Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos la anatomía coronaria normal y las proyecciones angiográficas que se emplean en el laboratorio de hemodinámica para explorarla, es decir, el mapa básico que permite a cualquier profesional situarse ante una coronariografía y entender qué arteria, qué segmento y qué ángulo de rayos X se está observando en cada imagen.
Saber leer una coronariografía no es solo reconocer una estenosis: exige identificar primero qué arteria se está viendo, en qué segmento se localiza la lesión, cómo se relaciona con las ramificaciones adyacentes y si existe circulación colateral que la compense. Elegir mal la proyección puede ocultar una lesión excéntrica o una disección detrás de la propia sombra del vaso, mientras que la proyección adecuada la muestra con claridad; por eso la sistemática de proyecciones no es un detalle técnico secundario, sino una parte central del diagnóstico angiográfico.
Anatomía coronaria normal: dos arterias, un árbol variable
El árbol coronario se organiza en dos arterias principales, la coronaria izquierda (CI) y la coronaria derecha (CD), que nacen respectivamente del seno de Valsalva izquierdo y del seno coronario derecho. Existe variabilidad interindividual en el origen exacto de sus ramas -desplazamientos del ostium en la aorta ascendente o hipoplasia de alguna rama son hallazgos relativamente frecuentes-, aunque en la mayoría de los casos se consideran variantes de la normalidad y no verdaderas anomalías.
La coronaria izquierda se origina como un tronco común (TC) que se bifurca en dos ramas: la arteria descendente anterior (DA), que recorre el surco interventricular anterior hasta el ápex -en ocasiones incluso rodeándolo hacia la cara inferior-, y la arteria circunfleja (CX), que se dirige hacia la pared lateral y posterior del ventrículo izquierdo a través del surco auriculoventricular. En un porcentaje reducido de pacientes existe una tercera rama que emerge directamente del tronco común, la arteria intermedia o bisectriz, situada entre la salida de la DA y la CX.
El concepto de dominancia coronaria resulta clave para interpretar cualquier coronariografía. Se considera dominante la arteria que origina la rama interventricular posterior (IVP), lo que ocurre con más frecuencia en la coronaria derecha -en torno al 85% de los casos-, mientras que en el resto la IVP nace de la circunfleja (dominancia izquierda) o ambas arterias contribuyen de forma compartida a la irrigación de la cara inferior (codominancia). En la zona donde se bifurca la CD en IVP y ramas posterolaterales, la pequeña rama que asciende hacia el nodo auriculoventricular recibe el nombre de arteria del nodo auriculoventricular, y su identificación es relevante en procedimientos donde puede verse comprometida.
Acceso vascular y elección del catéter
El acceso radial es en la actualidad la vía de elección para la coronariografía diagnóstica, por su mejor perfil de seguridad y menor riesgo de complicaciones vasculares respecto al acceso femoral, que se reserva hoy para procedimientos más complejos o ante la imposibilidad de lograr un acceso radial adecuado. Para la mayoría de los estudios diagnósticos son suficientes catéteres de 5 o incluso 4 Fr, mientras que el acceso femoral permite el uso de catéteres de mayor calibre, hasta 6 o 7 Fr, cuando el procedimiento lo requiere.
El catéter más utilizado para canalizar la coronaria izquierda es el Judkins curva 4 (JL4), que se avanza hasta la aorta ascendente conectado ya al sistema de inyector o vía de presión, con un movimiento suave de tracción y rotación horaria que lo desplaza hacia el ostium; con esta maniobra se consigue canalizar la arteria en el 80-90% de los pacientes. Cuando la raíz aórtica está dilatada y el catéter no llega a alcanzar el ostium, conviene cambiar a una curva mayor (JL5) sin retirarlo del todo, mientras que en pacientes de estatura pequeña puede ser útil una curva menor (JL 3,5) para evitar que el catéter se introduzca en exceso en el tronco común.
