Dispositivos de extracción de trombo

Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos los dispositivos de extracción de trombo, un grupo de herramientas pensadas para retirar material trombótico del interior de una arteria coronaria (o de un injerto de vena safena) antes de que la angioplastia lo movilice y lo empuje hacia el lecho microvascular distal.

El interés clínico de estos dispositivos nace de una observación concreta en el infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST): cuando se abre una arteria ocluida por un trombo abundante, el propio balón o el propio stent pueden fragmentarlo y desplazar restos hacia arterias más pequeñas, un fenómeno conocido como embolización distal. Ese material obstruye la microcirculación, impide que el flujo restaurado en el vaso principal llegue realmente al miocardio (obstrucción microvascular) y puede anular buena parte del beneficio de haber abierto la arteria a tiempo. De ahí que, durante años, se haya investigado si retirar el trombo antes de intervenir mejora los resultados del procedimiento.

Indicación de los dispositivos de tromboaspiración coronaria

Los dispositivos de tromboaspiración coronaria se emplean principalmente en la angioplastia primaria, en pacientes con IAMCEST que presentan trombo intracoronario obstruyendo el flujo anterógrado. Mediante su extracción se recupera dicho flujo y se evita, además, la posible embolización distal del trombo, tanto la espontánea como la inducida durante la propia angioplastia, que de otro modo podría afectar negativamente a la restauración del flujo distal y a la reperfusión del miocardio viable.

El interés por esta técnica arrancó con el estudio TAPAS, que mostró una mejoría en los parámetros de reperfusión miocárdica con la tromboaspiración (resolución del segmento ST, myocardial blush y grado de flujo TIMI) en comparación con la angioplastia convencional, con una reducción adicional de la mortalidad al año de seguimiento. Con estos datos, las guías europeas de práctica clínica de 2010 llegaron a otorgar a la trombectomía manual sistemática una recomendación clase IIa con nivel de evidencia A, es decir, un respaldo considerable para su uso rutinario.

Sin embargo, tres ensayos clínicos posteriores de mayor tamaño no encontraron ese beneficio cuando la tromboaspiración se aplicaba de forma sistemática a todos los pacientes. En el estudio INFUSE-AMI, la tromboaspiración manual no redujo el tamaño del infarto a 30 días en el IAMCEST anterior, mientras que ese objetivo sí se cumplió con la administración de un bolo intracoronario de abciximab en el propio lugar de la lesión. En el estudio TASTE, la tromboaspiración no mostró mejoría en la mortalidad ni a 30 días ni al año de seguimiento. Y en el estudio TOTAL tampoco se observaron diferencias en el objetivo primario combinado (muerte de causa cardiovascular, reinfarto, shock cardiogénico e insuficiencia cardíaca grado IV de la NYHA) a 180 días; además, el grupo de trombectomía presentó paradójicamente una mayor incidencia de ictus, que lejos de concentrarse en las primeras 24 horas tras el procedimiento fue apareciendo y aumentando a los 30 y a los 180 días.

Con posterioridad se publicó un metaanálisis que reunió los datos individuales de los pacientes de los principales ensayos que habían comparado la angioplastia con y sin tromboaspiración previa. No se detectaron diferencias significativas en reinfarto, trombosis del stent, insuficiencia cardíaca o revascularización del vaso diana. En el subgrupo de pacientes con alta carga trombótica sí existía una tendencia a menor mortalidad cardiovascular, pero a costa de una mayor incidencia de ictus. Por todo ello, las guías europeas de práctica clínica de 2017 para el IAMCEST no recomiendan la tromboaspiración de rutina (recomendación clase III, nivel de evidencia A); no obstante, sigue pudiendo considerarse en casos concretos de gran carga trombótica residual una vez conseguido flujo con una guía o un balón.

Tipos de dispositivos de tromboaspiración

Tromboaspiración manual

Existe una gran diversidad de catéteres de tromboaspiración manual en el mercado, todos ellos con un mecanismo de acción similar: un catéter de aspiración de perfil bajo que se conecta a una jeringa y permite aplicar succión continua sobre el trombo mientras avanza a través de la lesión. La técnica consiste en iniciar la aspiración con el catéter guía ya intubado en la arteria coronaria y, desde unos 10-15 mm antes de la lesión diana, avanzar el dispositivo bajo aspiración continua de forma lenta y gradual hasta sobrepasarla. Para su retirada conviene comprobar primero que el catéter guía se encuentra dentro de la arteria y después retirar el dispositivo de aspiración manteniendo la succión hasta su salida completa al exterior. Se recomienda purgar también el propio catéter guía aspirando sangre, para evitar dejar en su interior cualquier resto de trombo. En función de la carga trombótica visualizada, el proceso puede repetirse, para lo cual conviene lavar previamente con suero el catéter de aspiración, comprobando de paso la cantidad de trombo extraído en cada pase.

La tabla 29.1 recoge algunos de los dispositivos de trombectomía manual disponibles comercialmente, con sus características técnicas principales: calibre del catéter guía necesario, presencia o no de estilete interno, longitud y área de succión.

