Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega cambiamos de perspectiva respecto a los capítulos anteriores, centrados en el cateterismo cardíaco: hablamos de la coronariografía no invasiva mediante tomografía computarizada (TC), una técnica de imagen que en las últimas dos décadas ha pasado de ser una curiosidad tecnológica a convertirse en una herramienta diagnóstica de primera línea en cardiología.
Su capacidad para visualizar el árbol coronario sin necesidad de cateterizar al paciente la ha situado como puerta de entrada habitual en el estudio de la enfermedad coronaria estable, y como alternativa cada vez más sólida al cateterismo diagnóstico en un número creciente de escenarios clínicos. Repasamos a continuación sus fundamentos técnicos, la preparación del paciente, las modalidades disponibles, la forma de interpretar los hallazgos y las indicaciones que hoy respaldan su uso.
De la invención de la TC a la imagen coronaria actual
La tomografía computarizada es, en términos históricos, una técnica relativamente joven: el primer prototipo capaz de generar una imagen de corte se empleó en Londres en 1971, y cada imagen requería entonces largos minutos de adquisición. Sus artífices, Allan M. Cormack y Godfrey N. Hounsfield, recibieron por ello el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1979. Desde entonces el desarrollo ha sido vertiginoso: en poco más de cuatro décadas se ha pasado de aquellos cortes aislados a equipos capaces de reconstruir el corazón completo, en tres dimensiones y con resolución submilimétrica, en cuestión de segundos.
Ese salto de calidad es lo que ha permitido aplicar la TC a unas arterias tan pequeñas y tan móviles como las coronarias, hasta el punto de que las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el síndrome coronario crónico (2019) recogen ya la angiografía coronaria por TC como prueba inicial en pacientes con sospecha de angina estable, con recomendación de clase I y nivel de evidencia B.
Resolución espacial y temporal
El tubo de rayos X gira montado sobre un anillo (gantry) enfrentado a una corona de detectores, igual que en la coronariografía invasiva pero desde fuera del cuerpo. La calidad del resultado depende de dos parámetros: la resolución espacial, que en los equipos actuales permite trabajar con vóxeles isotrópicos inferiores a 1 mm (en torno a 0,5-0,6 mm en estudios coronarios), y la resolución temporal, el tiempo que precisa el equipo para adquirir la imagen.
Para acortar este segundo tiempo, los fabricantes recurren a equipos de gran cobertura —más filas de detectores (64 a 320) que cubren varios centímetros por giro— o de doble fuente, con dos tubos y dos coronas de detectores que duplican la información por rotación. En todos los casos es imprescindible sincronizar la adquisición con el electrocardiograma de superficie para relacionar cada imagen con una fase concreta del ciclo cardíaco.
Como estándar mínimo se considera necesario un equipo con 64 detectores o más y sincronización ECG, junto con una bomba inyectora de flujo alto (4-7 ml/s), contraste yodado de 350 mg/ml idealmente isosmolar, y un sistema digital de almacenamiento en formato DICOM.
Preparación del paciente
La calidad de una TC coronaria depende en gran medida del trabajo previo, por lo que se recomienda seguir una lista de verificación: comprobar que la indicación es correcta, que no existen contraindicaciones y que el paciente ha firmado el consentimiento informado, interrogando de forma específica sobre alergias al yodo, tiroides, embarazo, asma bronquial —relevante por el uso posterior de betabloqueantes— y consumo de inhibidores de la fosfodiesterasa-5, cuya combinación con nitratos sublinguales puede provocar hipotensión grave. El día de la prueba conviene acudir con tres o cuatro horas de ayuno, evitando la cafeína en las doce horas previas y tomando por la mañana la medicación bradicardizante habitual; se recomienda buena hidratación, sobre todo con filtrado glomerular reducido, y algunos autores aconsejan suspender la metformina por el riesgo teórico de acidosis láctica ante una eventual nefropatía por contraste, aunque sin evidencia sólida que respalde esta práctica. Ya en la sala se coloca al paciente en decúbito supino, se le explican las apneas, se colocan los electrodos de ECG y se canaliza una vía venosa periférica —preferiblemente 18G, en la antecubital derecha.
