Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos la ecografía intracoronaria, conocida habitualmente por sus siglas en inglés, IVUS (intravascular ultrasound), una de las técnicas de imagen intracoronaria más consolidadas en el laboratorio de hemodinámica.
La coronariografía sigue siendo la prueba de referencia para diagnosticar la enfermedad coronaria y guiar su tratamiento, pero su naturaleza —un contorno luminal proyectado en dos dimensiones— tiene limitaciones conocidas. Una lesión excéntrica puede parecer más o menos grave según el ángulo de proyección elegido, y en las lesiones de gravedad intermedia (entre el 40 % y el 70 % de estenosis angiográfica) la variabilidad entre observadores es alta. El IVUS resuelve buena parte de estos problemas porque mira dentro de la pared del vaso: mide sus dimensiones internas de forma directa, identifica las capas que la componen y caracteriza la composición de la placa, todo ello sin depender de la proyección radiológica.
Cómo se genera la imagen: el equipo y la técnica
El principio físico del IVUS es el mismo que el de cualquier ecografía: un cristal piezoeléctrico convierte una corriente eléctrica en ondas de ultrasonido que se transmiten a través de la sangre y la pared arterial y regresan al transductor tras reflejarse en los distintos tejidos. La diferencia con la ecografía convencional está en la frecuencia empleada, mucho más alta (20-45 MHz frente a los 2-5 MHz habituales), lo que mejora la resolución espacial a costa de perder penetración; los transductores más recientes, de 60 MHz, llevan este compromiso al límite, con una resolución de hasta 150 μm y una penetración de solo 4-8 mm, suficiente para explorar el interior de una arteria coronaria.
Existen dos familias de catéteres de IVUS. Los dispositivos mecánicos o rotacionales (Opticross-HD de Boston Scientific, Revolution de Philips, Kodama de ACIST) tienen un único elemento piezoeléctrico en la punta que gira a gran velocidad —unas 1.800 revoluciones por minuto— impulsado por un motor externo; la guía de angioplastia discurre paralela, fuera del catéter, por lo que no aparece en la imagen. Los dispositivos electrónicos (Eagle Eye de Volcano) sustituyen ese cristal giratorio por una corona fija de hasta 64 transductores que exploran cada uno un sector de la pared; al no tener partes móviles permiten incorporar Doppler color, y su guía, situada dentro de la propia corona, sí es visible en la imagen. Ambos sistemas son compatibles con catéteres guía de 6 Fr, y algunos electrónicos incluso con 5 Fr.
La técnica reproduce en lo esencial a la de una angioplastia convencional: se cateteriza el ostium coronario con el catéter guía, se administra heparina y nitroglicerina intracoronaria para prevenir el espasmo, y se avanza la guía lo más distal posible antes de introducir el catéter de IVUS. Lo habitual es realizar después una retirada automática a velocidad constante, lo que permite reconstruir el vaso en su eje longitudinal y no solo en cortes transversales aislados; conviene anotar cualquier incidencia —tortuosidades, placas excéntricas, stents previos— porque pueden producir «saltos» en la reconstrucción.
La arteria coronaria normal: qué se ve y cómo se interpreta
Una arteria coronaria sana muestra en el IVUS tres capas separadas por dos membranas. La íntima, la más interna, mide entre 150 y 200 μm y está formada por endotelio y tejido conectivo subendotelial; su contenido elástico le confiere una ecogenicidad alta, y se engruesa tanto con la edad como con el desarrollo de la enfermedad aterosclerótica. La media, de 125 a 300 μm, está compuesta por células musculares lisas con escaso contenido elástico, lo que la hace poco ecogénica; a diferencia de la íntima, su grosor tiende a disminuir con la edad y la enfermedad. La adventicia, por último, es la capa más externa: su límite exterior no suele distinguirse del tejido periadventicial, está formada por una densa red de colágeno y fibras elásticas, y es la de mayor ecogenicidad de las tres.