El catéter Amplatz constituye la alternativa cuando el Judkins no logra una posición estable: la técnica de canalización es distinta, ya que se coloca la punta en la pared lateral del seno coronario izquierdo y se avanza apoyándose en la cara posterior de la raíz aórtica hasta que asienta en el tronco común. Para la coronaria derecha, generalmente se canaliza en proyección oblicua anterior izquierda (OAI) a 45°, con catéteres Judkins o Williams; el catéter Williams es más inocuo pero tiende a introducirse en exceso en la arteria, con mayor riesgo de fibrilación ventricular por oclusión del flujo coronario, mientras que el Judkins es preferible cuando la salida de la arteria es anómala, aunque tiene mayor riesgo de disección proximal.
Precauciones durante la inyección de contraste
Antes de inyectar contraste en cualquier arteria coronaria es imprescindible comprobar la curva de presión intracoronaria: una caída progresiva o un aplanamiento de la curva indican que el catéter está ocluyendo el vaso, y en ese caso hay que retirarlo, inyectar suero o recanalizar la arteria antes de continuar. La primera inyección de cada procedimiento se realiza siempre sin nitroglicerina, precisamente para no enmascarar un posible espasmo coronario, que puede simular una estenosis de ostium del tronco común o de la coronaria derecha.
Una vez descartado el espasmo, la administración de nitroglicerina intracoronaria a dosis de 50 a 100 microgramos permite conocer el calibre real del árbol coronario, y resulta especialmente útil cuando persisten dudas sobre la existencia de lesiones. El objetivo final de toda coronariografía es dibujar con nitidez la totalidad del árbol coronario para descartar lesiones clínicamente significativas o subclínicas, identificando no solo su localización sino también su trayecto, las estructuras adyacentes y la presencia de circulación colateral; un cateterismo no debe darse por finalizado mientras queden dudas diagnósticas sin resolver.
El lenguaje de las proyecciones: cómo se nombran los ángulos
Las proyecciones angiográficas se describen combinando dos ejes: la posición del intensificador respecto al paciente -oblicua anterior izquierda (OAI) u oblicua anterior derecha (OAD)- y su inclinación craneal (CRA) o caudal (CAU). Como norma general, la arteria circunfleja se proyecta en el sentido opuesto al del rayo: si el intensificador se sitúa en OAI, la CX se dirige hacia la izquierda de la imagen y la DA hacia la derecha, y a la inversa en OAD; una inclinación craneal del intensificador eleva la imagen de la circunfleja, mientras que la caudal produce el efecto contrario.
El número de proyecciones debe ser el mínimo necesario para conocer con exactitud la anatomía y las lesiones de cada paciente, ya que cada disparo adicional supone más contraste y más radiación sin necesariamente aportar información nueva. Aun así, es obligado obtener siempre al menos dos proyecciones ortogonales entre sí para valorar cada segmento coronario, porque una lesión excéntrica o una disección pueden pasar completamente inadvertidas en una proyección y resultar evidentes en la contraria.
Proyecciones para el tronco común y la coronaria izquierda
El estudio de la coronaria izquierda suele comenzar en proyección posteroanterior simple (PA), que ofrece la mejor visión del tronco común y de los segmentos proximales de la DA y la CX, permitiendo descartar a priori una lesión de tronco antes de continuar con el resto de proyecciones. En pacientes con dilatación importante del ventrículo izquierdo puede ser necesario repetir esta y el resto de proyecciones con lupa para poder valorar correctamente el árbol coronario.
Tras la PA simple se obtiene habitualmente una oblicua derecha con inclinación caudal (OAD 25°, CAU 25°), que muestra bien el trayecto de la circunfleja, y a continuación la llamada proyección en «araña» (OAI 45°, CAU 25°), que completa la información sobre el tronco común y su bifurcación en DA y CX, así como sobre los ramos marginales precoces, el ramo intermedio y el ramo diagonal precoz cuando existen. Esta proyección en araña, junto con la oblicua derecha caudal, se consideran las dos vistas imprescindibles para valorar con garantías el tronco común y la salida de ambas arterias principales.
