Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos un escenario cada vez más frecuente en la sala: el paciente que llega con antecedente de cirugía de revascularización coronaria (bypass) y necesita un nuevo cateterismo, diagnóstico o terapéutico, sobre sus injertos.
La cirugía de revascularización coronaria se extiende desde los años sesenta y ha demostrado reducir de forma clara la mortalidad y los eventos clínicos en pacientes seleccionados con cardiopatía isquémica. Con la generalización de los stents, el número de cirugías se ha reducido a nivel mundial, pero los pacientes ya intervenidos siguen llegando a la sala de hemodinámica, bien para estudiar angina recurrente, bien de forma programada. Interpretar correctamente una coronariografía sobre injertos exige conocer su anatomía, su comportamiento a lo largo del tiempo y las particularidades técnicas de su cateterización, muy distintas de las de un vaso nativo.
Tipos de injertos y su comportamiento en el tiempo
La vena safena ha sido históricamente el injerto más utilizado. Tras su implantación desarrolla un proceso de hiperplasia intimal inversamente proporcional a su flujo, que sumado a una aterosclerosis acelerada compromete su función a medio y largo plazo; en torno a un 10 % se ocluye ya en el postoperatorio precoz. La arteria mamaria interna (AMI), en cambio, ha demostrado mejores tasas de permeabilidad y menor incidencia de infarto, angina y necesidad de reintervención, con resultados especialmente buenos cuando revasculariza la arteria descendente anterior; su comportamiento es peor cuando se utiliza como injerto libre aortocoronario. La conservación de la función endotelial y la producción de prostaciclina condicionan un desarrollo mínimo de hiperplasia intimal y aterosclerosis, con resultados superiores a los injertos venosos.
La arteria radial, con resultados iniciales alentadores en los años noventa, ha mostrado después mayor oclusión a medio plazo y recurrencia de angina asociada a espasmo, por lo que su uso está en franca regresión. Los injertos de arteria gastroepiploica se emplean todavía menos, al ofrecer menor permeabilidad que la AMI. La siguiente tabla resume la permeabilidad aproximada de cada tipo de injerto a distintos plazos.
| Injerto | 1 mes | 5 años | 10 años |
|---|---|---|---|
| Vena safena | 90 % | 79 % | 50 % |
| Arteria mamaria interna | 98 % | 97 % | 95 % |
| Arteria radial | 94 % | 85 % | 82 % |
| Arteria gastroepiploica | 97 % | 85 % | 66 % |
Además del tipo de injerto, importa la forma de implantación: simple, secuencial, libre, en «Y» o doble. En la mayoría de los centros la práctica habitual combina AMI para la descendente anterior y safena para marginales y coronaria derecha. En cirugía urgente es frecuente la safena por la mayor rapidez de disección, mientras que la AMI bilateral esqueletizada ha mostrado buenos resultados a largo plazo, recomendable en diabéticos y pacientes con esperanza de vida superior a diez años.
Localización de los injertos durante la coronariografía
Injertos de mamaria interna
Antes de iniciar el sondaje conviene tener presente la distribución de la circulación en el territorio de la subclavia y el tronco braquiocefálico. En pacientes con una sola AMI, el abordaje más sencillo es la vía radial ipsilateral; si el paciente es portador de dos AMI, la vía femoral resulta más ágil por su facilidad de recorrido. Desde radial izquierda, tras visualizar la coronaria derecha con un catéter JR4 se retira hasta el origen de la subclavia y, con ayuda de inyecciones no selectivas y giros horarios, se orienta la punta anteriormente para localizar el origen de la AMI; si no se consigue, se recurre a un catéter mamario específico. Desde vía femoral se emplea también un JR4 tras explorar la coronaria derecha, o un catéter mamario si aquel no es suficiente. El abordaje de la AMI derecha sigue el mismo procedimiento descrito, invirtiendo el sentido de los giros y extremando las precauciones para no embolizar la carótida.
Puede resultar útil colocar un manguito de esfigmomanómetro en el brazo ipsilateral para aumentar el flujo a través de la mamaria y mejorar su visualización no selectiva. La mejor proyección es la que permite ver con claridad el trayecto completo del injerto —origen, cuerpo y anastomosis distal— así como el vaso nativo; habitualmente la proyección anteroposterior ofrece esa información, aunque conviene individualizar según el lecho nativo en cada caso.
Injertos de vena safena
En algunos centros los cirujanos marcan el ostium de los injertos con anillas radioopacas, práctica hoy en desuso; en su ausencia puede ser útil seguir las marcas dejadas por las grapas quirúrgicas. La localización varía según el centro y el cirujano, pero de forma simplificada los injertos a la coronaria derecha suelen situarse en la superficie anterior-derecha de la aorta ascendente, unos centímetros por encima y algo por detrás del ostium de la propia coronaria derecha. Los injertos a la descendente anterior suelen originarse por encima de los senos de Valsalva, y los dirigidos a la circunfleja algo más arriba, en la cara posterior de la aorta ascendente.
