicamente inespecíficos: mareo, vértigo, diplopía, ataxia o incluso síncope. Su indicación de revascularización se reserva para pacientes sintomáticos con estenosis superior al 50 % pese a tratamiento médico adecuado, mediante angioplastia y stent sobre el segmento ostial, la localización más habitual de la enfermedad. De forma similar, la afectación aterosclerótica del tronco braquiocefálico y de la arteria subclavia puede manifestarse como síndrome de robo subclavio-vertebral —claudicación del brazo con isquemia cerebral posterior al ejercitar la extremidad— o comprometer el flujo de un injerto de arteria mamaria interna usado como puente coronario, lo que obliga a corregir la lesión antes de someter al paciente a una revascularización quirúrgica.
Enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores
La enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores (EAPMI) es la manifestación más visible de la aterosclerosis sistémica en las extremidades y comparte los mismos factores de riesgo que la cardiopatía isquémica: edad, tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión y dislipidemia. El tabaco tiene un peso especial en esta localización, ya que su abandono reduce por sí solo el riesgo de progresión y de amputación de forma más marcada que en cualquier otro territorio vascular.
El síntoma cardinal es la claudicación intermitente: un dolor muscular que aparece con el esfuerzo y cede con el reposo en pocos minutos. El índice tobillo-brazo (ITB), que compara la presión sistólica en el tobillo con la del brazo, es la herramienta diagnóstica de cabecera por su sencillez, bajo coste y ausencia de contraindicaciones: un valor inferior a 0,90 confirma la enfermedad, mientras que valores superiores a 1,40 sugieren arterias calcificadas y poco compresibles, típicas del paciente diabético o con enfermedad renal crónica avanzada, en las que el índice pierde fiabilidad. La clasificación de Rutherford-Fontaine, que gradúa la enfermedad desde el paciente asintomático hasta la pérdida de tejido, sigue siendo la referencia para establecer la gravedad clínica y orientar el tratamiento.
En el paciente claudicante sin factores de mal pronóstico, el tratamiento inicial es siempre médico: optimización de los factores de riesgo cardiovascular, antiagregación, estatinas a dosis altas y un programa de ejercicio físico supervisado, que ha demostrado mejorar la distancia de marcha de forma comparable a la revascularización en muchos casos. El intervencionismo percutáneo se reserva para la claudicación incapacitante que no responde al tratamiento conservador o para los casos con isquemia crítica, en los que la viabilidad del miembro está en juego y la revascularización pasa a ser obligada. La clasificación WIfI, que puntúa de forma independiente la herida, el grado de isquemia y la infección del pie, ayuda hoy a estimar el riesgo de amputación y el beneficio esperable de revascularizar a cada paciente, afinando una decisión que hace años se tomaba de forma mucho más intuitiva.
El abordaje técnico varía notablemente según el territorio afectado. En el sector aortoilíaco, el más favorable en términos de permeabilidad a largo plazo, el stent primario con dispositivos autoexpandibles o balón-expandibles ofrece resultados excelentes, con tasas de permeabilidad superiores al 90 % al año; las lesiones que afectan a la bifurcación aortoilíaca bilateral pueden requerir la técnica de kissing stent, con acceso simultáneo desde ambas ingles. El territorio femoropoplíteo es, en cambio, el más exigente desde el punto de vista biomecánico: la arteria femoral superficial está sometida a flexión, torsión y compresión con cada paso, lo que penaliza a los stents metálicos convencionales con fracturas y reestenosis. Por ello se ha impulsado el desarrollo de balones y stents liberadores de paclitaxel, diseñados para inhibir la proliferación neointimal sin dejar una prótesis permanente en el vaso, que han mostrado mejores tasas de permeabilidad primaria que la angioplastia simple; un metanálisis publicado hace unos años generó controversia al sugerir una posible asociación entre estos dispositivos y un exceso de mortalidad a largo plazo, cuestión que estudios posteriores más amplios no han logrado confirmar de forma concluyente pero que ha llevado a las guías a recomendar cautela y un consentimiento informado específico en los casos de mayor riesgo de reestenosis.
El territorio infrapoplíteo, reservado casi siempre a los pacientes con isquemia crítica y no a los claudicantes, plantea el reto añadido de vasos de menor calibre, enfermedad difusa y calcificación intensa. La angioplastia con balón, idealmente farmacoactivo, sigue siendo la técnica de referencia, reservando el stent para los fracasos de la dilatación simple. En los casos de oclusión crónica que no pueden cruzarse de forma anterógrada, el abordaje retrógrado mediante punción distal —a nivel pedio o tibial posterior, guiada por ecografía— se ha convertido en una herramienta habitual en los centros con experiencia, permitiendo rescatar procedimientos que de otro modo terminarían en fracaso técnico.