La proyección craneal a 40° neutra (CRA 40°, 0°) es la más adecuada para valorar los segmentos proximal y medio de la DA y su relación con los ramos septales y diagonales, aunque en ocasiones la interposición de estos ramos obliga a oblicuar ligeramente el rayo unos 15-20° hacia uno u otro lado. Una oblicua izquierda craneal (OAI 45°, CRA 25°) completa la visualización de la salida de los ramos diagonales, y cuando la circunfleja es dominante permite además apreciar el trayecto de la interventricular posterior. Por último, la proyección lateral pura a 90° (LAT 90°) aporta información sobre los segmentos medio y distal de la DA y sobre el trayecto de la circunfleja, siendo especialmente relevante en pacientes candidatos a revascularización quirúrgica, ya que muestra el tramo de la circunfleja que sale del surco interventricular y es susceptible de revascularizarse, además del trayecto de la arteria mamaria interna.
Proyecciones para la coronaria derecha
El estudio de la coronaria derecha se inicia generalmente en la misma proyección con la que se canaliza la arteria, la oblicua izquierda a 45° (OAI 45°), que visualiza correctamente el ostium y los segmentos proximal y medio, siendo la proyección ideal para valorar lesiones proximales y el grado de desarrollo de la arteria, es decir, si es o no dominante.
A continuación se realiza una proyección craneal a 30° neutra (CRA 30°, 0°), que permite valorar los segmentos medios y la bifurcación en la cruz cardíaca entre la interventricular posterior y la rama posterolateral, así como sus ramificaciones posteriores; en algunas ocasiones, oblicuar además hacia la izquierda en esta misma posición (CRA 30°, OAI 10°) mejora la separación entre ambas ramas cuando se superponen. Por último, la oblicua derecha simple (OAD 30°, 0°) aporta información sobre el desarrollo de la rama posterolateral y permite valorar la cara anterior del ventrículo izquierdo, lo que resulta útil para apreciar conexiones colaterales heterocoronarias entre la CD y la DA cuando existen.
Qué proyección usar para cada segmento
Con la práctica, la elección de proyecciones se convierte en un ejercicio casi automático, pero conviene tener presente qué combinación rinde mejor información en cada segmento del árbol coronario. La siguiente tabla resume, de forma orientativa, las proyecciones que habitualmente ofrecen la mejor visualización de cada tramo, sin que ello excluya la necesidad de individualizar según la anatomía y la clínica de cada paciente.
| Segmento coronario | Proyecciones más útiles |
|---|---|
| Ostium y bifurcación del tronco común | PA simple, OAD caudal, «araña» (OAI caudal) |
| DA proximal y media | Craneal 40° neutra, OAD caudal |
| DA distal | Lateral 90°, OAD caudal |
| Circunfleja proximal | «Araña» (OAI caudal), OAD caudal |
| Circunfleja distal y bifurcación de la marginal | OAI caudal, craneal 40° |
| CD proximal | OAI 45° |
| CD media | OAI 45°, craneal 30°, OAD 30° |
| Cruz cardíaca / bifurcación distal de la CD | Craneal 30°, OAI caudal, lateral 90° |
Injertos aortocoronarios y arteria mamaria interna
En pacientes con cirugía de revascularización coronaria previa, la coronariografía debe incluir también el estudio detallado de los injertos, evaluando no solo su permeabilidad sino también la existencia de estenosis a nivel distal o en la propia anastomosis, así como la circulación colateral hacia vasos nativos ocluidos que dependan de ese injerto. Para localizarlos suele ser útil realizar previamente una aortografía en oblicua anterior izquierda con el catéter situado unos 2 cm por encima de la salida de la arteria coronaria, lo que muestra la altura de los ostium de los injertos respecto a la aorta y su orientación.
