Introductores vasculares: componentes, clasificación y elección según el escenario clínico

Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos un dispositivo que rara vez protagoniza los titulares pero que está presente en absolutamente todos los procedimientos: el introductor vascular, la puerta de entrada al sistema circulatorio a través de la cual se avanza cualquier catéter, guía o dispositivo terapéutico.

Su elección puede parecer un detalle menor frente a la sofisticación de un stent farmacoactivo o una prótesis valvular transcatéter, pero no lo es. El calibre, la longitud, el recubrimiento y la fuerza radial del introductor condicionan directamente el riesgo de complicaciones vasculares, el confort del paciente y la propia viabilidad técnica del procedimiento, especialmente en escenarios de alto calibre como el TAVI o la reparación percutánea de la válvula mitral o tricúspide, donde el diámetro del vaso de acceso puede ser el factor limitante de todo el procedimiento.

Breve historia del introductor vascular

El acceso vascular, tal y como se practica hoy, es el resultado de la convergencia de cuatro innovaciones sucesivas. La primera fue la aguja vascular, empleada desde los años veinte del siglo pasado para arteriografías por vía femoral, carotídea y translumbar. La segunda fue el propio catéter, que a principios del siglo pasado se introducía mediante disección quirúrgica y ligadura a nivel distal, dejando alojada una aguja de mayor calibre que permitía avanzar catéteres de un tamaño similar al de esta. La tercera innovación fueron los primeros plásticos de uso comercial —primero PVC y después teflón— que hicieron posible fabricar dispositivos de diagnóstico intravascular más manejables. La cuarta y decisiva fue el alambre guía, cuyas aportaciones sentaron las bases de la punción vascular tal y como se entiende hasta nuestros días.

El introductor vascular propiamente dicho llegó después, a mediados de la década de los sesenta, cuando Desilets y Hoffman describieron el primer dispositivo de este tipo. Resulta llamativo que los primeros introductores se construyeran de forma artesanal con material cedido por una compañía que fabricaba pajitas para bebidas, a la que se pegaba una cánula de acero a modo de mango para evitar el deslizamiento hacia los tejidos blandos y el sistema vascular. El desarrollo posterior del introductor de acceso vascular mejoró desde sus inicios la hemostasia durante el procedimiento y facilitó que el intercambio de materiales se realizara de forma ágil, hasta convertirse en el cuarto dispositivo vascular más utilizado en la actualidad en los laboratorios de hemodinámica y radiología intervencionista de todo el mundo.

Componentes de un introductor vascular

Un introductor vascular se presenta habitualmente en formato de kit o paquete y consta de varios elementos que trabajan de forma coordinada. La vaina tubular delgada facilita el manejo del catéter y lleva incorporada una válvula hemostática proximal con sellado de silicona, que evita el sangrado retrógrado y la aspiración de aire durante los intercambios; estas vainas suelen fabricarse en distintos colores en función de su calibre, lo que permite identificarlas de un vistazo en la mesa de trabajo. Junto a la vaina existe un puerto accesorio, conectado con una llave de tres pasos, que permite la obtención de muestras de sangre y el lavado del sistema.

El dilatador, por su parte, incorpora un cierre a presión que evita su retroceso durante la inserción y termina en una punta afilada que se ajusta al alambre guía para minimizar el trauma sobre la pared de los vasos. La punción inicial se realiza con una aguja metálica o un catéter plástico insertado sobre una aguja de micropunción de bisel corto, habitualmente de calibre 20G, 21G o 22G, y a través de ella se progresa un alambre guía cuyo grosor debe ser equivalente a la luz interna de la aguja, precisamente para minimizar las complicaciones en el sitio de punción.

Clasificación de los introductores vasculares

Cualquier clasificación de los introductores resulta, hasta cierto punto, arbitraria, pero resulta útil como guía para identificar la herramienta más adecuada en cada procedimiento de intervencionismo cardiovascular. Atendiendo a las diferentes propiedades de su construcción, los introductores se pueden diferenciar según seis características:

• Longitud o tamaño: introductores cortos, para accesos convencionales, o largos, pensados para alcanzar territorios distantes al punto de punción.
• Calibre o perfil de la vaina o de la aguja, incluyendo los sistemas de micropunción.
• Recubrimiento: hidrófilo, que reduce la fricción con el vaso, o estándar.
• Fuerza radial, determinada por la pared del dispositivo, que en algunos modelos incorpora una malla metálica.
• Compatibilidad con otros dispositivos (catéteres, balones, sistemas de liberación de prótesis).
• Características especiales, como introductores direccionales o expandibles.

Elección del introductor según el escenario clínico

La selección del introductor no depende solo de la anatomía del paciente, sino sobre todo del procedimiento que se vaya a realizar. Los requerimientos de calibre, longitud y guía compatible varían enormemente entre una angioplastia coronaria convencional y un implante percutáneo de válvula tricúspide, como resume la tabla siguiente.