Isquemia aguda de los miembros inferiores
La isquemia aguda constituye una verdadera urgencia vascular: la interrupción brusca del flujo arterial pone en riesgo la viabilidad del miembro en cuestión de horas, y el retraso diagnóstico se traduce directamente en un peor pronóstico funcional y una mayor mortalidad asociada. La causa puede ser embólica, típicamente de origen cardíaco en el contexto de una fibrilación auricular, o trombótica, secundaria a la progresión de una placa aterosclerótica preexistente o a la trombosis de un stent o injerto previo; distinguir entre ambas orienta la estrategia terapéutica, ya que la etiología embólica suele responder mejor a un tratamiento dirigido y localizado, mientras que la trombótica se beneficia con frecuencia de un abordaje endovascular más prolongado sobre un árbol vascular ya enfermo de base.
La clasificación de Rutherford para isquemia aguda, que valora la pérdida de sensibilidad y la debilidad muscular del miembro afecto, es la herramienta clínica clave para decidir entre tratamiento urgente y una eventual amputación primaria cuando la viabilidad ya no es recuperable. En los casos con viabilidad conservada, las técnicas de revascularización percutánea —trombectomía mecánica, trombectomía por aspiración o fibrinolisis intraarterial dirigida por catéter, esta última con dosis bajas de fármaco trombolítico administradas durante horas bajo control angiográfico repetido— han desplazado en buena medida a la cirugía abierta como primera opción en los centros con experiencia endovascular.
Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis
El acceso vascular es, literalmente, la vía de vida del paciente en hemodiálisis, y su disfunción es una causa frecuente de ingreso hospitalario y de deterioro en la calidad del tratamiento renal sustitutivo. La intervención endovascular se ha consolidado como el pilar del manejo de estos accesos, ya sean fístulas arteriovenosas nativas —creadas uniendo directamente una arteria y una vena del propio paciente— o fístulas protésicas, en las que se interpone un conducto sintético de politetrafluoroetileno entre ambos vasos.
El problema más habitual es la estenosis, que puede localizarse en la arteria nutricia, en el segmento yuxtaanastomótico —el más frecuente, sobre todo en las fístulas radiocefálicas—, en el cuerpo de la fístula o en las venas de drenaje. Su sospecha surge de la exploración física del acceso por personal de enfermería entrenado: cambios en el frémito o el soplo, dificultad para canalizar el acceso, aumento de las presiones durante la sesión de diálisis o disminución del flujo efectivo. El tratamiento de elección es la angioplastia convencional con balón, reservando el stent recubierto para las estenosis venosas recurrentes que fracasan con la dilatación simple o para las roturas del vaso durante el procedimiento, dado que el crecimiento de tejido neointimal a través de las celdas de un stent metálico desnudo favorece por sí mismo la reestenosis.
La trombosis del acceso, por su parte, es una urgencia relativa: cuanto antes se resuelva, mayor es la probabilidad de recuperar la funcionalidad de la fístula. El abordaje endovascular combina la extracción mecánica o farmacológica del trombo —mediante catéteres de trombectomía o fibrinolisis dirigida— con el tratamiento de la estenosis subyacente que, en la inmensa mayoría de los casos, es la responsable última de haber precipitado la trombosis. Resuelta la obstrucción aguda, siempre debe investigarse y corregirse esa lesión de base, porque de lo contrario la recidiva a corto plazo es prácticamente segura.
El papel de las técnicas de imagen no invasivas
La angiografía convencional por sustracción digital ha sido históricamente el patrón de referencia para el diagnóstico de la enfermedad vascular periférica, pero su carácter invasivo ha favorecido el protagonismo creciente de técnicas no invasivas en la planificación de estos procedimientos. La ecografía doppler es la más accesible de todas: no es ionizante, no requiere contraste, tiene un coste bajo y ofrece una sensibilidad y especificidad elevadas —en torno al 90 % y 85 % respectivamente— para detectar estenosis significativas tanto en los troncos supraaórticos como en los miembros inferiores, combinando el estudio morfológico de la placa en modo B con la cuantificación de velocidades de flujo mediante doppler pulsado y color. Su principal limitación es la dependencia del operador y la dificultad para valorar de forma completa lechos vasculares extensos, muy calcificados o tortuosos, así como el territorio intracraneal.
La angio-TAC y la angio-RM aportan un estudio anatómico completo del árbol vascular en una sola adquisición, con una calidad de imagen comparable a la de la angiografía convencional. La angio-TAC ofrece mayor resolución espacial y disponibilidad, permite reconstrucciones multiplanares y de volumen muy familiares para el operador, y visualiza calcificaciones, stents y prótesis con gran detalle, a costa de radiación ionizante y contraste yodado que obligan a valorar la función renal y el riesgo de alergia de cada paciente. La angio-RM evita ambos inconvenientes y puede realizarse incluso sin contraste mediante secuencias que aprovechan el movimiento intrínseco de la sangre, aunque a cambio de una resolución espacial algo menor y tiempos de adquisición más largos, además de las contraindicaciones propias de la resonancia magnética en pacientes con marcapasos o ciertos dispositivos metálicos.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 58, «Intervencionismo vascular periférico», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.