Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos el manejo intervencionista del derrame pericárdico: la pericardiocentesis, técnica de referencia para el drenaje del espacio pericárdico, y la pericardiotomía percutánea con balón (PPB), una alternativa mínimamente invasiva para el derrame recidivante que tradicionalmente se resolvía con cirugía.
El taponamiento cardíaco es una de las pocas urgencias vitales que pueden resolverse en la sala de hemodinámica con un procedimiento relativamente sencillo y muy eficaz. Conocer bien las indicaciones, la técnica y las complicaciones de estos dos procedimientos es una competencia básica para cualquier equipo de cardiología intervencionista, y de especial relevancia en el paciente oncológico, en quien el derrame pericárdico recurrente es relativamente frecuente y potencialmente grave.
El pericardio y el derrame pericárdico
El pericardio es una membrana fibroserosa que envuelve las cavidades cardíacas, la raíz de los grandes vasos y la desembocadura de las venas cavas y pulmonares en las aurículas. Está formado por dos capas, una parietal y otra visceral, entre las que existe un espacio virtual que en condiciones normales contiene una pequeña cantidad de líquido pericárdico, no superior a 50 ml. Cuando ese espacio se llena de líquido de forma rápida o en cantidad suficiente, la presión intrapericárdica puede superar la presión de llenado de las cavidades cardíacas y comprometer el gasto cardíaco, dando lugar al taponamiento cardíaco.
Las causas más frecuentes de derrame pericárdico son la pericarditis, las neoplasias, la tuberculosis, las complicaciones iatrogénicas relacionadas con procedimientos invasivos o con cirugía cardíaca previa, y los traumatismos torácicos. La pericardiocentesis está indicada tanto con fines diagnósticos, para filiar la etiología de un derrame, como terapéuticos, para aliviar la compresión hemodinámica que produce sobre las cavidades cardíacas.
Pericardiocentesis
Indicaciones y contraindicaciones
La indicación más clara de pericardiocentesis es el taponamiento cardíaco, con independencia de su causa. También está indicada en el derrame pericárdico sintomático de cuantía moderada (10-20 mm) a severa (mayor de 20 mm) que no responde al tratamiento médico, y cuando existe sospecha de etiología bacteriana indeterminada o neoplásica que requiera análisis del líquido.
No existen contraindicaciones absolutas cuando el paciente está en shock por taponamiento: el procedimiento puede salvar la vida y debe realizarse aunque concurran otros factores de riesgo. La disección aórtica y la rotura de la pared libre del ventrículo tras un infarto sí son contraindicaciones absolutas clásicas, porque la evacuación rápida puede agravar la disección o el gradiente de presión que favorece la rotura miocárdica, y el tratamiento debe ser quirúrgico urgente; si la cirugía no está disponible y el paciente está muy inestable, puede plantearse drenar pequeñas cantidades de hemopericardio como puente, buscando mantener una presión sistólica en torno a 90 mmHg. Como contraindicaciones relativas se citan la coagulopatía no controlada, el tratamiento anticoagulante y la trombopenia por debajo de 50.000/mm³.
Material y preparación
El procedimiento requiere monitorización electrocardiográfica continua, monitorización de presión arterial y saturación de oxígeno, y equipo completo de reanimación cardiopulmonar avanzada, incluido un desfibrilador disponible en la sala. La piel se prepara con antisépticos locales (povidona yodada o clorhexidina) y se coloca un campo estéril completo, con bata, guantes, mascarilla, gorro y paños quirúrgicos fenestrados. La anestesia local se realiza con mepivacaína o lidocaína al 2 %.
El equipo específico incluye jeringas de distintos calibres, aguja de punción pericárdica de 18 G, guía metálica con punta en «J» de 0,035 pulgadas, dilatador de 6 French, catéter pericárdico tipo pigtail también de 6 Fr, llave de tres pasos, bolsa de drenaje, bisturí del número 11 y material de sutura, además de tubos para recoger muestras del líquido con destino a bioquímica, microbiología y anatomía patológica.
