Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos un aspecto que forma parte del día a día de cualquier sala de cardiología intervencionista aunque casi nunca se vea: la protección radiológica.
Cada procedimiento guiado por rayos X —desde un cateterismo diagnóstico hasta la implantación de una válvula aórtica percutánea— expone al paciente y al equipo asistencial a radiación ionizante. Conocer cómo se mide esa dosis, qué efectos puede producir y qué medidas reducen el riesgo es tan importante como dominar la técnica del propio procedimiento.
Los tres principios que sostienen la protección radiológica
Toda la disciplina de la protección radiológica se apoya en tres ideas simples, formuladas hace décadas por los organismos internacionales de referencia y asumidas después por la legislación europea:
- Justificación: solo debe emplearse radiación ionizante cuando el beneficio esperado —diagnóstico o terapéutico— supera claramente el riesgo asociado. Un procedimiento no justificado es, por definición, un riesgo innecesario.
- Optimización: conocida por sus siglas en inglés como criterio ALARA (As Low As Reasonably Achievable), obliga a mantener las dosis tan bajas como sea razonablemente posible sin comprometer la calidad diagnóstica o el éxito del procedimiento.
- Limitación: los profesionales que trabajan con radiaciones ionizantes tienen unos límites de dosis que no pueden superarse en condiciones normales de trabajo. Estos límites no se aplican a los pacientes en sus exploraciones o tratamientos, ya que su exposición se rige por la justificación y la optimización.
Cómo se mide la radiación: magnitudes e indicadores de dosis
La protección radiológica maneja varias magnitudes que conviene distinguir. La dosis absorbida es la energía que la radiación deposita por unidad de masa en un tejido u órgano, y se mide en Gray (Gy). La dosis equivalente pondera esa energía según el tipo de radiación (factor 1 para los rayos X) y se expresa en Sievert (Sv).
La dosis efectiva va un paso más allá y añade la distinta sensibilidad de cada órgano o tejido, también en Sievert. El kerma, por su parte, cuantifica la energía cinética transferida a las partículas cargadas del medio y, en condiciones habituales, su valor es muy similar al de la dosis absorbida en aire.
En la práctica diaria, los equipos de angiografía no muestran estas magnitudes «puras», sino indicadores de dosis pensados para el trabajo clínico: el producto kerma-área (KAP), en Gy·cm², que combina el kerma en aire con el tamaño del campo irradiado; el kerma de referencia en aire (RAK), en mGy, que estima la dosis acumulada en el punto de la piel del paciente más próximo al haz; la dosis pico en piel, útil para anticipar efectos cutáneos; y el clásico tiempo de fluoroscopia.
Estos valores permiten además comparar la práctica clínica con los niveles de referencia para diagnóstico publicados por sociedades científicas: a modo de ejemplo, una angiografía coronaria diagnóstica se mueve en torno a 35 Gy·cm² de KAP y 460 mGy de RAK, cifras que pueden duplicarse o triplicarse en una intervención percutánea compleja o en una implantación de válvula aórtica transcatéter.
Efectos biológicos: deterministas y estocásticos
La radiación ionizante daña el organismo principalmente a través de su interacción con el ADN de las células, y ese daño puede evolucionar de dos maneras distintas, dando lugar a dos categorías de efectos. Los efectos deterministas aparecen cuando la dosis provoca la muerte de un número suficiente de células en un tejido: solo se manifiestan por encima de una dosis umbral y, superada esta, su gravedad aumenta con la dosis. El enrojecimiento de la piel, la pérdida de vello, las quemaduras cutáneas, las cataratas o la esterilidad temporal o permanente son ejemplos típicos, y suelen relacionarse con procedimientos especialmente prolongados o con la repetición de intervenciones sobre el mismo paciente en poco tiempo.
Los efectos estocásticos, en cambio, se originan cuando la célula dañada sobrevive pero queda alterada. No existe dosis umbral: al aumentar la dosis crece la probabilidad de que el efecto se manifieste, pero no su gravedad si ocurre. El cáncer es el efecto estocástico más relevante asociado a la radiación, con un periodo de latencia de varios años.
Merece mención aparte el cristalino, uno de los tejidos más radiosensibles: la evidencia acumulada en cardiología y radiología intervencionista llevó a rebajar notablemente el umbral de dosis para la aparición de cataratas, lo que motivó a su vez la revisión a la baja del límite ocupacional que se explica más adelante.
La exposición durante el embarazo también es específica: el feto puede sufrir efectos deterministas —con umbrales de 100-200 mGy, especialmente críticos entre las semanas 8 y 25— y un ligero incremento del riesgo estocástico de cáncer infantil a dosis más altas. Mientras la trabajadora gestante se mantenga dentro de los límites legales para el feto, este riesgo adicional es mínimo.