Hay una situación especial que merece mención aparte: el trombo visualizado en el tronco coronario izquierdo. En ese caso debería realizarse tromboaspiración para evitar una embolización distal, pero con cuidado de que el trombo no migre de forma retrógrada hacia la aorta y provoque un ictus. Para minimizar ese riesgo puede utilizarse el propio catéter guía, conectado en su extremo distal a una jeringa, para aspirar de forma enérgica con 20 ml; de forma alternativa, puede recurrirse a un catéter de tromboaspiración de calibre superior a 7 Fr.

Tromboaspiración mecánica

Cuando el trombo es muy voluminoso o resistente, la aspiración manual puede resultar insuficiente y entran en juego dispositivos más complejos que combinan aspiración con fragmentación activa del material trombótico.

El sistema AngioJet (Boston Scientific) es el representante más conocido de esta categoría. Para trombectomía coronaria se emplea el AngioJet Ultra Coronary Thrombectomy System, con varios catéteres disponibles (Spiroflex, Spiroflex VG, Distaflex y XMI, recogidos en la tabla 29.2) que se conectan a una consola específica. Su mecanismo de acción se basa en chorros de solución salina a alta presión que generan un efecto Venturi de presión negativa: el trombo es literalmente aspirado hacia el catéter, donde queda fragmentado por los propios chorros y evacuado a través del sistema. Existen también versiones del dispositivo para trombectomía en circulación periférica arterial y venosa.

El manejo práctico del sistema tiene su propia rutina: la consola se conecta a 500 ml de suero salino con 2.500 unidades de heparina (o bien 1.000 ml con 5.000 UI) y el circuito se cierra. En la pantalla van apareciendo los mensajes de los pasos a seguir, empezando por un cebado (priming) de 15 segundos con la punta del catéter dentro de un recipiente con suero, con ambas marcas de referencia dentro del líquido, tras lo cual se pulsa el pedal y el sistema queda listo para usarse. Si es necesario repetir el paso del dispositivo, hay que retirarlo y volver a purgarlo durante otros 15 segundos. Conviene tener presente que durante su uso pueden aparecer bradicardia o incluso asistolia, un efecto especialmente frecuente cuando se trata la arteria coronaria derecha, por lo que se aconseja tener atropina precargada y acceso a un marcapasos transitorio antes de iniciar el procedimiento.

El Indigo System CAT RX (Penumbra Inc.) combina el catéter Indigo con la consola Penumbra Engine para ofrecer trombectomía mecánica por aspiración continua a través de un gran orificio situado en la punta del catéter. Su perfil permite una buena navegabilidad en segmentos tortuosos y facilita el acceso a zonas distales, lo que lo hace especialmente útil en lechos coronarios de anatomía compleja.

Distinta es la lógica de la angioplastia coronaria con láser excimer (ELCA, por sus siglas en inglés, del fabricante Spectranetics). Aquí el catéter transmite energía ultravioleta desde la consola hasta la punta, y durante la fotoablación los fotones provocan la ruptura de los enlaces moleculares del material a nivel celular sin generar daño térmico relevante en los tejidos cercanos. En presencia de sangre o de contraste, la energía del láser se absorbe de forma muy rápida y aparecen efectos acústicos significativos, como rotura tisular y disección; por eso, durante su uso se emplea suero salino para desplazar la sangre y el contraste del campo de acción del láser, lo que consigue reducir de forma notable la aparición de disecciones.

Dentro de las situaciones especiales asociadas al láser excimer destaca la denominada Sausage Marinade technique, descrita por el Dr. James Aaron Grantham (University of Missouri-Kansas City, EE. UU.) para casos con una carga de trombo persistente a pesar de haber aplicado medidas convencionales. La clave de esta técnica consiste en atrapar dentro del vaso una dosis determinada de fibrinolítico para conseguir la disolución del trombo, ya sea en la arteria coronaria o en un injerto aortocoronario. Para realizarla, con un catéter guía de 7 Fr se avanza una guía distalmente en la coronaria, se progresa ligeramente un Guideliner para ocluir de forma proximal y se infla un balón; a continuación se infunde el fibrinolítico (10 mg de tPA), que se deja «marinando» durante 5-10 minutos. Pasado ese tiempo se aspira todo el contenido con un sistema de tromboaspiración mecánica, como el Indigo de Penumbra Inc., se desinfla el balón y se comprueba el resultado. Conviene señalar que, aunque esta técnica ha sido empleada ampliamente por su autor y sus colaboradores y difundida en diversos canales y redes sociales, todavía está pendiente de publicación formal, por lo que serían necesarios más datos de seguridad y eficacia antes de su adopción a gran escala.

