Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega cerramos el recorrido por los 67 capítulos del manual con un tema transversal a casi todo lo visto hasta ahora: las técnicas de imagen no invasiva que acompañan al cardiólogo intervencionista antes, durante y después de sus procedimientos.
El intervencionismo estructural ha crecido en volumen, en técnicas y en complejidad en la última década, y ese crecimiento ha ido de la mano de la ecocardiografía y de la tomografía computarizada (TC). Ninguna de las dos sustituye a la fluoroscopia como guía principal en la sala, pero ambas aportan algo que los rayos X no dan por sí solos: información sobre tejidos blandos, flujos y estructuras que la radioscopia no distingue. De esa sinergia entre imagen e intervencionismo depende, en buena medida, la selección correcta de pacientes, la planificación detallada previa al procedimiento y la monitorización estrecha del mismo.
La ecocardiografía en la sala de hemodinámica
La ecocardiografía transtorácica (ETT) y la transesofágica (ETE) son técnicas complementarias, no competidoras. La ETT es inocua, está disponible de forma inmediata y permite obtener imagen 3D y multiplanar simultánea; es especialmente útil para valorar la motilidad ventricular global y estructuras extracardiacas como el pericardio, el pulmón, la pleura o los grandes vasos en su trayecto abdominal. Su limitación principal es la resolución: la valoración fina de válvulas, orejuela izquierda, septo interauricular o venas pulmonares es peor que por vía transesofágica, y la calidad de imagen depende de factores como la constitución del paciente, el panículo adiposo o los movimientos respiratorios. Además, monitorizar un procedimiento de forma continua con ETT obliga a mantener la sonda cerca del campo estéril, lo que expone más al operador a la radiación dispersa.
La ETE ofrece mayor resolución y precisión para evaluar las estructuras cardiacas, con la ventaja añadida de permitir la monitorización continua durante todo el procedimiento, con independencia de la vía de acceso vascular utilizada. Esto la convierte en la herramienta de referencia para el diagnóstico rápido intraprocedimiento y la detección precoz de complicaciones. A cambio, habitualmente exige sedación profunda o intubación orotraqueal para proteger la vía aérea, y no está exenta de riesgo: puede producir lesiones esofágicas o gástricas, sobre todo con tiempos de manipulación prolongados o en ventanas subóptimas, y en ocasiones la propia sonda interfiere con la visión fluoroscópica, aunque este problema suele corregirse con una ligera retirada.
ETE con microsonda y ecografía intracardiaca
Cuando no se quiere o no se puede recurrir a la intubación orotraqueal, existen dos alternativas que han ganado terreno en los últimos años. La ETE con microsonda permite visualizar las estructuras cardiacas con calidad aceptable sin necesidad de anestesia general, aunque su imagen es bidimensional y de calidad inferior a la de la ETE convencional. La ecografía intracardiaca, por su parte, se introduce por vía venosa y permite visualizar estructuras próximas con buena calidad sin pasar por el esófago, lo que evita ese riesgo de lesión; sus inconvenientes son el coste elevado del catéter, la necesidad de una segunda vía de acceso vascular, un campo de visión reducido y el riesgo, poco frecuente pero real, de perforación cardiaca.
Ecocardiografía 3D en tiempo real
La ecocardiografía 3D es un complemento de gran utilidad sobre la imagen bidimensional clásica en el intervencionismo estructural. Permite obtener una visión realista de estructuras cardiacas, catéteres y dispositivos, apreciar sus relaciones espaciales sin depender de asunciones geométricas, y realizar una evaluación volumétrica de flujos regurgitantes o cortocircuitos mediante doppler color 3D. Existen distintos modos de adquisición: el multiplanar simultáneo, que visualiza una estructura desde dos o más planos a la vez; el 3D anatómico, que ofrece un volumen piramidal reconstruido; y el 3D con color, que integra el doppler en ese mismo volumen. En todos los casos hay un compromiso entre resolución espacial y temporal: un volumen grande, una imagen con doppler color o una adquisición en tiempo real reducen la resolución temporal, mientras que un volumen pequeño, sin color y multilatido (adquirido en varios ciclos y luego reconstruido) la mejoran, a costa de ser más sensible a artefactos por arritmias o movimiento.