Control de la frecuencia cardíaca y vasodilatación coronaria
Cuanto más lenta y regular es la frecuencia cardíaca, mejor es la calidad de la imagen, ya que las coronarias permanecen quietas más tiempo en cada ciclo. Si el paciente presenta una frecuencia elevada, es habitual premedicar con betabloqueantes orales (metoprolol o atenolol) o ivabradina si están contraindicados, reforzando el efecto si hace falta con metoprolol intravenoso en bolos de 3-5 mg/min hasta un máximo de 20 mg. Unos minutos antes del contraste se administra también nitroglicerina sublingual o en espray, que mejora la imagen al dilatar las coronarias, aunque su efecto secundario de taquicardia refleja obliga a asociarla siempre a betabloqueantes; en pacientes ansiosos puede añadirse una dosis baja de midazolam intravenoso (0,5-1 mg), sin sobrepasarla porque la prueba exige colaboración activa para sostener la apnea.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones generales —comunes a cualquier TC con contraste yodado— incluyen la reacción alérgica grave conocida, el hipertiroidismo no tratado, la gestación y la insuficiencia renal con filtrado glomerular inferior a 30 ml/min. Las específicas de la técnica cardíaca son las situaciones que impiden administrar con seguridad la medicación bradicardizante o vasodilatadora: asma bronquial, bloqueo auriculoventricular, estenosis aórtica o mitral graves e insuficiencia cardíaca descompensada. Otras condiciones no contraindican la prueba pero hacen probable una calidad peor o no diagnóstica —un índice de masa corporal muy elevado, una arritmia mal controlada o un calcio coronario muy alto conocido de antemano— y conviene valorarlas antes de citar al paciente.
Estrategias de adquisición y reducción de dosis
Para minimizar la radiación sin comprometer el diagnóstico, la TC coronaria se apoya en el principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable) y en tres estrategias de sincronización con el ECG, combinables según el objetivo del estudio y el ritmo del paciente:
- Retrospectiva: radia todo el intervalo R-R, lo que permite reconstruir cualquier fase y valorar función ventricular, a costa de la mayor dosis de las tres opciones.
- Retrospectiva con modulación de dosis: radia todo el ciclo pero reduce la corriente fuera de las fases de interés, ahorrando un 30-50 % de dosis; es la opción recomendada en pacientes arrítmicos.
- Prospectiva: solo radia en la fase seleccionada, con un ahorro de dosis en torno al 60 %, aunque impide reconstruir otras fases; recomendada en centros con experiencia y pacientes colaboradores, con ritmo sinusal y frecuencia controlada.
La fase con menor movimiento coronario suele ser la diástole (70-80 % del R-R), aunque en frecuencias elevadas se acorta y se vuelve irregular, desplazándose entonces a la telesístole (30-40 % del R-R). A esto se suman otras medidas de ahorro, como ajustar el voltaje del tubo al tamaño del paciente —100 kV de forma general, reservando 120 kV para IMC superior a 30 kg/m², con un ahorro aproximado del 30 %— o emplear reconstrucción iterativa, que necesita menos señal para una imagen diagnóstica. Combinando todas estas estrategias, la dosis de una TC coronaria estándar se sitúa entre 0,8 y 3,0 mSv.
Qué información puede aportar la TC coronaria
El score de calcio coronario
El score de calcio arterial coronario (CAC) se obtiene con una exploración sincronizada, sin contraste y de dosis muy baja (0,2-0,3 mSv), que identifica las regiones con calcio y corrige su extensión y densidad para expresar el resultado en unidades de Agatston. Es especialmente útil para reclasificar el riesgo en pacientes asintomáticos de riesgo intermedio: se trata de un score pronóstico validado a nivel poblacional, y su ausencia es un marcador fiable de bajo riesgo de eventos a medio plazo. Tiene, sin embargo, una limitación relevante en sintomáticos: hasta un 5 % de las lesiones severas no están calcificadas y pasan inadvertidas si solo se realiza esta prueba, por lo que no se recomienda como técnica única en pacientes con síntomas, aunque muchos centros la siguen realizando de forma rutinaria antes del estudio con contraste por su bajo coste en dosis adicional.
La angiografía coronaria por TC (CCTA)
La angiografía coronaria por TC (Coronary Computed Tomography Angiography, CCTA) es la exploración que habitualmente se entiende por «coronariografía no invasiva»: un estudio sincronizado con el ECG y con contraste en fase arterial que visualiza directamente la luz y la pared de las coronarias, con un protocolo típico de 70-80 ml de contraste a 5 ml/s seguido de un bolo de suero salino. Frente a la coronariografía invasiva como referencia, presenta una sensibilidad del 97 % y una especificidad del 78 % en poblaciones con probabilidad pretest en torno al 56 %; comparada con otras pruebas de isquemia no invasivas —resonancia de estrés (80 %), eco-estrés (82 %) o PET (85 %) de especificidad— es la de mayor sensibilidad, a costa de algo menos de especificidad. En la práctica, esto la convierte en una prueba especialmente buena para descartar enfermedad coronaria cuando el resultado es normal, más que para confirmarla con certeza cuando muestra una lesión.
