Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega nos adentramos en un escenario distinto al habitual: el paciente que ya ha recibido un trasplante cardíaco y para el que la sala de hemodinámica se convierte, durante años, en un punto de control periódico.
El trasplante cardíaco sigue siendo el tratamiento de referencia para la insuficiencia cardíaca avanzada refractaria al tratamiento médico y a los dispositivos, pero el injerto no está exento de riesgos propios: el rechazo inmunológico y la enfermedad vascular del injerto son las dos amenazas que condicionan la supervivencia a medio y largo plazo, y ambas se vigilan, en buena medida, desde la sección de hemodinámica.
Valoración previa al trasplante: filtrar candidatos y descartar contraindicaciones
Antes de que un paciente llegue a quirófano, la hemodinámica interviene en varios momentos de su evaluación. El primero es el estudio etiológico de la insuficiencia cardíaca: cuando se sospecha origen isquémico, es necesario realizar una coronariografía para confirmarlo o descartarlo, ya que su presencia condiciona el tipo de revascularización previa que se puede ofrecer. Si en cambio se trata de una miocardiopatía dilatada no isquémica o de una miocardiopatía infiltrativa, puede ser precisa una biopsia endomiocárdica para orientar el diagnóstico causal, por ejemplo ante sospecha de miocarditis, sarcoidosis o amiloidosis.
El test de vasodilatación pulmonar
La hipertensión pulmonar con resistencia vascular pulmonar (RVP) irreversiblemente elevada se considera de forma común una contraindicación para el trasplante cardíaco aislado. Para valorar si esa elevación es reversible se emplea el test de vasodilatación pulmonar, realizado mediante cateterismo cardíaco derecho basal. Cuando el paciente presenta presión sistólica pulmonar mayor de 50 mmHg con RVP superior a 3 unidades Wood o gradiente transpulmonar mayor de 15 mmHg, se administra un fármaco vasodilatador de acción rápida —el más utilizado es el óxido nítrico inhalado, aunque también se emplean epoprostenol, adenosina o iloprost según la disponibilidad y la tolerancia del paciente— para comprobar si la resistencia desciende por debajo de 3 unidades Wood o 240 dinas-s/cm manteniendo una presión sistólica igual o superior a 85 mmHg.
Si el objetivo no se alcanza con el test agudo, se repite el estudio en un plazo de cuatro a ocho semanas —el llamado test vasodilatador diferido— tras mantener al paciente con tratamiento farmacológico de base, habitualmente milrinona, con o sin un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 como el sildenafilo. Cuando tampoco en el test diferido se logra reducir la resistencia vascular pulmonar por debajo del umbral, se plantean otras alternativas: el implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda seguido de una nueva evaluación hemodinámica a los tres o seis meses, el manejo del paciente sin trasplante cardíaco aislado, el trasplante cardiopulmonar combinado o la asistencia ventricular como terapia destino definitiva, en lugar de puente al trasplante.
Evaluación periódica en lista de espera
Los candidatos ya incluidos en lista de espera no quedan exentos de seguimiento hemodinámico. En los pacientes con resistencia vascular pulmonar elevada, ya sea en la valoración basal o durante el seguimiento, se recomienda repetir el cateterismo cardíaco derecho cada tres meses hasta conseguir el objetivo de RVP, y cada seis meses una vez alcanzado. En los pacientes con resistencia vascular pulmonar normal desde el inicio, la periodicidad recomendada de repetición se amplía a un intervalo de entre seis y doce meses. Este seguimiento periódico busca asegurar que el paciente sigue siendo un candidato hemodinámicamente apto en el momento en que, finalmente, aparece un órgano disponible.
Seguimiento I: la vigilancia del rechazo celular agudo
Una vez realizado el trasplante, uno de los problemas principales en los primeros meses es la aparición de rechazo agudo. En la mayoría de los casos se presenta de forma temprana, sobre todo durante el primer año, con el pico máximo de incidencia en torno al primer mes, para después reducirse progresivamente. El rechazo mediado por anticuerpos, o rechazo humoral, es un proceso menos frecuente pero más difícil de diagnosticar y de comprender que el rechazo celular, que sigue siendo, con diferencia, el tipo más habitual. Entre los factores que aumentan el riesgo de rechazo celular se encuentran un menor tiempo transcurrido desde el trasplante, la juventud del receptor, el sexo femenino, el tipo de inmunosupresión empleada —el tacrolimus se asocia a menos episodios que otras pautas— y un mayor grado de incompatibilidad HLA entre donante y receptor.
