Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos qué ocurre cuando un stent coronario, con el tiempo, vuelve a estrecharse: la reestenosis intrastent, cómo se clasifica, por qué se produce y qué papel desempeña el balón liberador de fármaco (o balón farmacoactivo) como alternativa terapéutica al implante de un nuevo stent.
Pese a que los stents farmacoactivos han reducido drásticamente el riesgo de eventos adversos en los pacientes tratados por enfermedad coronaria, la reestenosis del stent continúa siendo la causa más frecuente de fallo tardío de la lesión diana tras una angioplastia y un predictor independiente de mortalidad. Además, no existe un único tratamiento considerado «gold standard»: la decisión entre un nuevo stent farmacoactivo o un balón farmacoactivo depende de la causa de la reestenosis, del tipo de lesión y de las características del paciente, y sigue siendo hoy un reto terapéutico habitual en cualquier sala de hemodinámica.
Qué se entiende por reestenosis intrastent
La reestenosis intrastent es la reducción del diámetro luminal que se produce tras el implante de un stent en un segmento arterial coronario, ocasionada por la proliferación de tejido en el interior del vaso. Conviene distinguir dos conceptos relacionados pero no idénticos. La reestenosis angiográfica binaria se define como una disminución de más del 50 % del diámetro de la luz en el segmento tratado con el stent o en sus bordes, considerando también los 5 mm proximales y distales adyacentes.
La reestenosis intrastent clínica, en cambio, exige que a esa disminución de diámetro superior al 50 % se le sume alguna evidencia de repercusión clínica: síntomas compatibles con angina, cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia, una prueba funcional invasiva positiva (reserva fraccional de flujo, FFR, por debajo de 0,80), un área luminal mínima reducida por ecografía intravascular (menor de 4 mm² en general, o de 6 mm² si la lesión afecta al tronco común izquierdo), o bien una reducción angiográfica del diámetro igual o superior al 70 % aunque el paciente esté asintomático.
Clasificación de Mehran
La clasificación morfológica de referencia para describir el tipo de reestenosis de stent es la clasificación de Mehran, que divide las lesiones según su longitud y su localización respecto al stent original. Se distinguen dos grandes grupos, y dentro del primero, cuatro subtipos:
- Reestenosis focales o tipo I (lesiones menores de 10 mm): tipo IA, en la unión entre dos stents o con un gap entre ellos; tipo IB, lesiones focales en el margen del stent; tipo IC, lesiones situadas en el cuerpo del stent; tipo ID, lesiones multifocales.
- Reestenosis difusas (lesiones mayores de 10 mm): tipo II o difusas intrastent; tipo III o proliferativas, que afectan tanto al interior como a segmentos fuera del stent; tipo IV u oclusivas, con oclusión completa del stent por la reestenosis.
Esta clasificación no es solo descriptiva: tiene valor pronóstico. La probabilidad de necesitar una nueva revascularización aumenta de forma progresiva según el tipo, desde aproximadamente un 19 % en las lesiones focales hasta un 35 % en las difusas, un 50 % en las proliferativas y hasta un 98 % en las lesiones oclusivas.
Con qué frecuencia aparece y cómo evoluciona
Determinar la incidencia exacta de la reestenosis de stent es complejo porque depende de múltiples factores y del tipo de dispositivo implantado. En la era de los stents metálicos convencionales, la incidencia angiográfica se situaba en torno al 32-55 %, cifra que descendía al 17-41 % tras el implante de los primeros stents farmacoactivos. Con los stents farmacoactivos de generación más reciente, la incidencia se ha reducido hasta aproximadamente un 10 %, y algunos estudios con seguimiento angiográfico no sistemático han descrito tasas de reestenosis clínica inferiores al 5 % al año.
El curso temporal también difiere entre stents convencionales y farmacoactivos. Con los stents metálicos, la hiperplasia neointimal progresa de forma continua, con mayor tendencia a ocurrir en los primeros seis meses tras el implante; pasado ese periodo, los resultados angiográficos tardíos suelen permanecer estables o incluso mejorar con el tiempo. Con los stents farmacoactivos, en cambio, la reestenosis tiende a presentarse con retraso, con un pico de eventos a partir de los doce meses, y en el seguimiento clínico muy tardío se ha observado una mayor tasa de fallo de la lesión diana desde los cuatro hasta los 15-20 años del implante.