Esta progresión de calibres, desde los 4-8 Fr de una coronariografía hasta los 20-42 Fr de una reparación tricuspídea, ilustra bien por qué el introductor no puede considerarse un accesorio genérico: cada familia de dispositivos terapéuticos —balones de angioplastia, sistemas de asistencia ventricular, prótesis valvulares transcatéter— exige un introductor diseñado específicamente para acomodar su perfil de entrada sin comprometer la integridad del vaso de acceso.

Introductores en intervencionismo coronario percutáneo

El acceso vascular más frecuentemente empleado en cardiología intervencionista es la arteria radial, que presenta un diámetro medio de 3,1 mm en hombres y 2,8 mm en mujeres. Comparado con el acceso femoral, el acceso radial se asocia a una disminución de las complicaciones, del riesgo de sangrado y de la estancia hospitalaria. La complicación más frecuente en el periprocedimiento es el dolor secundario al espasmo radial, reflejo de la agresión provocada por la punción de la aguja, la inserción del introductor y la manipulación del propio catéter; cuando el espasmo es muy severo, puede llegar a impedir el manejo de los catéteres y la retirada del introductor.

Para minimizar el espasmo radial se han desarrollado distintas estrategias, desde modificaciones en la construcción del introductor —como el adelgazamiento de la pared de la vaina para mejorar su perfil sin modificar la compatibilidad con otros dispositivos, caso del Glidesheath Slender de Terumo— hasta el empleo de catéteres hidrófilos que no precisan introductor, conocidos como sheathless. El estudio RAP and BEAT, que incluyó a 1.926 pacientes sometidos a acceso radial, comparó el introductor con recubrimiento hidrófilo Glidesheath Slender de 6 Fr frente a un introductor Glidefocus de 5 Fr para investigar el efecto del tamaño del introductor en la tasa de oclusión radial; no se encontraron diferencias relevantes entre ambos dispositivos, con tasas de oclusión del 3,47 % frente al 1,74 % respectivamente, en comparación con estudios previos. En el análisis por subgrupos de ese mismo estudio, realizado en Japón frente a otras zonas del mundo, el uso del introductor sheathless se asoció a una tasa de oclusión radial significativamente mayor en la cohorte japonesa, lo que sugiere que el tamaño del vaso local condiciona el resultado del abordaje elegido.

El ensayo ACCESS-1, aleatorizado, controlado y prospectivo, asignó a 1.000 pacientes programados para coronariografía o intervención coronaria percutánea por acceso radial a un introductor de 6 Fr Glidesheath Slender o Radifocus Introducer II TR, ambos de la misma compañía. El empleo del introductor Glidesheath Slender se asoció a un menor dolor durante el procedimiento, con una tasa de oclusión de la arteria radial similar a la del introductor convencional.

No siempre existe acceso radial disponible: entre un 5 % y un 6 % de los pacientes no tienen esta vía accesible por diversos motivos, entre ellos haberse sometido a procedimientos repetidos por dicho acceso, oclusión vascular previa o un desarrollo insuficiente por causas traumáticas o congénitas. En estos pacientes debe considerarse la posibilidad de emplear el acceso cubital ipsilateral o contralateral, evaluando previamente la circulación colateral mediante una prueba de perfusión distal; los introductores de 4-6 Fr por esta vía muestran tasas de éxito y complicaciones similares a las del acceso radial convencional.

Una ruta de acceso relativamente reciente es la porción distal de la arteria radial izquierda, a nivel de la denominada tabaquera anatómica de la mano izquierda. El argumento a favor de esta posición es que resulta más cómoda para el operador y más confortable para el paciente. El acceso se empleó inicialmente para la recanalización retrógrada de oclusiones de la arteria radial en pacientes con pulso palpable, y en la actualidad cada vez se utiliza más en pacientes seleccionados, con series publicadas desde 2017 que documentan la experiencia en decenas de casos. El calibre de este segmento de la arteria radial es aproximadamente un 20 % menor que el que presenta la arteria en la cara anterior del antebrazo, por lo que la punción debe ser especialmente cuidadosa, con introductores de bajo perfil (4-5 Fr) y preferiblemente con recubrimiento hidrófilo. No está exento de complicaciones potencialmente graves, como el sangrado o el síndrome compartimental, y a falta de evidencia sólida que precise su uso sistemático, por el momento se recomienda considerarlo como abordaje alternativo reservado a casos seleccionados y a operadores expertos en acceso radial.