Alrededor de la arteria pueden identificarse también estructuras perivasculares que ayudan a orientarse durante la exploración: venas coronarias, con un espacio hipoecogénico de forma elíptica, y el pericardio, visible como una lámina muy ecogénica a modo de techo por encima del vaso. Dado que la imagen de IVUS carece de una referencia fija de arriba-abajo o izquierda-derecha, es habitual usar como puntos de orientación el nacimiento de las ramas laterales y estas mismas estructuras perivasculares.
Artefactos que conviene reconocer
Antes de aprender a identificar la patología, hay que saber distinguirla de los artefactos propios de la técnica. El más característico de los catéteres mecánicos es la distorsión rotacional no uniforme (NURD, non-uniform rotational distortion), causada por fricción del catéter en curvas pronunciadas o vasos de escaso calibre, que «arrastra» la imagen en un sector de la circunferencia. Otros artefactos frecuentes son los de proximidad o «anillo» (ring down), que exageran el tamaño aparente del catéter; los de alineación, cuando el plano de corte no es perpendicular al eje del vaso y las medidas quedan sobreestimadas; y la sombra de la guía en el lumen. Un caso particular son las reverberaciones: cuando el ultrasonido choca con una placa calcificada fina, el eco rebota repetidamente entre el transductor y la lesión antes de agotarse, generando varios arcos concéntricos más allá del calcio, un patrón que se ha identificado como signo de rotura efectiva de la placa calcificada tras técnicas de modificación de placa.
Evaluación cualitativa: del remodelado a los tipos de placa
En las fases iniciales de la aterosclerosis se acumulan lipoproteínas en la íntima y, con ellas, macrófagos y células musculares lisas que la van engrosando progresivamente. Mientras la placa crece, el vaso reacciona aumentando su tamaño total para mantener constante la luz —el llamado remodelado positivo— hasta que este mecanismo compensatorio se agota, habitualmente cuando la placa ocupa más del 40 % del área transversal; solo entonces la luz empieza a reducirse y la coronariografía detecta la enfermedad. Existe también un remodelado negativo, con disminución del tamaño total del vaso en segmentos de mayor acumulación de placa, más precoz y más prevalente en la angina estable, sobre todo en pacientes diabéticos.
Según su ecogenicidad, comparada siempre con la de la adventicia como referencia, las placas se clasifican en tres tipos. Las de baja ecogenicidad o placas blandas están formadas sobre todo por depósitos grasos extracelulares y tienen en teoría menor resistencia a la angioplastia, aunque esto no siempre se cumple, y el trombo coronario puede tener un aspecto muy similar. Las de alta ecogenicidad sin sombra acústica, o placas fibrosas, están formadas fundamentalmente por colágeno y tienen una ecogenicidad igual o mayor que la adventicia. Las de alta ecogenicidad con sombra acústica corresponden a las lesiones calcificadas: el calcio impide el paso del ultrasonido, de modo que no es posible valorar lo que hay «detrás», y para su caracterización importan el grosor, la extensión, la localización y la severidad expresada como arco de circunferencia afectada. En la práctica, la mayoría de las placas combinan los tres patrones en distinta proporción, por lo que esta clasificación, aunque útil, es en cierto modo artificial.
El IVUS también permite identificar otros hallazgos relevantes: trombos, con aspecto lobulado y móvil si son agudos o más organizado y laminar si son antiguos; disecciones, cuando el desgarro es paralelo a las capas arteriales, y roturas, cuando es perpendicular a ellas; hematomas de pared, áreas de baja ecogenicidad y borde irregular sin comunicación con la luz; aneurismas y pseudoaneurismas derivados de una rotura parcial de la pared; espasmo coronario, con la estructura de la pared conservada pero la luz reducida; y el puente intramiocárdico, reconocible por el cambio dinámico de calibre del vaso entre sístole y diástole, con la característica imagen «en ojo egipcio».