El protocolo de biopsias endomiocárdicas
Dado que la mayoría de los episodios de rechazo se diagnostican por protocolo y no por la aparición de síntomas —la clínica suele ser nula o inespecífica, y solo en casos avanzados aparecen signos de disfunción ventricular como insuficiencia cardíaca congestiva o bajo gasto, arritmias o malestar general—, todos los pacientes trasplantados requieren un protocolo de biopsias endomiocárdicas de vigilancia intensiva, con mayor frecuencia en los primeros tres meses, que es cuando el rechazo es más frecuente. Un protocolo habitual contempla biopsias cada dos semanas hasta el segundo mes, cada cuatro semanas desde el segundo hasta el sexto mes, cada tres meses desde el sexto mes hasta el año, y más allá del primer año, o ante cualquier sospecha clínica, analítica o ecocardiográfica de rechazo.
Cómo se realiza la biopsia endomiocárdica
La técnica se recomienda siempre en una instalación especializada con operadores experimentados. En la biopsia de ventrículo derecho, que es la más habitual, se requiere un acceso venoso central, ya sea yugular interna o vena femoral —desde 2004 también se realizan biopsias por vía basílica o cefálica, conocidas como biopsias yugulares—, con acceso mediante técnica de Seldinger e introductor de 9 French. El material típico incluye una vaina larga de 7 French con angulación distal y punta radiopaca, un catéter Multipropósito para situarse en aurícula derecha y cruzar hacia ventrículo, y un biotomo de 7 French. Guiados por manometría y fluoroscopia, se dirige el catéter multipropósito hacia el septo interventricular, corroborando la posición medio-apical en proyección oblicua anterior derecha y, posteriormente, septal en proyección oblicua anterior izquierda. Se avanza entonces el biotomo hasta la vena distal y, tras confirmar la posición libre mediante una mínima inyección de contraste, se sacan de cuatro a cinco muestras por procedimiento, cerrando las quijadas del biotomo con una leve sensación de resistencia y retirándolo siempre en posición cerrada para no perder la muestra en el trayecto de salida.
La biopsia de ventrículo izquierdo está ganando protagonismo, tanto en pacientes con corazón nativo como, cada vez más, en pacientes trasplantados que son remitidos a la sala de hemodinámica para realizar en el mismo acto coronariografía y biopsia. En estas situaciones, la tendencia actual es utilizar un único acceso arterial, preferiblemente radial, ya que reduce la necesidad de un segundo acceso venoso central y disminuye las complicaciones y el tiempo total del procedimiento. La técnica es similar a la descrita para ventrículo derecho, aunque exige extremar las precauciones para evitar la pérdida de muestra al extraer el biotomo a través de la llave, y conviene lavar los restos de muestra o aire tras cada extracción, además de verificar que el sistema está correctamente purgado antes de introducir de nuevo el biotomo. Al emplear biotomos de 5 French, más habituales cuando se busca minimizar el calibre del acceso, las muestras obtenidas pueden resultar excesivamente pequeñas; una alternativa consiste en utilizar un catéter guía JR4 de 7,5 French por vía radial junto a un biotomo digestivo de 2 milímetros, que permite obtener muestras de mayor tamaño aunque incrementa algo la tasa de complicaciones.
Clasificación del rechazo y complicaciones de la técnica
Las muestras obtenidas se clasifican según la escala estandarizada de la International Society for Heart and Lung Transplantation, introducida en 1990 y revisada en 2004. El grado 0 corresponde a ausencia de rechazo; el grado 1R o leve describe un infiltrado intersticial o perimiocítico con un único foco de daño de miocitos; el grado 2R o moderado implica dos o más focos de infiltrado inflamatorio con daño de miocitos; y el grado 3R o grave se caracteriza por infiltrados inflamatorios difusos con múltiples focos de daño de miocitos, edema, hemorragia y vasculitis.
| Grado | Hallazgo histológico |
|---|---|
| 0 | Sin rechazo |
| 1R (leve) | Infiltrado intersticial y/o perimiocítico con un solo foco de daño de miocitos |
| 2R (moderado) | Dos o más focos de infiltrado inflamatorio con daño de miocitos |
| 3R (grave) | Infiltrados inflamatorios difusos con múltiples focos de daño de miocitos, edema, hemorragia y vasculitis |
La tasa de complicaciones publicada de la biopsia endomiocárdica varía entre el 1 y el 6 %, siendo significativamente menor en los centros de alto volumen. Entre las complicaciones descritas figuran la perforación miocárdica con taponamiento pericárdico, arritmias, bloqueo cardíaco —sobre todo en pacientes con bloqueo de rama izquierda previo, en los que puede completarse el bloqueo auriculoventricular—, neumotórax, punción arterial inadvertida, embolización pulmonar, hematoma, daño a la válvula tricúspide, creación de fístulas arteriovenosas y trombosis venosa profunda. La perforación miocárdica, que es la complicación más temida, se maneja generalmente de forma conservadora con monitorización estrecha y ecocardiográfica, ya que en los pacientes trasplantados el espacio pericárdico abierto tras la cirugía reduce el riesgo de taponamiento; la muerte durante la realización de una biopsia endomiocárdica es excepcional. No se han encontrado diferencias significativas en la tasa de complicaciones mayores al comparar el abordaje por ventrículo derecho frente al de ventrículo izquierdo.
