Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega repasamos los principales dispositivos de asistencia ventricular y circulatoria disponibles hoy en día, un campo que ha crecido notablemente en las últimas décadas y que se ha convertido en una herramienta imprescindible para el manejo del shock cardiogénico y la insuficiencia cardíaca avanzada.
A pesar de las mejoras técnicas y terapéuticas en el tratamiento del shock, este continúa asociado a una elevada morbimortalidad. Conocer las indicaciones, el mecanismo de acción y las principales complicaciones de cada uno de estos dispositivos —desde el balón de contrapulsación hasta los sistemas de asistencia ventricular de larga duración— resulta esencial para cualquier profesional que trabaje en una sala de hemodinámica o en una unidad de cuidados críticos cardiovasculares.
Balón de contrapulsación intraaórtico
El balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) es la asistencia circulatoria percutánea más antigua y la más utilizada aún en la actualidad, por lo que cualquier cardiólogo intervencionista debería saber insertarlo, utilizarlo y retirarlo adecuadamente. El sistema se compone de un catéter-balón, que se introduce habitualmente por la arteria femoral y se aloja en la aorta descendente, y una consola de control que regula el inflado y desinflado del balón coordinado con el ritmo cardíaco, sincronizándose con el ciclo cardíaco mediante el electrocardiograma o la onda de presión aórtica.
El BCIA se infla en diástole y se desinfla en sístole. El inflado en diástole produce un aumento de presión arterial y un aumento de flujo coronario, predominantemente diastólico; el desinflado, coincidente con la sístole, produce un efecto de succión en la aorta que disminuye de forma efectiva la presión sistólica y el trabajo del ventrículo izquierdo. Entre los efectos fisiológicos atribuidos a su uso destacan la disminución de la presión sistólica en torno al 20 %, el incremento de la presión diastólica en torno al 30 %, el incremento de la presión arterial media, la reducción de la congestión pulmonar y de la tensión parietal del VI, y el aumento del gasto cardíaco de hasta un 20 % especialmente en pacientes en shock.
Entre las principales indicaciones se encuentran el shock cardiogénico (especialmente de causa isquémica o debido a complicaciones mecánicas del infarto), la isquemia severa persistente, el apoyo al intervencionismo coronario percutáneo de alto riesgo, la insuficiencia cardíaca avanzada como puente a otras terapias, el apoyo en cirugía coronaria de bypass de alto riesgo, las arritmias ventriculares intratables y la descarga ventricular en pacientes en shock a los que se ha implantado una asistencia tipo ECMO. Entre las contraindicaciones destacan la insuficiencia aórtica moderada o severa, la disección de aorta o el aneurisma complicado, la enfermedad vascular que impida la inserción, y la infección o hemorragia no controladas. La evidencia científica que respalda su uso es, en general, débil, ya que los ensayos aleatorizados realizados en angioplastia de alto riesgo, infarto complicado con shock e infarto sin shock fueron negativos en sus objetivos primarios; a pesar de ello, las guías europeas y americanas siguen recomendando su uso en determinados escenarios.
Las complicaciones más frecuentes del BCIA son las vasculares —isquemia arterial y sangrado, que ocurren en torno al 1 % de los casos—, además de la rotura del balón, que puede detectarse por la consola mediante una alarma de fuga de gas, y la infección.
IMPELLA
Los catéteres IMPELLA (Abiomed) son dispositivos percutáneos de asistencia mecánica circulatoria de corta duración, aprobados en Europa para un uso máximo de cinco a diez días según ficha técnica. Consisten en bombas o turbinas intravasculares microaxiales miniaturizadas que aspiran sangre del ventrículo izquierdo por un orificio distal y la expulsan por un orificio proximal hacia la aorta. Existen tres tipos para asistencia del VI —IMPELLA 2.5, CP y 5, que se diferencian sobre todo en el flujo que son capaces de generar y en el calibre de la cánula— y uno específico para el ventrículo derecho, el IMPELLA RP.