Por qué se produce: hiperplasia neointimal y neoaterosclerosis
El daño vascular que provoca el propio procedimiento de angioplastia y el implante del stent desencadena un proceso de reparación e inflamación vascular de considerable complejidad. Desde el punto de vista biológico se distinguen dos mecanismos principales de reestenosis: la hiperplasia neointimal y la neoaterosclerosis. La hiperplasia neointimal es la respuesta clásica a la agresión directa de la pared del vaso, y da lugar a una capa neointimal compuesta por células musculares lisas y una matriz extracelular de proteoglicanos que progresivamente queda cubierta por células endoteliales procedentes de la luz arterial; este patrón es más típico de los stents convencionales y suele presentarse de forma difusa.
La neoaterosclerosis es un fenómeno distinto y de descripción más reciente: consiste en la aparición de lesiones ateroscleróticas de novo en la neoíntima formada tras el stent, cuyos mecanismos patogénicos no están completamente definidos, aunque se relaciona con una regeneración incompleta del endotelio y con una disfunción endotelial persistente que facilita el contacto crónico de la pared con los lípidos circulantes. Los estudios de necropsia muestran que la neoaterosclerosis es más frecuente y más precoz en los stents farmacoactivos (hasta un 31 % de los casos, y ya a partir de los dos años) que en los stents convencionales (16 %, a partir de los seis años). Existen además diferencias patológicas consistentes entre ambos tipos de reestenosis: la de stent convencional suele ser difusa, homogénea, rica en proteoglicanos y con endotelización completa a los 3-6 meses; la de stent farmacoactivo suele ser focal (en los bordes), heterogénea, hipocelular, con endotelización más tardía (menos de 48 meses) y un curso de neoaterosclerosis frecuente y acelerado.
Qué factores predisponen a la reestenosis
Los factores de riesgo de reestenosis se agrupan tradicionalmente en tres categorías: relacionados con el paciente, con la lesión y con el procedimiento. Entre los relacionados con el paciente destacan la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica y los antecedentes de cirugía de revascularización coronaria previa. Entre los relacionados con la lesión se incluyen las lesiones complejas tipo B2/C, la longitud superior a 20 mm, los vasos de diámetro inferior a 3 mm, la presencia de calcificación importante y la localización en una bifurcación.
Entre los factores relacionados con el procedimiento se encuentran la infraexpansión del stent, el llamado «geographic miss» (cuando el stent no cubre adecuadamente toda la lesión) y la fractura del stent. También se han identificado factores independientes que predicen específicamente la aparición de neoaterosclerosis: menor edad del paciente, mayor tiempo transcurrido desde el implante, enfermedad renal, tabaquismo y niveles de colesterol LDL superiores a 100 mg/dl.
Cómo se presenta clínicamente y cómo se diagnostica
Durante años, la reestenosis del stent se consideró un proceso relativamente benigno, con una presentación clínica predominantemente estable; esta idea se sustentaba en que el sustrato anatomopatológico más frecuente era la proliferación progresiva y homogénea de células musculares lisas. Sin embargo, se ha observado que hasta un tercio de los pacientes pueden debutar como un síndrome coronario agudo, y en los estudios más recientes de pacientes con reestenosis, aproximadamente un 20 % presenta ya un aumento de marcadores de daño miocárdico que cumple criterios de infarto agudo. Este cambio en el perfil de presentación podría estar relacionado con el papel creciente de la neoaterosclerosis, cuya rotura de placa explicaría la presentación como síndrome coronario agudo con mayor frecuencia en los pacientes con reestenosis de stents farmacoactivos que en los de stents convencionales.
La coronariografía selectiva invasiva sigue siendo la principal herramienta diagnóstica disponible en la práctica para el diagnóstico y la caracterización de la reestenosis de stent. Las técnicas de imagen intracoronaria, ecografía intravascular (IVUS) y tomografía de coherencia óptica (OCT), aportan información complementaria muy relevante sobre los mecanismos causales: permiten estudiar en detalle el vaso nativo y el segmento tratado, y determinar si existe infraexpansión del stent, un stent de tamaño inferior al vaso nativo o incluso fractura del dispositivo. Por este motivo se recomienda su uso siempre que se vaya a intervenir sobre un paciente con reestenosis, ya que la información que aportan resulta clave para elegir la técnica y el dispositivo más adecuados en la preparación de la lesión.
Opciones de tratamiento: de la angioplastia con balón al stent farmacoactivo
Inicialmente, la angioplastia con balón convencional fue el tratamiento de elección en los pacientes con reestenosis de stent, por tratarse de un procedimiento sencillo con resultados agudos satisfactorios; sin embargo, se observaron recurrencias de hasta el 50 % de los pacientes. También se ensayaron técnicas de citorreducción de placa, como la aterectomía rotacional o la braquiterapia, con resultados iniciales prometedores pero discordantes a largo plazo, motivo por el que hoy tienen un papel muy limitado y puntual en este contexto.