Antes de realizar la pericardiocentesis, salvo en casos de extrema emergencia, debe haberse realizado una ecocardiografía que confirme la presencia del derrame, su cuantía y su localización, y que aporte información sobre signos de taponamiento y sobre la posible disfunción ventricular asociada a afectación miocárdica. El lugar idóneo para realizar el procedimiento es el quirófano de hemodinámica, porque ofrece monitorización continua de las constantes, la instalación radiológica adecuada y un equipo familiarizado con la técnica.
Descripción de la técnica
La pericardiocentesis puede guiarse por fluoroscopia o por ecocardiografía. En el abordaje guiado por ecografía, el punto de entrada óptimo es aquel donde el derrame está más próximo a la superficie corporal y su cuantía es máxima, evitando estructuras vitales como el hígado, el miocardio, el pulmón o la arteria mamaria interna. En el abordaje guiado por escopia, la vía clásica es la subxifoidea, aunque también puede realizarse desde un ángulo xifocostal o desde la punta del apéndice xifoides; en derrames masivos puede emplearse un abordaje paraesternal, al menos 2 cm lateral al borde esternal izquierdo y a la altura del cuarto o quinto espacio intercostal, evitando la punción muy medial o muy lateral por el riesgo de neumotórax o de lesión de la mamaria interna.
Con el paciente en decúbito supino y la cabecera elevada unos 30° respecto al tórax, monitorizado y con una vía venosa periférica que permita administrar volumen si es preciso, se localiza el punto de punción entre el apéndice xifoides y el reborde costal izquierdo, uno o dos centímetros por debajo del reborde costal. Tras infiltrar anestesia local en los planos superficiales y profundos y realizar una pequeña incisión con el bisturí, se introduce la aguja de pericardiocentesis a través de la incisión, aspirando de forma continua con la jeringa mientras se avanza lentamente hacia el hombro izquierdo, con una angulación de 30 a 45° sobre el plano del tórax.
Durante el avance hay que vigilar atentamente el electrocardiograma: si la punta de la aguja choca con el epicardio pueden observarse extrasístoles ventriculares y, de forma más específica, una elevación del segmento ST por corriente de lesión, señal de que conviene retirar ligeramente la aguja antes de continuar. Cuando se obtiene líquido, conviene diferenciar rápido si procede de la cavidad pericárdica o de una cavidad cardíaca: si es francamente hemático y no coagula al carecer de fibrina, sugiere pericardio; en caso de duda, la inyección de contraste bajo escopia es determinante, ya que en el pericardio el contraste se lava rápidamente, mientras que en una cavidad cardíaca circula siguiendo el trayecto de la sangre.
Confirmado el acceso, se retira la jeringa y se introduce la guía en «J» a través de la aguja hasta el espacio pericárdico, sin forzar su avance si hay resistencia. Sobre la guía se avanza el dilatador, que abre paso por el tejido subcutáneo, el diafragma y el pericardio, y después se pasa el catéter pigtail de drenaje con un ligero movimiento de sacacorchos hasta emplazarlo en la cavidad pericárdica, habitualmente a nivel del apéndice auricular, bajo control escópico. Comprobada su posición, se retira la guía, se acopla la llave de tres pasos y se conecta la bolsa de drenaje, colocada unos 40 cm por debajo del nivel del corazón para favorecer el drenaje por gravedad, y el catéter se fija a la piel con sutura.
La mejoría clínica y hemodinámica tras el drenaje, con aumento de la presión arterial y descenso de la frecuencia cardíaca, suele ser muy rápida. Al finalizar se recomienda una radiografía de tórax para descartar neumotórax y una ecocardiografía de control. El catéter se mantiene con lavados de suero heparinizado cada seis a ocho horas y se retira cuando el drenaje es menor de 25 ml en ocho horas, sin prolongar su permanencia más de 72 horas para reducir el riesgo de infección.