Fusión eco-fluoroscopia
La fusión de imagen integra en una misma pantalla distintas modalidades para complementar la información que recibe el intervencionista, una tecnología ya muy asentada entre los electrofisiólogos en procedimientos complejos como la ablación de fibrilación auricular, donde ha demostrado reducir los tiempos de escopia y las complicaciones. En el intervencionismo estructural, el ecocardiograma —sobre todo el transesofágico— permite analizar estructuras y flujos invisibles para la fluoroscopia sin necesidad de contraste, pero su campo de visión reducido y la complejidad de su manejo hacen que muchos intervencionistas no estén del todo familiarizados con sus imágenes. La fusión resuelve ese desajuste: el sistema identifica la sonda de ETE, registra automáticamente sus coordenadas y las integra con el arco de fluoroscopia en una sola pantalla. Sus aplicaciones ya son numerosas: guía de la punción transeptal, identificación de fugas paravalvulares tras un reemplazo protésico, monitorización de la reparación mitral o tricuspídea con dispositivos de borde a borde, seguimiento del despliegue de un dispositivo de cierre de orejuela izquierda o del posicionamiento de una prótesis aórtica percutánea.
Contraste y potenciadores ecográficos
La administración intravenosa de suero salino agitado o de agentes potenciadores ecográficos —microburbujas de gas de alto peso molecular que emiten una señal acústica más intensa que la sangre— permite mejorar la resolución de la ecocardiografía, evaluar la función y la perfusión miocárdica en tiempo real, y detectar anomalías estructurales. El paso precoz de burbujas de cavidades derechas a izquierdas, o su aparición tardía tras varios latidos por vía pulmonar, es la base del estudio de shunts intracardiacos para confirmar o descartar un foramen oval permeable. Estos agentes también pueden administrarse diluidos por vía intracoronaria en arterias septales perforantes para delimitar el territorio de irrigación durante la ablación septal alcohólica en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, guiando con más precisión la cantidad de alcohol a inyectar. Otro uso frecuente es el realce del borde endocárdico del ventrículo izquierdo, que facilita excluir la presencia de trombos apicales o caracterizar la orejuela izquierda en casos dudosos.
La tomografía computarizada en la planificación del intervencionismo estructural
La TC cardiaca aporta lo que la ecografía no puede dar con la misma fiabilidad: una reconstrucción tridimensional isotrópica de alta resolución espacial, con excelente definición del calcio y de la luz vascular, que se ha convertido en la herramienta central para la selección de pacientes y la planificación previa de casi todos los procedimientos estructurales. Su adquisición se realiza con sincronización electrocardiográfica —retrospectiva en los estudios cardiacos, para poder reconstruir distintas fases del ciclo— y con el principio ALARA de dosis de radiación tan baja como sea razonablemente posible. El medio de contraste se administra en función del escáner disponible, habitualmente entre 50 y 100 ml a un flujo de 4-6 ml/s, buscando una atenuación intravascular superior a 250 unidades Hounsfield.
La preparación del paciente es tan importante como la propia adquisición: hay que descartar contraindicaciones, valorar la función renal —con especial cautela por debajo de 30 ml/min/1,73 m²— y contemplar estrategias de nefroprotección según los protocolos de cada centro. Se recomienda canalizar una vía venosa, idealmente antecubital derecha de calibre 18G, y no se recomienda el uso rutinario de betabloqueantes ni de nitroglicerina sublingual, esta última contraindicada en pacientes con estenosis aórtica.
El protocolo de adquisición varía según el procedimiento que se vaya a planificar. En la TC previa a un TAVI se prioriza la fase mesosistólica para medir el anillo aórtico, mientras que la raíz aórtica y la aorta ascendente se valoran mejor en fase diastólica; la valoración de los accesos vasculares, en cambio, no requiere sincronización ECG. En la TC previa al cierre de orejuela izquierda se recomienda una adquisición retardada o de doble fase para que el contraste se distribuya de forma uniforme y no se confunda un simple flujo lento con un trombo. Y en los estudios dirigidos al intervencionismo mitral o tricuspídeo se reconstruye con alta resolución todo el ciclo cardiaco, con cobertura ampliada y opacificación simultánea de cavidades derechas e izquierdas.