Perfusión miocárdica y FFR por TC
Cuando una lesión de la CCTA resulta dudosa o moderada (50-69 %), dos técnicas complementarias permiten valorar su repercusión funcional sin recurrir a una prueba invasiva.
La perfusión miocárdica por TC (CTP) repite la adquisición tras un vasodilatador coronario (adenosina en infusión) y busca defectos de perfusión concordantes con la lesión dudosa, elevando la especificidad hasta el 87 % a costa de más dosis, contraste y tiempo.
La reserva fraccional de flujo por TC (FFR-TC), en cambio, no precisa ninguna adquisición adicional: reconstruye un modelo tridimensional del árbol coronario a partir de la propia CCTA y simula la hiperemia mediante dinámica de fluidos computacional, elevando también la especificidad hasta cerca del 85 %, aunque depende de un procesado externo en la nube con coste por estudio. El estudio PERFECTION comparó ambas estrategias sin hallar diferencias relevantes entre sí, aunque confirmó que combinarlas con la CCTA reduce de forma significativa los falsos positivos frente a la CCTA aislada.
Cómo se interpreta el estudio
La lectura sistemática debe seguir las recomendaciones de sociedades especializadas, como la Society of Cardiovascular Computed Tomography, y corresponde a un cardiólogo o radiólogo con formación específica. El estudio se apoya en formatos de imagen complementarios: la imagen axial (mayor resolución, sin distorsión de postprocesado, punto de partida recomendado), el reformateo multiplanar (planos coronal, sagital u oblicuos a partir de los mismos datos) y la proyección de máxima intensidad, útil para tramos largos de una arteria pero no para graduar en solitario una estenosis. A estos se añaden el reformateo curvado, que sigue la línea central del vaso y es útil en arterias tortuosas —aunque una mala identificación de esa línea puede generar falsas estenosis—, y la reconstrucción volumétrica, vistosa para mostrar el trayecto de arterias e injertos pero no apta como base para interpretar el grado de estenosis.
Para describir los hallazgos de forma homogénea, el árbol coronario se divide en 18 segmentos según una clasificación adaptada de la American Heart Association. Cada lesión se describe por su segmento, su naturaleza —no calcificada, parcialmente calcificada o calcificada— y su grado de estenosis: normal, mínima (<25 %), leve (25-49 %), moderada (50-69 %), severa (70-99 %) u oclusión completa.
El sistema CAD-RADS
Para traducir esta información en decisiones clínicas homogéneas, en 2016 se desarrolló el sistema CAD-RADS™, que asigna a cada estudio una categoría según la estenosis de mayor grado en vasos de más de 1,5 mm, junto con modificadores sobre estudios no diagnósticos, stents, injertos o placas vulnerables. Cada categoría lleva asociada una orientación de manejo, lo que facilita mucho la comunicación entre el especialista en imagen y el cardiólogo clínico:
| CAD-RADS | Estenosis máxima | Orientación de manejo |
|---|---|---|
| 0 | 0 % | Valorar causas no coronarias del dolor torácico |
| 1-2 | 1-49 % | Enfermedad no obstructiva; control de factores de riesgo |
| 3 | 50-69 % | Valorar prueba funcional y tratamiento antiisquémico |
| 4A | 70-99 % (un vaso) | Valorar coronariografía invasiva o prueba funcional |
| 4B | Tronco > 50 % o 3 vasos ≥ 70 % | Coronariografía invasiva recomendada |
| 5 | 100 % | Coronariografía invasiva y valoración de viabilidad |
| N | Estudio no diagnóstico | No puede descartarse enfermedad coronaria |
El CAD-RADS tiene una limitación conocida: no recoge la carga aterosclerótica total del paciente más allá de la lesión más grave, por lo que se complementa con variables como el propio score de calcio o el Segment Involvement Score (número de segmentos con algún grado de aterosclerosis). También se han descrito rasgos morfológicos de «placa vulnerable» asociados a mayor riesgo de eventos con independencia del grado de estenosis —remodelado excéntrico, calcificaciones puntiformes, baja atenuación central o el llamado signo del servilletero (napkin-ring sign)—, útiles para identificar a los pacientes que más se beneficiarían de intensificar el tratamiento preventivo.
