Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos el intervencionismo percutáneo sobre la aorta torácica, conocido internacionalmente como TEVAR (thoracic endovascular aortic repair): sus indicaciones, la planificación anatómica previa, los dispositivos disponibles y las complicaciones más relevantes de una técnica que ha transformado el abordaje de una patología históricamente quirúrgica.
La patología de la aorta torácica es relativamente frecuente y se asocia a una mortalidad elevada, con una incidencia que además va en aumento. Durante décadas el tratamiento fue exclusivamente quirúrgico, con una cirugía abierta que conlleva mortalidades notables, especialmente cuando se realiza de forma urgente. La aparición del TEVAR, con sus menores tasas de sangrado, transfusión, estancia hospitalaria y paraplejia frente a la cirugía convencional, ha convertido esta técnica en la opción preferente siempre que la anatomía del paciente lo permita.
De la cirugía abierta al abordaje endovascular
La patología aórtica torácica se divide clásicamente en dos grandes grupos: los aneurismas y los síndromes aórticos agudos (SAA), que incluyen la disección aórtica, el hematoma intramural y la úlcera penetrante. Sus causas son múltiples; la mayoría de los aneurismas obedece a una degeneración de la capa media arterial o aparece como consecuencia de una disección previa, aunque enfermedades sistémicas como el síndrome de Behçet o la arteritis de Takayasu también pueden desembocar en una degeneración aneurismática de la aorta.
El primer reparo endovascular de un aneurisma de aorta torácica se realizó en 1994, pero no fue hasta 2005 cuando la FDA aprobó el uso de endoprótesis para el tratamiento mediante TEVAR. Desde entonces la técnica se ha ido extendiendo hasta convertirse en la actualidad en el tratamiento de elección siempre que la anatomía del paciente lo permita; la mayoría de los casos puede resolverse de forma completamente percutánea, aunque en ocasiones requiere algún procedimiento quirúrgico asociado. Los procedimientos endovasculares han reducido de forma importante la mortalidad perioperatoria frente al tratamiento clásico: del 1-2 % a los 30 días para el TEVAR frente a un 7-8,5 % para la cirugía abierta.
Indicaciones del TEVAR
Aneurismas de aorta torácica
Se habla de aneurisma cuando el diámetro del vaso alcanza al menos 1,5 veces su tamaño normal —en la aorta torácica, el diámetro medio se sitúa entre 2 y 2,3 cm, algo menor en mujeres—, siendo el diámetro máximo uno de los principales predictores de rotura. El tratamiento invasivo se ofrece como primera opción con diámetros descendentes entre 5,5 y 6 cm, siempre que el riesgo quirúrgico y la esperanza de vida del paciente sean aceptables; este límite se reduce en pacientes con conectivopatías como los síndromes de Marfan o Loeys-Dietz.
También está indicado tratar los aneurismas con crecimiento rápido (más de 1 cm en un año o 0,5 cm en seis meses), los aneurismas sintomáticos por dolor o compresión de estructuras adyacentes, y, evidentemente, los que ya se han roto.
Síndromes aórticos agudos: disección, hematoma intramural y úlcera penetrante
El TEVAR está indicado en las disecciones aórticas tipo B de Stanford, es decir, aquellas cuya puerta de entrada queda distal al origen de la arteria subclavia izquierda, con el objetivo de ocluirla mediante la endoprótesis. No existe consenso uniforme: el tratamiento invasivo se reserva a los casos complicados y a la prevención de complicaciones potencialmente mortales, mientras que en los pacientes no complicados el manejo inicial es médico. En la fase aguda se trata la progresión de la disección, el dolor refractario a tratamiento médico, la rápida expansión de la luz falsa, la hipertensión no controlada, el sangrado con descenso del hematocrito y los síndromes de malperfusión; en la fase crónica, la dilatación progresiva con diámetro transverso superior a 55 mm, el crecimiento mayor de 1 cm/año y la compresión de estructuras vecinas.