Para la canulación suele bastar un catéter JR4 o AR2; si la raíz aórtica está dilatada puede ser necesario un AL2. En injertos de salida verticalizada y caudal es útil un catéter multipropósito, y cuando el origen es más horizontal, un hockey stick. Con estos catéteres conviene realizar pequeñas inyecciones de test hasta localizar el origen. Antes de dar por ocluido un injerto es necesario realizar una aortografía con el pigtail situado ligeramente por encima de la unión sinotubular, para descartar su permeabilidad. Como regla general, la mejor proyección es aquella que muestra con más claridad el vaso nativo revascularizado: si, por ejemplo, la obtusa marginal se visualiza bien en oblicua anterior derecha 20°/caudal 20°, esa misma proyección facilitará la interpretación del injerto y del lecho nativo de forma conjunta.
Qué buscar según el tiempo transcurrido desde la cirugía
El intervalo desde la cirugía orienta sobre la causa más probable de la lesión. En las primeras horas o días debe sospecharse torsión o trombosis del injerto; antes de los seis meses, estenosis de la anastomosis distal por hiperplasia intimal; y pasados los seis meses, lesiones ateroscleróticas en cualquier localización del injerto. En los portadores de AMI hay que valorar además la eventual estenosis de la subclavia en su origen, previa a la salida de la mamaria, o la presencia de colaterales no ligadas durante la cirugía que condicionen un «robo» de flujo hacia el injerto.
Intervencionismo sobre la mamaria interna
El comportamiento de la AMI a largo plazo suele ser excelente comparado con los injertos venosos, por lo que la incidencia de enfermedad coronaria propia del injerto es poco frecuente y existen pocos trabajos y series publicadas al respecto. En ocasiones, debido a traumatismos durante la disección quirúrgica, puede desarrollarse enfermedad coronaria en el cuerpo del injerto, hasta en un 30 % de las lesiones en AMI; esta situación es especialmente frecuente en reintervenciones. Con más frecuencia se encuentran lesiones estenosantes en la sutura de la anastomosis distal —hasta en un 60 %— y en el lecho nativo, siendo las lesiones ostiales poco frecuentes. Los escasos estudios disponibles muestran un excelente resultado inmediato, con tasas de éxito superiores al 90 % y una baja tasa de complicaciones a los dos años, con mortalidad intrahospitalaria del 0,6 %, sensiblemente menor que la de las intervenciones sobre injertos de safena.
El acceso dependerá de la anatomía y del operador; tanto la vía radial ipsilateral como la femoral son opciones válidas. La vía femoral puede ser especialmente útil en caso de tortuosidad de los troncos supraaórticos y lesiones de localización muy distal, ya que desde la arteria radial la longitud del material habitual —catéter, balones, stents— puede resultar insuficiente en injertos largos o tortuosos. Como catéter guía, tanto un JR4 como un catéter mamario son buenas opciones; este último proporciona mayor soporte y facilita la posición coaxial con la salida del injerto. Entre las complicaciones destaca el espasmo de la AMI durante su disección, por lo que se recomienda reducir catéteres pequeños (5-6 Fr), comprobar que la posición coaxial y la presión son adecuadas antes de inyectar y ser especialmente cuidadoso en el manejo de catéteres, balones o stents, evitando intubaciones excesivas.
Para la guía intracoronaria, salvo casos de gran tortuosidad, suele bastar una guía estándar tipo BMW; si el injerto es muy tortuoso puede recurrirse a una hidrófila tipo Whisper y, después, intercambiar por otro soporte tipo BHW. La rectificación de la AMI con la guía genera con frecuencia imágenes de pseudolesión que no deben confundirse con disecciones ya desapercibidas tras retirar la guía. En cuanto al balón, en principio pueden emplearse tanto coaxiales como monorraíl; la principal limitación aparece en lesiones muy distales a las que no llega el balón habitual, donde pueden emplearse catéteres guía cortos —ad hoc o modificados— por vía radial o femoral en sujetos que no sean excesivamente altos.
Respecto al implante de stent, se recomienda predilatar las lesiones antes de implantarlo. Es conveniente emplear stents no muy largos para facilitar su navegación a lo largo de una AMI generalmente tortuosa. Si se encuentran grandes dificultades para avanzar el stent, puede ser preferible realizar angioplastia simple y exponerse a una probable complicación; aunque no existen estudios aleatorizados al respecto, pequeños registros observacionales han mostrado un perfil de seguridad similar al de los stents convencionales frente a los farmacoactivos, con una tendencia a la reducción de eventos derivados de la reestenosis en estos últimos.
Intervencionismo sobre injertos de vena safena
La concurrencia de fenómenos como la hiperplasia, la aterosclerosis y la trombosis hace que los injertos de safena sean especialmente vulnerables a procesos degenerativos, más frecuentes y precoces que los de la AMI. El incremento de la mortalidad y el riesgo de dañar otros injertos durante una reintervención hacen que el tratamiento percutáneo sea habitualmente el preferido en estos pacientes. La aparición de isquemia recurrente inmediata tras la cirugía oscila, según las series, entre un 3 y un 12 %, y suele deberse a trombosis del injerto o del lecho nativo; en ese caso, la estrategia más recomendable es tratar el vaso nativo siempre que sea posible. Otras causas menos frecuentes son el kinking o la estenosis en el punto de anastomosis, y en la degeneración tardía de los injertos, en general, los resultados de la intervención sobre safena son inferiores a los conseguidos en vasos nativos, con tasas de infarto periprocedimiento en torno al 20 % y de no-reflow del 8 %, con un incremento sustancial de la mortalidad intrahospitalaria.