Evaluación cuantitativa: qué se mide y cuándo una lesión es significativa
A diferencia de la angiografía, el IVUS permite realizar mediciones directamente sobre la imagen sin necesidad de calibración previa: el área luminal, los diámetros luminales máximo y mínimo y su excentricidad; el área del vaso, tomando como límite externo la membrana elástica externa; el área y la carga de placa, calculada esta última como el porcentaje del área del vaso ocupado por la placa; el arco de calcificación; la longitud de la lesión, con retirada automática; y el índice de remodelado, cociente entre el área del vaso en la lesión y en un segmento de referencia (mayor de 1, remodelado positivo; menor de 1, negativo).
Para las lesiones de vasos epicárdicos distintos del tronco común, los criterios clásicos para considerar una estenosis hemodinámicamente significativa han sido un diámetro luminal mínimo inferior a 1,8 mm o un área luminal mínima inferior a 4 mm², con una carga de placa superior al 70 %. Hoy se sabe, sin embargo, que el área luminal mínima no es un buen indicador aislado de la repercusión fisiológica de una lesión, por lo que se prefiere recurrir a la guía de presión (FFR o los índices no hiperémicos) para la decisión final; el umbral de área luminal mínima que mejor correlaciona con una FFR patológica varía además según el diámetro de referencia del vaso, desde 2,57 mm² en vasos de 2,5-3 mm hasta 3,7 mm² en vasos de más de 3,5 mm.
El tronco coronario izquierdo, por su elevado flujo, se comporta de forma distinta y tiene criterios propios: un diámetro luminal mínimo inferior a 2,8 mm o un área luminal mínima inferior a 6 mm² sugieren significación. El estudio español LITRO aplicó de forma prospectiva el criterio de 6 mm² a 354 pacientes para decidir la revascularización de lesiones de tronco común no protegido, con una supervivencia libre de muerte cardíaca a dos años del 97,7 % en los pacientes no tratados frente al 94,5 % en los tratados, sin diferencias significativas entre ambos grupos, lo que validó la seguridad de diferir el tratamiento con ese umbral.
De la lesión al stent: aplicaciones clínicas
La principal utilidad clínica del IVUS es aportar información fiable en escenarios donde la angiografía es insuficiente: lesiones angiográficamente ambiguas, estenosis límite entre el 40 % y el 70 %, lesiones ostiales, en bifurcación o del tronco común izquierdo, lesiones aneurismáticas o afectadas por espasmo o pseudoestenosis, y también cuando factores técnicos —destellos, granulado, opacificación insuficiente por contraste o movimiento del corazón— comprometen la calidad de la imagen radiológica.
Lesiones calcificadas
Determinar la cantidad, extensión y distribución del calcio de una lesión es determinante para elegir la técnica de modificación de placa más adecuada —balón no compliante, balones de corte, aterectomía rotacional o litotricia intracoronaria— y para anticipar las complicaciones de la angioplastia. Un arco de calcio superior a 180° se ha identificado como predictor de infraexpansión del stent; también son relevantes su grosor (mayor de 0,5 mm) y su extensión longitudinal (mayor de 5 mm). La imposibilidad de atravesar la lesión con la sonda de IVUS puede ser, por sí misma, indicación de aterectomía rotacional.
Optimización del implante del stent
Además de permitir elegir el diámetro real del vaso enfermo —y con ello el tamaño óptimo de balones y stents, sin aumentar la tasa de disecciones—, el IVUS localiza zonas de infraexpansión o mala aposición del stent que son predictores conocidos de reestenosis y trombosis. Se han establecido criterios cualitativos (cobertura adecuada de la lesión, aposición y expansión completas, índice de simetría superior a 0,8, ausencia de prolapso tisular, transición suave en los extremos, ausencia de disección o hematoma de borde) y cuantitativos (área mínima intrastent superior a 5,5 mm² en lesiones distintas del tronco común, y superior al 80 % del área media de referencia). Estos criterios se han asociado en distintos registros y ensayos a una reducción significativa de la reestenosis, la trombosis del stent y la necesidad de nueva revascularización; en el tratamiento percutáneo del tronco común, el estudio MAIN-COMPARE mostró una mortalidad a tres años del 4,7 % en el grupo guiado por IVUS frente al 16 % en el guiado solo por angiografía, y ensayos más recientes centrados en stents farmacoactivos (IVUS-XPL, ULTIMATE) confirman de forma consistente una reducción de la muerte, la trombosis del stent y los eventos adversos mayores con el uso sistemático de IVUS.