Seguimiento II: la enfermedad vascular del injerto
Superado el primer año, el foco de la vigilancia se desplaza hacia otro problema distinto: la enfermedad vascular del injerto (EVI), que junto con los tumores es la principal causa de muerte más allá del primer año postrasplante. Se trata de una forma de aterosclerosis acelerada, favorecida por la denervación cardíaca del injerto, que suele progresar de forma lenta y silente, aunque en ocasiones puede avanzar rápidamente y asociarse a disfunción ventricular, arritmias o muerte súbita. Según los últimos registros de la Sociedad Internacional para el Trasplante de Corazón y Pulmón, la prevalencia de EVI se sitúa en torno al 8 % al año y alcanza el 29 % a los cinco años.
Los principales factores de riesgo asociados a su aparición son el sexo masculino del donante, la edad avanzada del donante, la hipertensión arterial y la diabetes en el receptor, un mayor grado de incompatibilidad HLA-DR y la presencia de cardiopatía isquémica previa en el propio receptor.
Coronariografía: el patrón de referencia
La coronariografía invasiva se estableció en el consenso de la ISHLT de 2010 como método estándar de vigilancia y diagnóstico de la EVI, y sigue siendo la técnica que emplea la mayoría de los centros de trasplante. Se recomienda realizar una angiografía coronaria basal en las primeras semanas tras el trasplante, salvo en los injertos evaluados previamente con una coronariografía del donante, para descartar la presencia de cardiopatía isquémica en el donante y disponer de una referencia para el seguimiento posterior. A partir de ahí, se aconseja repetir el estudio de forma rutinaria de manera anual en todos los receptores, con el objetivo de detectar hallazgos incipientes, así como siempre que exista disfunción ventricular de origen incierto, con datos clínicos claros de rechazo, o ante un cambio relevante del estado clínico del paciente.
IVUS y otras técnicas complementarias
La ecografía intravascular, o IVUS, permite confirmar el diagnóstico de EVI de forma más temprana y precisa que la coronariografía, aunque su uso rutinario está limitado por el riesgo de complicaciones, la disponibilidad, la experiencia necesaria y el coste. En la práctica clínica se utiliza principalmente en el estudio realizado poco después del trasplante para caracterizar la enfermedad ya transmitida por el donante, y cuando existe disfunción del injerto con datos claros de rechazo y coronariografía sin hallazgos evidentes. El criterio más empleado en los ensayos clínicos es el grosor máximo de la íntima en la arteria descendente anterior: un grosor igual o superior a 0,5 milímetros en el primer año postrasplante se considera diagnóstico de EVI.
Existen además otras técnicas diagnósticas complementarias, aunque ninguna ha sustituido todavía a la coronariografía ni al IVUS en la práctica habitual. La reserva de flujo coronario fraccional (FFR) se emplea sobre todo en pacientes con enfermedad aterosclerótica focal para guiar el tratamiento percutáneo, aunque no se recomienda de forma sistemática para la vigilancia fuera de los ensayos clínicos. El TIMI frame count, que consiste en contar el número de fotogramas necesarios para que el contraste alcance los lechos coronarios distales durante la angiografía, es un método sencillo y reproducible que se relaciona con el empeoramiento de la función microvascular, aunque los estudios sobre su relación con la progresión de la EVI ofrecen resultados contradictorios. Por último, la tomografía de coherencia óptica (OCT) todavía no está estandarizada para este uso, aunque se emplea con frecuencia creciente en investigación para diagnosticar, pronosticar y complementar la información obtenida con el IVUS, distinguiendo entre enfermedad ateroesclerótica adquirida y enfermedad vascular propia del injerto.
Opciones de tratamiento
Entre las opciones terapéuticas para abordar a un paciente con EVI se encuentran ajustar o intensificar el tratamiento inmunosupresor, el intervencionismo coronario percutáneo, la cirugía de revascularización y el retrasplante cardíaco. En este sentido, la principal limitación de la revascularización es la distribución difusa de la enfermedad vascular del injerto: la intervención coronaria percutánea se limita a menudo a lesiones focales, y su utilidad no está claramente demostrada porque no se han realizado estudios controlados aleatorizados que determinen si mejora la supervivencia del injerto. En la actualidad, la tasa de reestenosis descrita tras el implante de un stent en estos pacientes es elevada, en torno al 30-40 %, siendo menor con los stents farmacoactivos que con los stents convencionales.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 55, «Pacientes con trasplante cardiaco en la sala de hemodinámica. Valoración previa y seguimiento. Biopsia cardíaca», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.