Sistemas de protección distal y proximal

Además de retirar el trombo, existe otra estrategia complementaria: proteger el lecho distal para que, si se produce embolización durante la angioplastia, el material no llegue a la microcirculación. Existen dos tipos de dispositivos de protección embólica: los filtros distales, que no impiden el flujo pero sí retienen la dispersión del material trombótico, y los dispositivos de aspiración-oclusión, que pueden actuar ocluyendo la arteria tanto distal como proximalmente a la lesión. En ambos casos se requiere que el vaso a tratar tenga entre 3,5 y 5,5 mm de diámetro para garantizar un buen anclaje del dispositivo, así como un catéter guía de al menos 6 Fr.

Dispositivos de filtro de protección distal

El Filterwire EZ (Boston Scientific) consiste en un sistema montado sobre una guía fija de 0,014″ que incorpora una cesta capaz de filtrar el flujo sanguíneo sin dejar pasar material trombótico ni detritos. El anillo o loop que sostiene la cesta es de nitinol, radiopaco para poder visualizar con facilidad su despliegue mediante escopia, y la propia cesta, de poliuretano, tiene poros de 110 micras. Debe posicionarse distalmente a la lesión, unos 30 mm como mínimo y sobre un diámetro de vaso de entre 3,5 y 5,5 mm para poder desplegarse correctamente. Una vez colocado y abierto, se comprueba por angiografía que la posición es correcta y el flujo adecuado, pudiéndose realizar entonces la angioplastia y la colocación del stent coronario con normalidad. Para su recaptura, se introduce la vaina de extracción de la cesta sobre la guía y por dentro del stent ya implantado; sobrepasando este llegaremos al filtro, retirándolo lentamente hasta introducirlo por completo en el catéter protector.

El Spider FX (Medtronic) tiene como ventaja frente al Filterwire EZ el no precisar una guía fija propia, lo que permite usar una guía estándar de angioplastia de 0,014″. Está indicado tanto para arteria coronaria nativa como para bypass de vena safena de entre 3 y 6 mm de diámetro. El filtro se libera distalmente a la lesión con un catéter de 3,2 Fr, y al finalizar el procedimiento se recupera mediante un sistema de recogida de 4,2 o 4,6 Fr.

Entre las ventajas de los sistemas de filtro destacan la preservación del flujo anterógrado durante todo el procedimiento, la disponibilidad de control angiográfico continuo y su relativa facilidad de uso. Frente a ellas, presentan también limitaciones importantes: no capturan todos los restos, ya que las partículas menores de 100-110 micras pueden no quedar filtradas; resulta difícil evaluar en la práctica cuánto material se ha recuperado realmente; y existe el riesgo de causar embolización antes incluso de implantar el filtro, arrastrada por los propios catéteres de liberación, además de la posibilidad de que la vaina de recuperación se enganche con el stent ya implantado.

Dispositivos de oclusión-aspiración (en desuso)

Este segundo grupo de sistemas de protección embólica ha quedado prácticamente relegado en la práctica actual, aunque conviene conocerlo por su papel histórico y porque todavía puede encontrarse referenciado en la literatura. Se dividía en protección proximal, representada por el sistema Proxis (St. Jude Medical), y protección distal, con dispositivos como el PercuSurge GuardWire (Medtronic) y el TriActive (Kensey Nash Corp.).

El sistema Proxis disponía de un balón para el sellado proximal de la lesión: una vez inflado, se aspiraba el contenido del vaso, se implantaba el stent a través del propio sistema y finalmente se desinflaba el balón. Era compatible con introductores de 6-8 Fr y protegía vasos de entre 2,5 y 5 mm de diámetro. Requería una zona sana de al menos 12 mm, por lo que no resultaba adecuado en lesiones ostiales o muy proximales, y había que tener en cuenta que durante el inflado del balón se provocaba isquemia del territorio distal.

El PercuSurge GuardWire (Medtronic) combinaba el inflado de un balón distal con la posibilidad de tromboaspiración mediante un catéter Export. La correcta posición distal del balón debía ser tan cercana a la lesión como fuera posible, para minimizar la embolización de restos hacia ramas laterales que quedaban sin protección. El TriActive (Kensey Nash Corp.), por su parte, se desarrolló específicamente para la protección de la microvasculatura durante intervenciones sobre puentes de vena safena, mediante inflado de balón distal, lavado activo y extracción de los restos de trombo del vaso tratado.

Conclusiones

El uso de la tromboaspiración para evitar la embolización distal del trombo durante la angioplastia podría estar indicado en casos seleccionados, mientras que su uso sistemático está contraindicado con la evidencia actual por el riesgo asociado de eventos cerebrovasculares. En el caso de los puentes de vena safena la evidencia a favor de la protección embólica es mayor, aunque en la práctica real el empleo de dispositivos de protección o de filtro ha disminuido en gran medida frente a lo que se recomendaba hace una década.

Merece una mención aparte la presentación especial del IAMCEST en pacientes con COVID-19, que ha supuesto un incremento en el uso de la tromboaspiración, unido a la necesidad de maximizar la medicación antiagregante y anticoagulante empleada durante y después de la angioplastia para evitar la trombosis del stent en un contexto protrombótico particular.

Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 29, «Dispositivos de extracción de trombo», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.