Existe controversia sobre el momento óptimo de tratar mediante TEVAR a los pacientes estables en fase aguda-subaguda (primeros 30 días). El estudio INSTEAD, que aleatorizó a 140 pacientes con disección tipo B estable a manejo médico o a TEVAR, no encontró diferencias de mortalidad a los dos años entre ambos grupos; sin embargo, el análisis posterior INSTEAD-XL, con un seguimiento a cinco años, sí mostró diferencias significativas: una mortalidad global del 11,1 % en el grupo TEVAR frente al 19,3 % en el grupo de tratamiento médico.
El hematoma intramural tipo B se trata cuando existe dilatación severa de la aorta (más de 55 mm), imagen de úlcera en la pared, signos de rotura inminente o mala evolución clínica. La úlcera penetrante, por su parte, se trata si es sintomática, si hay sangrado activo intramural o periaortíco, o si presenta alto riesgo de rotura por un hematoma asociado mayor de 60 mm, un diámetro de úlcera superior a 20 mm o una profundidad superior a 20 mm.
Pseudoaneurismas traumáticos y rotura traumática
Los pseudoaneurismas traumáticos son roturas contenidas y crónicas que se producen a raíz de una lesión traumática de la aorta torácica sin repercusión clínica inmediata, descubriéndose a veces años después. Los traumatismos cerrados de la aorta torácica se clasifican en cuatro grados según el daño causado a la estructura vascular: el grado I corresponde a una lesión intimal, el grado II a un hematoma intramural, el grado III a la formación de un pseudoaneurisma y el grado IV a la rotura de la aorta. En el grado I la recomendación es mantener únicamente tratamiento médico salvo complicaciones; en el resto de grados el tratamiento definitivo es el TEVAR. La rotura traumática de aorta, por último, es una situación de extrema urgencia que aparece generalmente en pacientes politraumatizados, en quienes la alternativa endovascular puede favorecer el tratamiento inmediato de las lesiones asociadas y mejorar la supervivencia.
En general, la patología más adecuada para tratar por vía endovascular es la más localizada —úlceras penetrantes y pseudoaneurismas—, ya que en la mayoría de estas situaciones existen cuellos aórticos relativamente normales a ambos lados de la lesión que sirven como zona de anclaje para la endoprótesis.
Estudio de imagen previo al procedimiento
La angio-TC es la técnica de referencia para evaluar la anatomía de la aorta torácica y las características de la lesión. El protocolo incluye adquisiciones con y sin contraste intravenoso en fase arterial, con cortes seriados desde los ápices pulmonares hasta la bifurcación de las arterias femorales, y reconstrucciones en tres dimensiones que permiten medir con precisión diámetros, longitudes y la relación de la lesión con los troncos supraaórticos. Programas informáticos específicos facilitan hoy la planificación de las endoprótesis a medida.
La resonancia magnética ofrece reconstrucciones tridimensionales de gran resolución, útil para distinguir sangrado activo o hematomas en desarrollo, sin radiación ionizante; sus desventajas son la peor discriminación de calcificaciones, la duración prolongada —poco recomendable en inestables— y la contraindicación en portadores de marcapasos o ciertas prótesis metálicas. La arteriografía convencional, en cambio, ha caído prácticamente en desuso frente a la TC y la RM, y hoy se reserva a situaciones especiales como el mapeo vascular medular o la valoración de estenosis en troncos supraaórticos y accesos ilíacos y femorales.
El ecocardiograma, transtorácico o transesofágico, sigue siendo la técnica de elección para evaluar la función de la válvula aórtica y resulta especialmente útil en los síndromes aórticos agudos, ya que permite localizar la puerta de entrada de la disección y valorar el flujo en las luces verdadera y falsa. La ecografía intravascular (IVUS), por su parte, se emplea sobre todo durante el propio procedimiento para ajustar la implantación de la endoprótesis, en particular en las disecciones, aunque requiere entrenamiento y experiencia previos.
Requisitos anatómicos y planificación del acceso
El éxito del TEVAR depende en gran medida de las características de los cuellos aórticos y del acceso vascular disponible. El cuello ideal debe tener al menos 2 cm de pared aórtica sana, preferiblemente en zona recta, evitando sellar sobre angulaciones que podrían provocar un mal posicionamiento; su diámetro debe estar entre 18 y 42 mm, ya que las endoprótesis disponibles cubren diámetros de entre 18 y 46 mm. Cuando hay diferencias notables entre los diámetros del cuello proximal y distal, puede ser necesario emplear varias prótesis de distinto diámetro, asegurando entre ellas un solapamiento mínimo de 30 mm.