Complicaciones
La pericardiocentesis realizada por un operador experto y en un medio adecuado tiene una tasa de complicaciones baja, en torno al 1,3-1,6 %, dependiendo del contexto clínico en el que se realice. La complicación más grave es la laceración o perforación del miocardio o de las arterias coronarias, generalmente del ventrículo derecho por ser la cavidad más anterior; para prevenirla es fundamental avanzar la aguja lentamente y aspirar de forma continua, atendiendo a los cambios electrocardiográficos.
- Punción de una cavidad cardíaca, con riesgo de sangrado y taponamiento.
- Punción de una arteria coronaria, complicación rara pero potencialmente mortal, algo más frecuente con el acceso subxifoideo.
- Arritmias, con contacto de la aguja con el pericardio, el epicardio o el miocardio, y bradicardia vasovagal.
- Neumotórax y neumopericardio.
- Punción de la cavidad peritoneal o de vísceras abdominales, y punción esofágica, que puede causar mediastinitis.
- Embolia gaseosa.
- Disfunción ventricular izquierda transitoria tras la pericardiocentesis, una complicación rara.
Pericardiotomía percutánea con balón
Una alternativa a la ventana pericárdica quirúrgica
La pericardiotomía percutánea con balón (PPB) es una técnica útil en el tratamiento del derrame pericárdico severo recurrente, cuya etiología más frecuente son las metástasis pericárdicas de tumores extracardíacos. La aparición de derrame pericárdico tumoral en la evolución de una enfermedad oncológica empeora de forma significativa su pronóstico y puede llegar a ser potencialmente fatal, y no es raro que este tipo de derrames recidive tras una pericardiocentesis simple, con una tasa de recurrencia descrita de entre el 13 % y el 50 %.
Durante décadas el tratamiento habitual del derrame pericárdico tumoral recurrente fue la ventana pleuropericárdica quirúrgica por vía subxifoidea. El problema es que muchos de estos pacientes, con un derrame pericárdico de origen metastásico, presentan un mal estado general que dificulta tolerar un abordaje quirúrgico, que además no está exento de morbilidad y se aplica a pacientes con una supervivencia ya limitada por su enfermedad de base. Las técnicas no quirúrgicas alternativas, como las pericardiocentesis repetidas o la inyección intrapericárdica de agentes esclerosantes como la tetraciclina para intentar controlar las recurrencias, se han abandonado por su escasa eficacia y sus efectos secundarios.
En este contexto, a principios de los años noventa, Igor Palacios y sus colaboradores describieron por primera vez la PPB, con resultados similares a los de la ventana quirúrgica pero sin sus inconvenientes. Es una técnica segura, con escasas complicaciones, bien tolerada y con un elevado porcentaje de éxito: series históricas como la de Ziskind et al. publicaron un 92 % de éxito primario en 50 casos, y Thanopoulos et al. comunicaron una supervivencia libre de recurrencias mantenida en el seguimiento a medio plazo. No hay consenso claro sobre el mecanismo por el que la PPB drena el derrame de forma sostenida: la mayoría de los pacientes desarrollan un derrame pleural leve-moderado tras el procedimiento, lo que sugiere que la derivación del líquido hacia la pleura, junto con la fusión del pericardio parietal por el proceso inflamatorio persistente, son los mecanismos principales implicados.
Indicaciones y técnica
La PPB puede realizarse tras una pericardiocentesis inicial cuyo débito se mantiene alto, por encima de 100 ml en 24 horas durante tres días consecutivos, o directamente ante una recurrencia del derrame tras un drenaje previo. Debe realizarse en el laboratorio de hemodinámica, y se aconseja profilaxis antibiótica dado que se trata de un procedimiento algo más prolongado que la pericardiocentesis simple, con mayor manipulación de material.
Tras colocar al paciente en decúbito supino a 45° y monitorizarlo correctamente, se prepara el campo estéril y se administra anestesia local, habitualmente con mepivacaína al 2 %, junto con sedación. El abordaje habitual es subxifoideo, siguiendo la técnica ya descrita para la pericardiocentesis, con control radiológico; el electrocardiográfico no suele emplearse de forma sistemática, aunque puede ayudar a detectar el contacto de la aguja con el epicardio por elevación del ST, y la ecocardiografía 2D puede servir de apoyo adicional.