Reestenosis y stents farmacoactivos
El IVUS ha permitido conocer los mecanismos de la reestenosis: retracción elástica en las primeras 24 horas, proliferación del músculo liso entre el primer y el sexto mes, y remodelado vascular negativo. Distinguir entre pseudoreestenosis —una infraexpansión del stent no detectada al implantarlo, que se trata con balón no compliante— y reestenosis verdadera por hiperplasia intimal —que requiere un nuevo stent o balón farmacoactivo— es clínicamente relevante, porque el tratamiento de cada mecanismo es distinto. Con los stents farmacoactivos, el factor más determinante vuelve a ser la infraexpansión en el implante, con un umbral de área mínima intrastent de 5 mm² que predice con buena fiabilidad la ausencia de reestenosis en el seguimiento; también se ha identificado la fractura del stent como mecanismo subyacente de algunas reestenosis, y la carga de placa en los bordes superior al 50 % como factor de riesgo adicional.
Seguridad de la exploración y recomendaciones de uso
La ecografía intracoronaria es, en general, una técnica segura: la incidencia de complicaciones se sitúa entre el 1,5 % y el 3,9 %, y la mayoría corresponden a espasmo coronario reversible con nitroglicerina intracoronaria. Otras complicaciones —disección, oclusión aguda, trombosis, infarto o necesidad de cirugía urgente— son excepcionales.
Las sociedades científicas han consensuado las indicaciones más establecidas para el uso del IVUS en el intervencionismo coronario percutáneo: en la evaluación diagnóstica, ante hallazgos angiográficamente ambiguos, estenosis intermedias en tronco común izquierdo, lesiones complejas en bifurcación y sospecha de lesión culpable en un síndrome coronario agudo; en la guía y optimización de la angioplastia, en lesiones largas, oclusiones totales crónicas, tronco común izquierdo y bifurcaciones tratadas con dos stents; y, por último, como herramienta de referencia para identificar el mecanismo de fallo del stent, tanto en la reestenosis como en la trombosis.
Histología virtual: cuando el ultrasonido caracteriza el tejido
Más allá de la escala de grises, se han desarrollado sistemas que asignan un color a cada tipo de tejido a partir del procesamiento de la señal de radiofrecuencia captada por el propio catéter. El sistema de histología virtual, para catéteres mecánicos, distingue cuatro componentes —fibroso, fibrograso, necrótico y calcio—, con una sensibilidad y especificidad frente al análisis histológico de entre el 72 % y el 99 % según el tejido. Un sistema equivalente, la caracterización tisular, hace lo mismo con catéteres electrónicos y una paleta de colores distinta, con valores predictivos también altos.
La principal aportación clínica de estas técnicas ha sido caracterizar el fibroateroma de capa fina —una placa con un núcleo necrótico rico en lípidos cubierto por una capa fibrosa de 65 μm o menos, infiltrada por macrófagos y linfocitos— por ser el tipo de placa más frecuentemente asociado a los síndromes coronarios agudos. El estudio PROSPECT, el primer trabajo prospectivo sobre la historia natural de la aterosclerosis mediante angiografía e histología virtual, identificó como predictores de eventos en lesiones no responsables del cuadro inicial un área luminal mínima inferior a 4 mm², una carga de placa superior al 70 % y la presencia de un fibroateroma de capa fina, con un riesgo hasta once veces mayor cuando coincidían las tres características.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 33, «Ecografía intracoronaria (IVUS)», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.