Un aspecto delicado es la cobertura del origen de la subclavia izquierda cuando resulta necesaria para la fijación: su permeabilidad se relaciona con el riesgo de paraplejia e ictus del territorio posterior, por lo que debe respetarse en la medida de lo posible, sobre todo si hay oclusión de hipogástricas o intervenciones aórticas previas. En las disecciones urgentes, donde lo prioritario es ocluir la puerta de entrada, a veces se acepta ocluirla de inicio y plantear la revascularización después, solo si aparece isquemia.
En cuanto al acceso vascular, se necesita un eje ilio-femoral con calibre y morfología adecuados y reducida presencia de calcio, trombo o tortuosidad; habitualmente se emplea el eje ilíaco derecho para avanzar el dispositivo, reservando el izquierdo para los catéteres diagnósticos. Un acceso ideal debería tener al menos 7 mm de diámetro; el exceso de trombo o placa en el arco aórtico incrementa el riesgo de ictus durante la manipulación.
Dispositivos disponibles
Existen varias familias de endoprótesis para el tratamiento percutáneo de la aorta torácica, cada una con particularidades técnicas que exigen entrenamiento específico: la Valiant Captivia de Medtronic, con una zona libre de cobertura en el extremo que facilita la fijación cerca del origen de una rama sin ocluirla; la C-TAG de Gore, de gran adaptabilidad y despliegue centrado que minimiza el efecto windsock; la Zenith Alpha de Cook, de perfil especialmente bajo que facilita superar accesos difíciles; su predecesora, la TX2, con apertura parcial inicial que mejora la precisión; y, con menor difusión, la Bolton Relay y la JOTEC E-vita Thoracic 3G. El grado de sobredimensionamiento recomendado varía según el fabricante, en general entre el 7 y el 22 %, y debe reducirse en las disecciones para evitar el riesgo de disección retrógrada. Para el cierre percutáneo del acceso femoral se emplea de forma sistemática el dispositivo Proglide (Abbott Vascular), junto con el material habitual de cateterismo: agujas de punción, dilatadores, guías de soporte, introductores de diverso calibre y balones de postdilatación para remodelar la apertura de la prótesis.
Técnica del procedimiento
Selección del dispositivo y despliegue
La elección del tamaño y la longitud de la endoprótesis se realiza a partir de la angio-TC, clave para evitar complicaciones como fugas u obstrucción de ramas. El implante se realiza preferiblemente en un quirófano híbrido con radiología digital, monitorización anestésica y protección radiológica; el paciente se anticoagula con heparina sódica una vez conseguidos ambos accesos arteriales. Tras el cateterismo con guía rígida y la angiografía previa con catéter pigtail para localizar los troncos supraaórticos y la zona de implante, se avanza el dispositivo hasta la posición elegida y se realiza una liberación parcial, momento en que aún es posible reposicionarlo antes del despliegue rápido definitivo. Tras el implante se realiza angiografía de control para valorar la posición, descartar fugas y, si procede, postdilatación con balón, evitada habitualmente en las disecciones.
El acceso femoral derecho se realiza hoy, en la mayoría de los centros, de forma percutánea con el sistema Proglide: punción ecoguiada, dilatación progresiva hasta 20-22 Fr y cierre con sutura mediante avanzador de nudos; el acceso contralateral, femoral o humeral izquierdo, se reserva para la angiografía diagnóstica.
Manejo del arco aórtico y las ramas supraaórticas
Cuando la reparación implica ocluir uno o más troncos supraaórticos existen varias estrategias para mantener su permeabilidad. El debranching consiste en revascularizar quirúrgicamente los vasos mediante un bypass desde un vaso proximal o desde la aorta ascendente, para después ocluir el arco por vía endovascular; combina cirugía y endovascular, con una morbimortalidad menor que la cirugía convencional. Los injertos paralelos —también llamados chimeneas, snorkels o técnica sándwich— permiten un abordaje completamente endovascular con stents cubiertos que discurren en paralelo a la prótesis principal. Por último, las prótesis con fenestraciones o ramas incorporan orificios o conductos a medida frente a los ostium de los vasos a preservar; su fabricación a medida puede retrasar el tratamiento, por lo que en los casos urgentes a veces se fenestra una prótesis convencional durante el propio procedimiento.