Límites de dosis para los profesionales
En la Unión Europea, los límites de dosis para las personas profesionalmente expuestas están fijados por la Directiva 2013/59/EURATOM, que actualiza y en algunos aspectos endurece la normativa anterior. La siguiente tabla resume los límites anuales aplicables a trabajadores, estudiantes y población general:
| Magnitud | Trabajadores y estudiantes >18 años | Estudiantes >16 años | Público |
|---|---|---|---|
| Dosis efectiva | 100 mSv en 5 años (máx. 50 mSv/año) | 6 mSv/año | 1 mSv/año |
| Dosis equivalente en cristalino | 100 mSv en 5 años (máx. 50 mSv/año) | 15 mSv/año | 15 mSv/año |
| Dosis equivalente en piel (1 cm²) | 500 mSv/año | 150 mSv/año | 50 mSv/año |
| Dosis equivalente en manos, antebrazos, pies y tobillos | 500 mSv/año | 150 mSv/año | — |
El límite para el cristalino —equivalente a 20 mSv/año de media— supone una reducción muy notable respecto al límite anterior, de 150 mSv/año, y responde a la revisión del umbral de cataratas comentada antes; en España está todavía pendiente de incorporarse formalmente a la legislación nacional, que de momento sigue recogiendo el valor anterior.
Para el feto de una trabajadora gestante, el límite es de 1 mSv desde que esta comunica su embarazo. Con un uso adecuado de las medidas de protección disponibles, la dosis efectiva real de un cardiólogo intervencionista se mantiene muy por debajo de estos límites, típicamente entre 2 y 4 mSv al año.
Zonas de trabajo y clasificación del personal expuesto
Toda instalación que emplea radiaciones ionizantes debe clasificar sus espacios en zonas según el nivel de dosis que puede recibirse en ellas, desde zonas de libre acceso hasta zonas de acceso prohibido, pasando por las zonas vigilada, controlada, de permanencia limitada y de permanencia reglamentaria, cada una con su señalización específica —el símbolo del trébol radiactivo, con un código de colores normalizado— y sus propias normas de acceso; las salas de hemodinámica se clasifican habitualmente como zonas de permanencia limitada durante la emisión de rayos X.
En paralelo, el personal se clasifica en categoría A (por encima de 6 mSv/año de dosis efectiva, o fracciones proporcionales de los límites de dosis equivalente, con dosímetro individual obligatorio) o categoría B (por debajo de esos valores, con vigilancia mediante dosimetría de área); la mayoría del personal médico y de enfermería que participa habitualmente en cardiología intervencionista se encuadra en categoría A.
Cómo se protege al personal dentro de la sala
Tiempo, distancia y blindaje
Las medidas operacionales de protección se resumen clásicamente en tres palabras: tiempo, distancia y blindaje. Cuanto menos tiempo se utiliza la fluoroscopia, menor es la dosis; la dosis disminuye además con el cuadrado de la distancia a la fuente de radiación dispersa, de modo que alejarse unos pocos centímetros cuando la situación clínica lo permite tiene un efecto notable; y cuando no es posible ni reducir el tiempo ni aumentar la distancia, entra en juego el blindaje, ya sea estructural, auxiliar o personal.
Blindajes estructurales y protecciones auxiliares
La protección estructural son las paredes, suelo, techo, puertas y cristal de la sala de control, con plomo o materiales equivalentes (habitualmente 2-3 mm de plomo, u hormigón equivalente) que atenúan la radiación entre mil y medio millón de veces según la zona.
Las protecciones auxiliares se incorporan al propio equipo o a la mesa —mamparas y pantallas móviles plomadas, y faldones suspendidos de la camilla que frenan la radiación dispersa hacia la parte inferior del cuerpo del operador— y su uso combinado puede reducir la dosis efectiva del intervencionista aproximadamente a la mitad frente a usar solo protección personal.
Equipos de protección personal
Todo el personal que permanece dentro de la sala durante la emisión de rayos X debe utilizar protección personal plomada:
- Delantales, chalecos y faldas plomadas, con un equivalente habitual de 0,25, 0,35 o 0,5 mm de plomo; el formato de dos piezas reparte mejor el peso sobre la espalda.
- Protector tiroideo, que reduce de forma notable la dosis en el cuello, una zona poco protegida por el delantal estándar, e imprescindible para quien trabaja «a pie de mesa».
- Gafas plomadas con protección lateral, con atenuaciones que pueden superar el 90 %, cada vez más recomendadas dado el nuevo límite de dosis en cristalino.
- Guantes plomados, de uso más limitado por la pérdida de destreza que suponen y reservados a situaciones concretas.
La posición del tubo de rayos X
Un detalle con gran impacto práctico es la posición relativa del tubo emisor y el detector de imagen: la radiación dispersa es mucho más intensa en el lado del paciente donde se sitúa el tubo que en el lado del detector, porque el haz pierde buena parte de su energía al atravesarlo. Por eso, en proyecciones frontales el tubo debe ir siempre bajo la mesa, y en proyecciones laterales el operador debe situarse, siempre que el procedimiento lo permita, en el lado del detector y no en el del tubo.