Indicaciones actuales
Las indicaciones de la TC coronaria se han ampliado de forma notable, en paralelo a la mejora técnica y a grandes cohortes que han permitido reclasificar la probabilidad pretest de enfermedad coronaria a la baja frente a las escalas clínicas clásicas, ampliando el grupo de pacientes que se benefician de una prueba no invasiva. El mensaje tradicional, que limitaba la técnica a pacientes de riesgo bajo-intermedio, ha dado paso a un abanico mucho más amplio de escenarios recogido en las guías europeas:
| Escenario clínico | Clase |
|---|---|
| SCA sin elevación de ST, riesgo bajo-intermedio, ECG y/o troponinas normales o no concluyentes | I |
| Sospecha clínica de síndrome coronario que no puede descartarse por criterios clínicos | I |
| Estratificación de riesgo ante sospecha o nuevo diagnóstico de enfermedad coronaria | I |
| Alternativa a la angiografía invasiva cuando otra prueba no invasiva no es concluyente | IIa |
| Previo a cirugía valvular, con baja probabilidad de enfermedad coronaria | IIa |
| Score de calcio como modificador de riesgo en asintomáticos de riesgo intermedio | IIb |
| Adultos asintomáticos mayores de 40 años, no diabéticos | IIb |
| Seguimiento rutinario de enfermedad coronaria conocida, o cribado de bajo riesgo | III (no recomendada) |
La TC se desaconseja de forma explícita cuando algún factor previsible va a comprometer la calidad del estudio —calcificación muy extensa, ritmo muy irregular, obesidad importante o incapacidad para colaborar con las apneas— o ante la sospecha de un síndrome coronario agudo con elevación de ST, un escenario que exige reperfusión inmediata y no una prueba de imagen diferida.
Lo que dicen los grandes ensayos clínicos
Tres grandes ensayos aleatorizados han marcado el papel actual de la TC coronaria. El estudio PROMISE asignó al azar a más de 10.000 pacientes sintomáticos a una estrategia basada en TC coronaria o en una prueba funcional de isquemia (ergometría, SPECT o eco-estrés), sin encontrar diferencias en mortalidad ni eventos cardiovasculares a los dos años, probablemente porque el tratamiento posterior no difirió demasiado según la prueba empleada. El estudio SCOT-HEART, en cambio, sí mostró beneficio: sobre más de 4.000 pacientes, añadir una TC coronaria al manejo clínico habitual redujo el infarto un 38 % a los 1,7 años y la combinación de muerte cardiovascular e infarto no mortal un 41 % a los cinco años, una reducción debida sobre todo al cambio de tratamiento que motivó —inicio de antiagregación y estatinas en el 23 % de los pacientes del brazo de TC, frente a un 5 % en el convencional.
Por último, el ensayo ISCHEMIA, con más de 5.000 pacientes con isquemia moderada-severa demostrada en prueba funcional, comparó una estrategia invasiva inicial frente a tratamiento médico óptimo con cateterismo reservado para la persistencia de síntomas, tras excluir mediante TC coronaria enfermedad significativa del tronco común o la descendente anterior proximal. Sin diferencias en mortalidad cardiovascular, infarto, hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardíaca o muerte súbita entre ambas estrategias tras algo más de tres años de seguimiento, el estudio reforzó la seguridad de usar la TC coronaria como primer filtro antes de decidir entre manejo médico o invasivo.
Del hallazgo al tratamiento
Toda la información de una TC coronaria solo tiene sentido si se traduce en un cambio real de manejo. La evidencia más sólida respalda el inicio de estatinas a partir del score de calcio: seguimientos a más de nueve años muestran una reducción del 24 % en eventos cardiovasculares, con un número necesario a tratar de apenas 12 pacientes con calcio superior a 100 unidades de Agatston para prevenir un evento, frente a 100 pacientes con calcio entre 1 y 100.
El calcio coronario también ayuda a seleccionar a quienes más se beneficiarían de iniciar antiagregación, aunque con un margen más estrecho entre beneficio y riesgo de sangrado. Los seguimientos a largo plazo confirman además el valor de un estudio normal: los pacientes sin ninguna evidencia de enfermedad coronaria mantienen una tasa de eventos anual en torno al 0,04 %, equivalente a una década libre de eventos de media, frente a apenas 2,2 años —1,4 en diabéticos— cuando existe enfermedad no obstructiva extensa.
La coronariografía no invasiva por TC ha recorrido en poco tiempo el camino de la curiosidad tecnológica a la herramienta de uso cotidiano, y todo indica que su papel seguirá creciendo con la perfusión por TC, el FFR-TC y la cuantificación asistida por inteligencia artificial. Su capacidad para descartar enfermedad coronaria con alta confianza, sin cateterizar al paciente, la convierte en un complemento natural de las técnicas invasivas repasadas en capítulos anteriores de esta serie, y en un buen punto de partida para seguir profundizando en el estudio no invasivo de la cardiopatía isquémica.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 9, «Coronariografía no invasiva», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.