El más utilizado hoy en día es el IMPELLA CP, que puede proporcionar hasta 4,4 l/min de gasto cardíaco y se implanta habitualmente por vía percutánea a través de la arteria femoral común, atravesando la aorta hasta el VI y cruzando la válvula aórtica. La sangre aspirada se expulsa en la aorta ascendente, aumentando el flujo anterógrado, lo que produce varios efectos beneficiosos: mejora la perfusión coronaria, cerebral y del resto del organismo, y aumenta el gasto cardíaco y la presión arterial media. Además, reduce las presiones de llenado del ventrículo («descarga») y el estrés parietal, disminuyendo el consumo de oxígeno del miocardio.
Entre las indicaciones aprobadas destacan el shock cardiogénico con función del VD normal, secundario a síndrome coronario agudo, complicaciones mecánicas postinfarto, fallo primario del injerto postrasplante cardíaco, miocarditis fulminante, síndrome de Tako-Tsubo, miocardiopatía periparto o intoxicación por drogas cardiodepresoras; el fallo en la salida de bomba postcirugía cardíaca; la descarga ventricular en pacientes asistidos con ECMO-VA; y el intervencionismo de alto riesgo. Entre las contraindicaciones destacan la prótesis mecánica aórtica, la presencia de trombos intraventriculares, la estenosis o calcificación aórtica moderada o severa, y la disfunción severa del VD, salvo que se añada un IMPELLA RP. El nivel de evidencia científica en objetivos «duros» (mortalidad, eventos adversos) es limitado por el pequeño tamaño muestral de los estudios existentes, pero es mayor en el escenario del intervencionismo de alto riesgo, donde el IMPELLA ha demostrado tasas de éxito del 90 % en la revascularización multivaso.
Las complicaciones más frecuentes son la isquemia de extremidades, las complicaciones vasculares (hematoma retroperitoneal, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa o disección arterial) y las hemorrágicas, que con frecuencia requieren transfusión. También puede provocar hemólisis, insuficiencia aórtica, daño valvular aórtico, arritmias ventriculares y fibrilación auricular, perforación cardíaca y taponamiento, o accidentes cerebrovasculares.
Oxigenador de membrana extracorpórea (ECMO)
La oxigenación por membrana extracorpórea, conocida por sus siglas en inglés como ECMO, es una técnica de asistencia mecánica circulatoria y respiratoria de creciente utilidad en nuestro medio. Permite un soporte hemodinámico completo durante días o semanas para pacientes en shock, parada cardiorrespiratoria o fallo respiratorio severo hasta su recuperación o la toma de decisiones. Técnicamente consiste en un bypass cardiopulmonar completo formado por cánulas, tubos, consola, bomba y oxigenador; la sangre extraída del cuerpo pasa a través de una bomba centrífuga y posteriormente circula a través de una membrana de oxigenación donde se produce el intercambio gaseoso de O2 y CO2, de modo similar al que se produce en el alveolo pulmonar.
Existen dos modalidades principales: el ECMO veno-venoso (VV), en el que se extrae sangre desoxigenada de la aurícula derecha y se reintroduce en la vena cava superior, indicado únicamente en pacientes con fallo respiratorio y función cardíaca preservada; y el ECMO venoarterial (VA), que extrae sangre desoxigenada de la aurícula derecha y la reintroduce en territorio arterial, añadiendo así soporte circulatorio biventricular, ya sea mediante acceso periférico (femoral, con flujos de 3-5 l/min) o central (quirúrgico, con flujos superiores a 6-7 l/min y mejor aseguramiento del flujo cerebral).