Dosimetría personal
Todo profesional de categoría A debe llevar al menos un dosímetro personal, generalmente de solapa, sobre la protección plomada a la altura del tórax. La mayoría se basan en detectores termoluminiscentes, que almacenan la energía absorbida y la liberan en forma de luz al calentarse durante la lectura, realizada periódicamente por un centro de dosimetría autorizado.
Según el puesto pueden añadirse dosímetros en la muñeca o el anillo, útiles para quien trabaja «a pie de tubo». El registro histórico de estas lecturas forma el historial dosimétrico del trabajador, que debe conservarse y poder trasladarse si cambia de centro.
La protección radiológica del paciente
El consentimiento informado
Antes de cualquier procedimiento de radiología o cardiología intervencionista, la legislación española obliga a informar al paciente (o a su representante legal) de los beneficios y riesgos del uso de radiaciones ionizantes, dentro del protocolo general de consentimiento informado. Esta obligación se refuerza en exploraciones con dosis más elevadas y adquiere especial relevancia cuando la paciente está o podría estar embarazada, circunstancia que siempre debe preguntarse de forma activa en mujeres en edad fértil.
Optimizar cada procedimiento
Buena parte de la dosis que recibe un paciente depende de decisiones que se toman en tiempo real durante el procedimiento. Entre las prácticas de optimización más relevantes destacan:
- Minimizar el tiempo de fluoroscopia y limitar el número de series e imágenes a lo estrictamente necesario.
- Emplear fluoroscopia pulsada en modo de baja dosis siempre que la situación clínica lo permita, reservando los modos de dosis intermedia o alta para los casos que realmente lo requieran.
- Reducir la frecuencia de pulsos por segundo cuando sea posible, y evitar los modos de imagen magnificada salvo que sean imprescindibles.
- Colimar el haz al área de interés y apoyarse en imágenes ya adquiridas en lugar de generar fluoroscopia adicional.
- Maximizar la distancia entre el tubo y la piel del paciente, y minimizar la distancia entre el paciente y el detector.
- Variar la angulación del haz de forma periódica en procedimientos largos, para no concentrar la dosis sobre la misma zona de piel.
En tomografía computarizada, la optimización pasa por justificar individualmente cada estudio y ajustar el kilovoltaje, la modulación de corriente y la longitud explorada al tamaño del paciente y a la necesidad clínica.
En medicina nuclear cardiaca —donde predominan los estudios de perfusión miocárdica— se trabaja ajustando la actividad de radiofármaco a las recomendaciones de las sociedades científicas y con medidas sencillas, como una correcta hidratación del paciente, que reducen la dosis en los órganos adyacentes.
Seguimiento tras procedimientos de alta dosis
Cuando un procedimiento supera determinados umbrales de dosis, los organismos de referencia recomiendan activar un protocolo de seguimiento clínico, habitualmente coordinado con dermatología, para detectar precozmente posibles reacciones cutáneas por radiación. Los umbrales orientativos más usados son una dosis acumulada en piel de 3 Gy, un kerma de referencia en aire de 5 Gy, un producto kerma-área de 500 Gy·cm² o un tiempo de fluoroscopia de 60 minutos; superarlos no implica necesariamente un efecto adverso, pero sí justifica un control clínico más estrecho.
Los equipos modernos de angiografía facilitan esta tarea registrando de forma automática estos parámetros y generando informes de dosis estructurados que pueden integrarse en la historia clínica y en sistemas de gestión de dosis a nivel de centro, lo que permite además comparar la práctica propia con los niveles de referencia.
Formación y control de calidad
La protección radiológica no depende solo de la tecnología, sino también de la formación de quienes trabajan con ella. En España, el Consejo de Seguridad Nuclear regula distintos niveles de acreditación según el perfil profesional, desde el curso básico exigido a los médicos residentes hasta el llamado «segundo nivel» en protección radiológica, obligatorio para quienes dirigen procedimientos de cardiología intervencionista.
A ello se suma un programa periódico de control de calidad de los equipos de rayos X, que verifica la exactitud del generador y el tubo, la distancia mínima foco-piel, el funcionamiento de los sistemas automáticos de control de dosis y la calidad de imagen de cada equipo. Normativa, tecnología, formación y buenas prácticas cierran así el círculo de una protección radiológica eficaz en el día a día de la sala.
La protección radiológica, lejos de ser un mero requisito administrativo, es parte integral de la práctica segura de la cardiología intervencionista, tanto para quienes la ejercen como para quienes se benefician de ella. Seguiremos recorriendo el manual en próximas entregas de esta serie de formación.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 2, «Protección radiológica», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.