La embolización de detritus durante la angioplastia parece ser la principal causa de estos fenómenos, favoreciendo la oclusión de la microcirculación distal, el vasoespasmo y la activación plaquetaria, por lo que se han desarrollado dispositivos para prevenir esta situación. El implante rutinario de stent ha demostrado ser superior al tratamiento con angioplastia simple, prefiriéndose el implante de stent directo sobre la estrategia de predilatación, ya que esta última favorecería la embolización distal. Por otra parte, los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa no han demostrado beneficio utilizados solos o en combinación con dispositivos de protección distal.
Dispositivos de protección frente a la embolización
Existen varios tipos de dispositivos, agrupables según su mecanismo de acción. Los de oclusión distal, como el GuardWire o el TriActiv, cruzan la lesión con la guía y, ya distales a ella, inflan un balón que ocluye el vaso y permite aspirar los detritus antes de retirar el dispositivo; el ensayo SAFER demostró con este sistema mejores resultados angiográficos y menos eventos a treinta días. Los filtros, como el FilterWire EZ, el Spider, el Accunet o el Angioguard, son cestas montadas sobre una guía de 0,014 pulgadas que mantienen el flujo anterógrado y capturan los detritus antes de recapturarse; el estudio FIRE mostró su no inferioridad frente al GuardWire, con mejor visualización angiográfica.
Los dispositivos de oclusión proximal, como el Proxis, insertan un balón a través del catéter guía proximal a la lesión, suspendiendo el flujo anterógrado mientras se implanta el stent y se aspiran los detritus; se toleran peor por la isquemia transitoria que ocasionan. Los de trombectomía, como el AngioJet o el X-Sizer, aspiran o fragmentan el trombo mediante chorros de suero a alta presión o un sistema helicoidal de vacío; el estudio VeGAS 2 mostró con el AngioJet menos infarto sin onda Q en safenas frente a la trombólisis intracoronaria. En conjunto, estos dispositivos reducen la elevación de marcadores de daño miocárdico, mejoran el flujo distal y acortan la estancia hospitalaria, aunque ninguno ha demostrado reducir la mortalidad.
Elección del stent en injertos de safena
Los stents farmacoactivos en injertos de safena han sido escasamente abordados en los grandes ensayos que avalan su eficacia en vasos nativos. La evidencia disponible, de pequeños estudios y registros con seguimientos heterogéneos, no permite extraer resultados sólidos; la mayoría muestran un perfil de seguridad comparable, sin incremento de la trombosis a un año y menos necesidad de nueva revascularización a expensas de menos reestenosis. El único ensayo al respecto —ISAR-CABG— asoció los farmacoactivos a una reducción del objetivo primario (muerte, infarto o nueva revascularización) frente a los convencionales a un año, con resultados a largo plazo contradictorios en publicaciones posteriores.
También se han propuesto stents «cubiertos» para reducir el riesgo de embolización distal en injertos venosos. Existen tres tipos: los cubiertos de politetrafluoroetileno (tipo Symbiot), que podrían reducir la embolización aunque sin confirmación en experiencias posteriores; el M-Guard, con cobertura de malla de polímero, de datos observacionales esperanzadores; y stents recubiertos de malla y pericardio, como el PK-Papyrus, de mayor navegabilidad pero experiencia todavía anecdótica en safena.
Respecto a la presión de liberación, a diferencia de lo que ocurre en el vaso nativo, lograr un mayor diámetro luminal tras el implante no se asocia con menos reestenosis ni mejor pronóstico en injertos de safena; se recomienda, por tanto, ser más conservador en los inflados y tratar de ajustar el tamaño del stent de forma estricta al del vaso. Las posibilidades de rotura del injerto son mayores si este es menor, y de producirse, las posibilidades de taponamiento y colapso son altas —a pesar de las sinequias postpericardiectomía—, por lo que el tratamiento pasará por el implante de un stent recubierto de politetrafluoroetileno o la cirugía emergente.
Conclusión
La realización de cateterismo cardiaco en pacientes intervenidos de cirugía de revascularización coronaria es hoy una práctica habitual en cualquier laboratorio de hemodinámica. Aunque la coronariografía puede resultar más prolongada y laboriosa, con dificultades que no suelen ser extraordinarias, la intervención sobre AMI puede ser técnicamente compleja —tortuosidad, espasmo— pero, en general, sus resultados inmediatos y a largo plazo son excelentes. Los injertos de safena, en cambio, siguen siendo una asignatura pendiente por su tendencia a la embolización distal y su mayor tasa de reestenosis; para combatirlo se dispone de dispositivos de protección de distintas formas, y el papel de los stents farmacoactivos en su tratamiento está todavía por dilucidar, especialmente en injertos degenerados.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 28, «Paciente con cirugía de revascularización coronaria previa», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.