La arteria mamaria interna izquierda se ha convertido en la práctica habitual para la revascularización quirúrgica en los últimos años, por lo que su evaluación angiográfica es frecuentemente la más relevante desde el punto de vista pronóstico. Nace de la arteria subclavia izquierda a pocos centímetros de su origen, y su canalización se realiza generalmente en proyección PA simple u oblicua anterior izquierda a 40-60°, con catéteres específicos de 5 o 6 Fr que hacen improbable dañar la aorta o los troncos supraaórticos; la mamaria derecha, más difícil de canalizar por la tortuosidad de la subclavia derecha, se aborda con los mismos principios, aunque exige mayor precaución para no dañar la arteria carótida común.
Además de comprobar la permeabilidad del injerto, es importante obtener una proyección lateral a 90° para valorar el grado de adhesión de la arteria mamaria al esternón, un dato relevante de cara a una eventual nueva cirugía de revascularización o de recambio valvular. En los injertos que riegan arterias de calibre pequeño, como diagonales o marginales, la inyección de contraste debe hacerse de forma cautelosa y finalizarse en el momento en que se opacifican el injerto y la arteria nativa, ya que un exceso de contraste puede inducir arritmias ventriculares malignas, sobre todo si existen limitaciones en el flujo a través del injerto.
Herramientas digitales que complementan la fluoroscopia
La expansión de las técnicas de coronariografía guiada por fluoroscopia hacia procedimientos cada vez más largos y complejos ha impulsado el desarrollo de sistemas digitales que reducen la dependencia del contraste yodado y de la radiación acumulada. El Dynamic Coronary Roadmap superpone en tiempo real, mediante un mapa de color, la imagen previamente grabada del árbol coronario sobre la fluoroscopia actual, lo que facilita la navegación de guías, balones y stents por ramas de difícil acceso sin necesidad de nuevas inyecciones de contraste.
La imagen de fusión, o multimodalidad, integra en tiempo real sobre la fluoroscopia las imágenes tridimensionales obtenidas previamente por tomografía computarizada multicorte o ecocardiograma transesofágico, lo que resulta especialmente útil para planificar y guiar procedimientos de intervencionismo estructural complejos, como el implante percutáneo de válvulas. El StentBoost, por su parte, es una herramienta que mejora digitalmente la visualización de los stents ya implantados frente al ruido de la vasculatura circundante, permitiendo identificar con mayor precisión problemas como la infraexpansión, la maloposición o la fractura del stent sin necesidad de recurrir a técnicas de imagen intracoronaria como el IVUS o el OCT, que continúan siendo el estándar de referencia pero se emplean con menor frecuencia por su coste y complejidad añadidos.
Dudas frecuentes en la práctica diaria
Ante la duda de si una inyección de contraste ha sido suficiente, la norma es mantener la filmación entre dos y tres segundos antes de comenzar la inyección -para poder calibrar el catéter en vacío- y hasta que se aclare por completo el contraste del árbol coronario, prolongando la filmación cuando existan lesiones sospechosas de trombo o circulación colateral hacia vasos ocluidos que conviene visualizar en todo su recorrido. Si la presión intracoronaria se amortigua durante el procedimiento, no debe inyectarse contraste hasta recanalizar correctamente la arteria, recurriendo si es preciso a un catéter de calibre inferior.
Cuando no es posible canalizar una coronaria con los catéteres habituales, suele ser útil realizar antes una aortografía que muestre el origen exacto de la arteria, y en casos de anomalías de origen puede ser necesario recurrir a catéteres específicos como el Multipropósito. Como proyecciones mínimas imprescindibles en un cateterismo diagnóstico básico se consideran la oblicua derecha caudal (OAD 25°, CAU 25°), la craneal neutra a 40° y la «araña» (OAI 45°, CAU 25°) para la coronaria izquierda, junto con la OAI a 45° y la craneal para la coronaria derecha, con las que se obtiene información suficiente sobre el tronco común, la salida de las arterias principales y sus segmentos proximales y medios.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 8, «Anatomía coronaria. Proyecciones angiográficas», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.