La llegada de los stents farmacoactivos supuso un cambio relevante, y rápidamente se planteó su uso en el tratamiento de la reestenosis de stents convencionales. Estudios como ISAR-DESIRE o RIBS II demostraron que los stents farmacoactivos eran superiores a la angioplastia con balón en pacientes con reestenosis de stent convencional, y un metaanálisis posterior que evaluó a 1.230 pacientes confirmó ese beneficio, con menor riesgo de nueva revascularización de la lesión diana y menor reestenosis angiográfica. Posteriormente también se demostró que el stent farmacoactivo era superior a la angioplastia con balón en el tratamiento de la reestenosis de stent convencional.
El tratamiento de la reestenosis de los propios stents farmacoactivos plantea un desafío añadido, porque en comparación con la reestenosis de stent convencional se asocia a peores resultados clínicos y angiográficos en el seguimiento. Considerando que la resistencia a la droga del stent o los problemas específicos del polímero podrían ser causa de reestenosis en algunos dispositivos, se planteó la posibilidad de tratarla con otro stent farmacoactivo que liberase una droga diferente a la del stent original, en estudios como ISAR-DESIRE 2 y RIBS III. En general, los resultados no fueron del todo concluyentes y no existe suficiente evidencia científica para considerar esa estrategia de «cambio de fármaco» como la de referencia.
El balón liberador de fármaco: fundamento y técnica
Los balones farmacoactivos representan una estrategia terapéutica coronaria basada en la transferencia rápida y homogénea de fármacos antiproliferativos directamente a la pared del vaso mediante una matriz lipófila que se libera durante el inflado del balón. El fármaco más utilizado es el paclitaxel, en una dosis que oscila entre 2 y 3 µg/mm² de balón, aunque la composición de la matriz portadora y los excipientes empleados varían de un modelo comercial a otro. Se requiere un inflado del balón a nivel local durante 30-60 segundos para alcanzar unos niveles de droga tisular adecuados.
La idea de administrar la droga antiproliferativa directamente sobre la pared del vaso, sin necesidad de implantar una capa permanente de metal adicional, resulta especialmente atractiva en el contexto de la reestenosis: con la administración local de paclitaxel se evita el implante de una nueva capa de stent, lo que reduce la inflamación crónica y el riesgo de trombosis tardía asociado a la superposición de varias capas de dispositivo sobre el mismo segmento arterial.
Evidencia clínica del balón farmacoactivo
La mayoría de los estudios clínicos con balón farmacoactivo se han realizado en pacientes con reestenosis intrastent. El estudio PACCOCATH-ISR fue el primer ensayo aleatorizado que demostró que el balón farmacoactivo era superior a la angioplastia con balón convencional en pacientes con reestenosis de stent convencional, reduciendo la necesidad de nueva revascularización; su seguimiento a cinco años confirmó que el beneficio se mantenía. Más tarde, el estudio PEPCAS-DES demostró igualmente la superioridad del balón farmacoactivo frente a la angioplastia con balón en pacientes con reestenosis de stents farmacoactivos.
Posteriormente se comparó el balón farmacoactivo frente a un stent farmacoactivo de paclitaxel en el estudio PEPCAD II: el balón no fue inferior al stent farmacoactivo de paclitaxel en pacientes con reestenosis de stent convencional, y además mostró menor pérdida luminal tardía (0,17 frente a 0,38 mm) y menos tasa de reestenosis (7 % frente a 20 %). En el estudio PEPCAD-China se demostró de nuevo la equivalencia de ambos tratamientos en pacientes con reestenosis de stent convencional.
Frente a los stents farmacoactivos de segunda generación existe menos evidencia disponible del balón farmacoactivo. El estudio RIBS IV comparó el balón farmacoactivo de paclitaxel frente al stent farmacoactivo de everolimus en pacientes con reestenosis de stent convencional, con resultados clínicos similares al año en ambos grupos pero mejores resultados angiográficos con el stent farmacoactivo. El estudio TIS, que comparó balón farmacoactivo de paclitaxel frente a stent farmacoactivo de everolimus en pacientes con reestenosis de stent convencional, sí mostró resultados equivalentes tanto clínicos como angiográficos. Por último, en pacientes con reestenosis de stent farmacoactivo, el estudio RIBS V (balón farmacoactivo de paclitaxel frente a stent farmacoactivo de everolimus) demostró que el stent se asociaba a mejores resultados angiográficos tardíos, así como mejores resultados clínicos a expensas de una reducción significativa en la necesidad de nueva revascularización de la lesión diana.