Entre las principales indicaciones del ECMO-VA se encuentran el shock cardiogénico secundario a infarto de miocardio (incluyendo el infarto de ventrículo derecho), complicaciones mecánicas postinfarto como puente a intervención, fallo primario del injerto postrasplante, tromboembolismo pulmonar masivo, sepsis con disfunción cardíaca severa, miocarditis fulminante o miocardiopatía periparto, insuficiencia cardíaca avanzada como puente a trasplante o asistencia, fallo de la salida de bomba postcirugía cardíaca, tormenta arrítmica refractaria y parada cardíaca refractaria. Entre las contraindicaciones destacan la edad avanzada (se evita habitualmente por encima de los 70 años), la enfermedad progresiva cardíaca e irreversible sin posibilidad de trasplante, la enfermedad concomitante grave (pulmonar, hepática o renal en estadio avanzado), la enfermedad neurológica limitante e irreversible, la infección sistémica no controlada, la neoplasia maligna activa y la disección aórtica.
Entre sus complicaciones más relevantes se encuentran la disfunción ventricular y el edema pulmonar por el aumento de postcarga que sufre el VI (el llamado «síndrome de arlequín» cuando se asocia a desaturación diferencial de miembros superiores), la isquemia de miembros inferiores por la cánula arterial femoral (con una incidencia en torno al 16 %, por lo que suele emplearse una cánula de perfusión distal preventiva), el sangrado, y las infecciones. Su tratamiento con frecuencia requiere el apoyo de un BCIA contralateral o de un IMPELLA en combinación (la conocida como ECMELLA) para conseguir una adecuada descarga del ventrículo izquierdo.
Asistencias ventriculares de corta-media y de larga duración
Cuando se prevé una necesidad de soporte superior a las dos semanas, o cuando los pacientes ya asistidos con ECMO o IMPELLA no mejoran, se recurre a dispositivos de asistencia ventricular (DAV) tipo CentriMag/PediVAS, bombas centrífugas quirúrgicas que constan de una consola principal, un motor, un medidor de flujo, tubuladuras y cánulas de drenaje y retorno; pueden emplearse para asistir a uno o ambos ventrículos durante un periodo máximo de 30 días. Su manejo hemodinámico es similar al de otros dispositivos de este tipo, si bien con soporte biventricular es importante evitar dirigir el flujo de retorno derecho hacia las ramas pulmonares principales, para no provocar congestión pulmonar unilateral. Sus complicaciones más frecuentes son las hemorrágicas y embólicas.
Para necesidades de soporte más prolongadas, los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) de larga duración se han convertido en un tratamiento cada vez más utilizado en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada. El único dispositivo actualmente comercializado es el HeartMate 3 (HM3), que funciona mediante tecnología de flujo continuo: se compone de una bomba que se aloja en la cavidad pericárdica y, mediante una cánula implantada en la punta del VI, extrae la sangre de esta cavidad y la impulsa a través de un injerto hacia la aorta ascendente. Su generación tecnológica, con rotor mantenido mediante fuerzas hidrodinámicas y magnéticas, ha permitido reducir de forma notable las complicaciones trombóticas y la hemólisis respecto a modelos previos (HeartMate II, HVAD).
La selección del candidato a DAVI se basa en la presencia de fracción de eyección muy reducida (<25 %) y clase funcional avanzada (INTERMACS 2-4) a pesar del tratamiento médico óptimo, planteándose como puente a trasplante o como terapia de destino en pacientes no candidatos al mismo. La valoración previa del ventrículo derecho es crítica, ya que el fallo ventricular derecho postimplante es una de las complicaciones más frecuentes y peligrosas (10-30 % de los casos), asociada a una morbimortalidad significativa; para predecirlo se han desarrollado varios scores basados en parámetros clínicos, analíticos, ecocardiográficos y hemodinámicos, entre los que destacan el índice de trabajo sistólico del VD y el índice de pulsatilidad de la arteria pulmonar. Estudios como REMATCH, ENDURANCE y MOMENTUM 3 han demostrado mejoras progresivas en la supervivencia libre de eventos con las sucesivas generaciones de dispositivos, con una reducción muy significativa de las complicaciones relacionadas con la hemocompatibilidad en el último modelo.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 61, «Dispositivos de asistencia ventricular y circulatoria», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.