Lo que debe recoger un informe de TC antes de un TAVI
El informe de TC previo a un TAVI debe describir con detalle el anillo aórtico —medido en fase sistólica, seleccionando el tamaño del dispositivo por área y perímetro, nunca solo por diámetros—, la presencia y morfología del calcio en la zona de despliegue y su relación con las cúspides valvulares, y la morfología de la propia válvula, con especial atención a las bicúspides, donde delimitar el anillo puede ser más difícil al faltar un tercer punto de referencia. También debe recoger la altura de las arterias coronarias y el diámetro de los senos de Valsalva, ambos relacionados con el riesgo de oclusión coronaria; el estado de los accesos vasculares, con el diámetro luminal mínimo a lo largo de todo el eje iliofemoral y cualquier calcificación circunferencial superior a 270 grados; y la proyección fluoroscópica óptima, buscando el arco con menor superposición de los tres senos coronarios para reducir la dosis de radiación y la duración del procedimiento.
Lo que debe recoger un informe de TC antes de un cierre de orejuela
Para el cierre percutáneo de la orejuela izquierda, el objetivo central de la TC es descartar la presencia de trombo, con una sensibilidad superior al 95% cuando se combina fase arterial y venosa, y determinar con precisión el tamaño del dispositivo. La morfología de la orejuela es muy variable y compleja —se describe clásicamente como ala de pollo, cactus, coliflor, manga de viento o cónica, entre otras— y su clasificación morfológica condiciona tanto la selección del dispositivo como la dificultad técnica prevista. El informe debe reflejar también la profundidad y longitud de la orejuela, la anatomía del septo interauricular, la de las venas pulmonares y la presencia de derrame pericárdico. El seguimiento tras el implante, generalmente a los 45 días, permite comprobar la estabilidad del dispositivo, valorar leaks residuales y descartar trombos relacionados con él.
Intervencionismo mitral, tricuspídeo y fusión TC-fluoroscopia
Sobre la válvula mitral y la tricúspide, la TC tiene un papel creciente en procedimientos sobre anillos previamente operados o calcificados —valve in ring, valve in MAC— y en el dimensionamiento de dispositivos de implante heterotópico sobre cavas. En estos casos, uno de los parámetros más determinantes es el tamaño del neotracto de salida del ventrículo izquierdo que quedará tras el implante, identificado como el principal predictor de fallo del procedimiento cuando el área resultante es reducida. Al igual que ocurre con la orejuela izquierda, la fusión de imagen TC-fluoroscopia añade valor en estos escenarios complejos: mediante el corregistro de las estructuras segmentadas por TC con dos proyecciones de fluoroscopia, es posible superponer marcadores anatómicos —cúspides, ostium coronario, trayecto de punción transeptal previsto— directamente sobre la imagen radioscópica en tiempo real, facilitando procedimientos sobre anatomías poco habituales o con accesos alternativos, como el implante transapical de una prótesis mitral o el heterotópico de una prótesis tricuspídea por vía cava.
Una nueva subespecialidad: la imagen cardíaca en el intervencionismo estructural
La cardiología ha evolucionado dividiéndose en subespecialidades a medida que ha crecido el volumen de conocimiento, y la interacción entre el intervencionismo estructural y la imagen cardiaca ha dado lugar a nuevas áreas de trabajo compartido entre ambos perfiles. Desde 2017, la formación en imagen forma parte de manera formal del currículo de la subespecialidad de cardiología intervencionista, e incluye conocimiento básico de ecocardiografía transesofágica y de los planos de imagen de TC, junto con capacidad de manipulación básica de esta última. Distintas sociedades científicas han publicado documentos específicos sobre los requisitos formativos mínimos para poder operar con autonomía estos equipos, tanto desde la perspectiva del intervencionista como de la del cardiólogo de imagen.
Lo relevante de este proceso no es tanto que cada perfil termine dominando la totalidad del campo del otro, sino que ambos alcancen una formación superespecializada en su área y, a la vez, un conocimiento amplio del trabajo de su compañero. Solo así resulta factible trabajar en equipos multidisciplinares, intercambiando técnicas y lenguaje con la coordinación y la sincronización que exigen los procedimientos estructurales más complejos, donde la imagen y el intervencionismo dejan de operar por separado para formar parte de un mismo proceso.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 67, «Técnicas de imagen no invasivas en la sala de hemodinámica y cardiología intervencionista», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.