Tras aspirar líquido pericárdico se introduce una guía con punta en «J» de 0,035 pulgadas, confirmando su localización por el bucle que forma en la escopia, y se retira la aguja. Se pasa un dilatador, se aconseja de 10 Fr, y se avanza sobre la guía un catéter pigtail por el que se obtienen muestras para bioquímica, microbiología y anatomía patológica. Si hay inestabilidad por taponamiento se evacúa parte del líquido en este paso; suele bastar con unos 50 ml para estabilizar al paciente antes de continuar.
Para posicionar correctamente el balón se inyectan de 5 a 10 ml de contraste por el catéter de drenaje, localizando así el pericardio parietal. Se sustituye entonces la guía por otra más rígida, con punta en «J» de 0,038 pulgadas, y el catéter de drenaje se cambia por un introductor de 9 a 11 Fr. Sobre esa guía se avanza finalmente un catéter balón de valvuloplastia de 30 por 20 mm, con marcas radioopacas, verificando su posición en dos proyecciones ortogonales, posteroanterior y lateral.
Para confirmar la correcta localización se infla el balón despacio hasta visualizar la muesca que deja el pericardio parietal en su centro, la característica imagen «en reloj de arena», y después se completa el inflado hasta que esa muesca desaparece, creándose así la ventana pericárdica. Antes de retirar el catéter, se desinfla ligeramente el balón, se retira algo más de un centímetro y se vuelve a inflar, comprobando de nuevo la imagen en reloj de arena para confirmar que el pericardio ha quedado abierto.
Finalmente se recoloca el catéter de drenaje y, tras evacuar el derrame pericárdico por completo, se deja el drenaje colocado y se retira al día siguiente siempre que el líquido obtenido sea menor de 100 ml en 24 horas. El control radiológico es imprescindible durante todo el procedimiento, mientras que el control ecocardiográfico se emplea al final del mismo para comprobar la completa evacuación del derrame pericárdico.
Variantes técnicas
Se han descrito varias modificaciones de la técnica original. El catéter balón de Inoue permite una localización precisa del pericardio parietal por su forma de pesa, aunque una vez inflado la porción proximal puede lacerar la pared torácica y la piel, con riesgo de neumotórax y enfisema subcutáneo. Otra opción es usar dos balones de valvuloplastia combinados (medidas de 12 a 23 mm hasta sumar al menos 30 mm), lo que permite un posicionamiento más seguro y facilita identificar el pericardio parietal sin necesidad de contraste. También se han descrito la dilatación en dos puntos pericárdicos adyacentes, el abordaje apical, la colocación de un tubo de drenaje torácico de 16 Fr, la laparoscopia pericárdica con toma de biopsias, y la toracoscopia, que crea ventanas más amplias con menor morbilidad que la cirugía abierta.
Cuidados postprocedimiento y complicaciones
Tras la PPB el paciente queda ingresado en una unidad con camas monitorizadas, con control de constantes habituales. El catéter de drenaje se cuida aspirando con jeringa y lavando con suero heparinizado cada seis horas, y se retira cuando el drenaje deja de ser significativo, por debajo de 100 ml en 24 horas. A las 24-48 horas se realiza habitualmente una ecocardiografía transtorácica para descartar la recidiva, junto con una radiografía de tórax para valorar el derrame pleural, que suele aparecer en la mayoría de los pacientes.
Las complicaciones de la PPB se relacionan fundamentalmente con la punción pericárdica inicial, y entre ellas están la laceración o perforación del miocardio o de alguna arteria coronaria, el neumotórax, las arritmias, la reacción vasovagal y la punción de la cavidad peritoneal. La aparición de fiebre tras el procedimiento también está descrita en algunas series, de ahí que se recomiende una dosis de profilaxis antibiótica. Como se ha comentado, la mayoría de los pacientes desarrollan un derrame pleural izquierdo tras la PPB que, por lo general, se resuelve espontáneamente sin necesidad de tratamiento adicional.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 60, «Pericardiocentesis y pericardiotomía percutánea con balón», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.