Complicaciones
Endofugas
La endofuga se define como la persistencia de flujo sanguíneo fuera del diámetro de la endoprótesis, dentro del saco aneurismático, con una incidencia al año de entre el 4 % y el 12 % según el dispositivo. Se clasifican en cinco tipos: la tipo I, la más frecuente, por separación entre la endoprótesis y la pared arterial, proximal o distal; la tipo II, por flujo retrógrado desde ramas arteriales hacia el saco; la tipo III, segunda en frecuencia, en las zonas de transición entre endoprótesis por fijación incorrecta; la tipo IV, por porosidad del material protésico; y la tipo V, o endotensión, expansión del aneurisma sin fuga objetivable.
Complicaciones neurológicas: ictus y paraplejia
El accidente cerebrovascular isquémico es una complicación poco frecuente (3-7 %) pero potencialmente grave; su riesgo aumenta con el número de manipulaciones con guías y catéteres, con la calcificación de los troncos supraaórticos y con la oclusión de la subclavia izquierda. La paraplejia y paraparesia se deben a la oclusión de los vasos que irrigan la médula espinal; en centros con experiencia las tasas se sitúan entre el 2,5 y el 3 %, claramente inferiores al 13 % descrito con la cirugía abierta frente al 6,2 % del tratamiento endovascular en estudios comparativos de la FDA. Entre los factores que la favorecen destacan las reparaciones aórticas previas, una mayor longitud cubierta, la insuficiencia renal, la hipotensión durante el procedimiento y la cobertura de la subclavia izquierda o las hipogástricas; para minimizarla se preservan estas arterias siempre que es posible, con protocolos anestésicos de control estricto de presión arterial y hemoglobina y, de forma individualizada, drenaje de líquido cefalorraquídeo.
Otras complicaciones
A largo plazo pueden aparecer infección del dispositivo con fistulización digestiva o respiratoria, fractura del dispositivo, síndrome de pseudocoartación y reperfusión tardía de la luz falsa en las disecciones. Las complicaciones de la vía de acceso incluyen el hematoma inguinal, la rotura o el pseudoaneurisma femoral, la disección o rotura ilíaca o de la aorta infrarrenal y el hematoma retroperitoneal, favorecidas por una punción incorrecta, la enfermedad vascular periférica previa, el gran calibre del material (18-24 Fr) o el fallo del dispositivo de cierre. La nefrotoxicidad por contraste es más frecuente en pacientes ancianos, diabéticos o con insuficiencia renal previa, aunque rara vez requiere terapia de sustitución renal.
Seguimiento y resultados
La angio-TC es la técnica de elección para el seguimiento de las endoprótesis aórticas, habitualmente al mes del implante, a los 6 y 12 meses y después anualmente si no hay complicaciones. Las series publicadas muestran que, en pacientes seleccionados, el TEVAR constituye una opción menos invasiva y de menor morbilidad que la cirugía convencional, con una supervivencia a corto plazo en la disección tipo B superior al 90 % al año y una mortalidad a 30 días en el tratamiento de aneurismas de entre el 1 y el 2 %, frente a cifras en torno al 7 % de la cirugía abierta, diferencia que tiende a igualarse a partir del año de seguimiento. Persiste, sin embargo, cierta controversia sobre el tratamiento de las disecciones tipo B estables, dados los buenos resultados del manejo médico conservador descritos por el registro IRAD (mortalidad hospitalaria en torno al 10 %, supervivencia del 89 % al año) frente al beneficio del tratamiento endovascular precoz sugerido por estudios como el ADSORB. La mayoría de los datos disponibles procede de registros financiados por la propia industria, sin estudios aleatorizados que comparen de forma sistemática ambas estrategias, lo que exige un seguimiento estrecho y prolongado antes de establecer con certeza la indicación definitiva de cada dispositivo.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 47, «Intervencionismo percutáneo sobre la aorta torácica (TEVAR)», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.