Finalmente, el estudio ISAR-DESIRE 3 aleatorizó a pacientes con reestenosis de stent farmacoactivo a tratamiento con balón farmacoactivo de paclitaxel o angioplastia con balón, demostrándose de nuevo la no inferioridad del balón farmacoactivo frente al stent farmacoactivo.
Balón o stent farmacoactivo: qué dicen las guías
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología sobre revascularización miocárdica recomiendan el tratamiento de la reestenosis con el mismo nivel de evidencia (clase I, nivel de evidencia A) tanto para el uso del stent farmacoactivo de segunda generación como para el balón farmacoactivo. Es decir, ninguna de las dos estrategias se considera claramente superior a la otra como recomendación general, y la elección entre una u otra depende del contexto clínico y angiográfico de cada paciente.
Recientemente se ha publicado el metaanálisis DAEDALUS, que evaluó diferencias entre el balón farmacoactivo y el stent farmacoactivo. A los tres años de seguimiento, el balón farmacoactivo se asoció de manera significativa a una mayor necesidad de revascularización de la lesión diana en comparación con el stent farmacoactivo. Sin embargo, en un subestudio del mismo metaanálisis se observó que el balón farmacoactivo presentó resultados similares al stent farmacoactivo en pacientes con reestenosis de stent convencional, mientras que el stent farmacoactivo fue superior en el grupo de pacientes con reestenosis de stent farmacoactivo. Esta distinción es relevante en la práctica: el balón parece una opción especialmente razonable para tratar la reestenosis de un stent convencional, mientras que en la reestenosis de un stent ya farmacoactivo el nuevo stent farmacoactivo tiende a ofrecer mejores resultados a medio plazo.
Recomendaciones técnicas para el uso del balón farmacoactivo
El resultado del tratamiento con balón farmacoactivo depende en gran medida de una adecuada preparación de la lesión, y por eso las recomendaciones actuales insisten mucho en este paso previo. Se recomienda predilatar con un balón semicompliante o no compliante con una relación balón-arteria de 1:1; si no se consigue una expansión adecuada, se recomienda recurrir a balones específicos, como balones de alta presión o balones de corte (scoring o cutting). Una preparación óptima de la lesión se ha asociado a mejores resultados tras el uso del balón farmacoactivo y a una reducción de eventos, además de evitar problemas con la navegación del dispositivo que podrían ocasionar pérdida de parte de la droga; si a pesar de una dilatación agresiva no se consigue un resultado adecuado, pueden plantearse otras técnicas, como la ablación rotacional, la aterectomía con láser o la litotricia intracoronaria.
Se considera un resultado óptimo en la preparación de la lesión cuando no existen disecciones intracoronarias con afectación del flujo distal y la estenosis residual sea del 30 % o menor; solo en ese escenario está indicado avanzar al implante del balón farmacoactivo. Si el resultado no es bueno, se debe valorar el implante de un stent farmacoactivo en su lugar. En caso de obtener un buen resultado angiográfico tras la preparación, se recomienda elegir un balón farmacoactivo con una relación balón/vaso de 0,8-1 y de una longitud de entre 2 y 3 mm mayor que la lesión, de forma que cubra toda la extensión de la reestenosis; por último, se recomienda un inflado de al menos 30-60 segundos de duración, en función de la tolerancia clínica y hemodinámica del paciente.
Un algoritmo práctico según la causa de la reestenosis
Para orientar la elección de tratamiento, es útil clasificar la reestenosis intrastent según su causa subyacente. Cuando la causa es mecánica, como una infraexpansión del stent, suele bastar con una angioplastia con balón a alta presión; si la causa es una fractura del stent, se recomienda el implante de un nuevo stent farmacoactivo. Cuando la causa es biológica, si predomina la hiperplasia neointimal se recurre a angioplastia con balón, con o sin balón de corte, seguida de balón o stent farmacoactivo según el resultado angiográfico obtenido; si predomina la neoaterosclerosis, la estrategia es similar, combinando angioplastia con balón, con o sin balón de corte, y balón o stent farmacoactivo.
Existe un tercer escenario, la reestenosis en un segmento con más de dos capas de stent superpuestas, en el que la decisión ya no se limita a elegir entre balón o stent farmacoactivo: puede optar por un nuevo intervencionismo percutáneo, con balón de alta presión, o plantear directamente la cirugía de revascularización coronaria, sobre todo cuando el intervencionismo repetido no ofrece ya garantías razonables de éxito duradero.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 19, «Tratamiento», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.