El acceso femoral ha quedado relegado a una segunda opción en el intervencionismo coronario percutáneo, si bien no presenta las limitaciones de calibre propias del acceso radial. Conviene tener presente que en pacientes con cardiopatía isquémica la prevalencia de enfermedad vascular periférica se sitúa entre el 7 % y el 10 %, cifra que se aproxima al 20 % en los mayores de 70 años. Dado el envejecimiento progresivo de la población y la creciente complejidad del intervencionismo coronario actual, se aconseja realizar la punción vascular femoral guiada por ecografía: la información combinada de fluoroscopia y ecografía vascular permite localizar el punto de punción menos conflictivo y ayuda a seleccionar el tipo de introductor más favorable —calibre, refuerzo de la pared y longitud— en función de los hallazgos anatómicos.

Existen en el mercado numerosos modelos comerciales de introductor para intervencionismo coronario, con pequeñas diferencias de calibre, longitud y compatibilidad de guía entre fabricantes, como resume la siguiente tabla orientativa.

El calibre del introductor también condiciona directamente qué técnicas de intervencionismo coronario resultan viables. Un introductor de 5 Fr permite angioplastia simple con balones o stents pequeños, pero no técnicas de doble stent en bifurcación ni el uso de dos balones simultáneos (kissing balloon). A partir de 6 Fr es posible realizar prácticamente cualquier angioplastia estándar, balón de corte, aterectomía rotacional con olivas de perfil reducido, trombectomía o protección de embolización distal, además de la mayoría de técnicas de bifurcación. El introductor de 7 Fr amplía aún más el abanico de técnicas de bifurcación complejas, incluyendo el implante simultáneo de dos stents mediante técnica de kissing stent.

Introductores en reparación valvular estructural transcatéter

En ausencia de arteriosclerosis, la arteria femoral es un vaso elástico que permite el empleo de introductores de calibre superior al de la propia luz arterial en reposo. Sin embargo, cuando existe calcificación moderada o severa, el diámetro externo del introductor no debe superar el diámetro mínimo de la arteria, ya que en ese contexto el vaso pierde buena parte de su capacidad de distensión. La prevalencia de enfermedad vascular periférica en pacientes con estenosis aórtica severa candidatos a TAVI se estima, según el perfil de riesgo, en torno al 15-35 %, una cifra sensiblemente superior a la de la población coronaria general.

Los sistemas de implante de válvulas transcatéter actuales presentan ya un menor perfil de entrada, en torno a 14-16 Fr, gracias al desarrollo de introductores específicos que han reducido los requerimientos de calibre femoral hasta diámetros de 4,7 mm para las prótesis de menor tamaño. El principal determinante del riesgo de complicaciones vasculares en este contexto es la relación entre el diámetro del introductor y el diámetro de la arteria femoral, conocida como sheath to femoral artery ratio (SFAR): a partir de una relación igual o superior a 1,05, el riesgo de complicaciones vasculares mayores se incrementa de forma notable, lo que convierte a este cociente en una referencia práctica a la hora de planificar el acceso.

Inicialmente se desarrollaron introductores de bajo perfil de entrada, independientes de los sistemas de liberación de la prótesis, con capacidad de expansión que permitía un abordaje inicial menos agresivo de la arteria femoral y su posterior acomodación al calibre necesario para liberar la válvula (dispositivos como SoloPath o iSleeve, de Boston Scientific). Posteriormente, la solución evolucionó hacia prótesis aórticas transcatéter montadas sobre un sistema de liberación que incorpora, de serie, un introductor expandible o no expandible: es el caso de FlexNav para Portico, InLine para Evolut R/Pro o eSheath para Sapien 3/Ultra. Las válvulas con introductor expandible permiten un abordaje vascular único, realizando las maniobras de pre y postdilatación y el propio implante a través del mismo introductor; otros sistemas con introductor de bajo perfil acoplado precisan, en cambio, el intercambio o el empleo de un segundo introductor si se requiere pre o postdilatación.

Varios trabajos han evaluado si el número de introductores empleados durante el procedimiento influye en el resultado, y algunos sugieren que el uso de más de dos introductores en un mismo implante de válvula transcatéter podría ser un factor predictor de una tasa superior de complicaciones vasculares mayores. En pacientes de riesgo intermedio, el empleo de sistemas con introductor de bajo perfil (14 Fr) parece asociarse a tasas de complicaciones vasculares más favorables, en torno al 3 %. Hasta la fecha no existen ensayos clínicos aleatorizados que comparen directamente el comportamiento de los introductores expandibles frente a los no expandibles, aunque los datos agregados en metaanálisis sugieren que la reducción de calibre del introductor se asocia a mejor supervivencia y a un menor riesgo de complicaciones vasculares mayores.

Esta misma lógica de reducción de perfil se aplica a los procedimientos de reparación mitral y tricuspídea, que emplean introductores de mayor calibre (16-26 Fr y 20-42 Fr respectivamente) y longitud considerablemente superior, dado que en muchos casos el abordaje es transeptal o a través de la vena yugular interna o subclavia en lugar de la vía femoral convencional.

Introductores con características especiales

Recientemente se han incorporado al mercado introductores de mayor longitud, entre 45 y 90 cm, con calibres progresivos entre 5 y 8 Fr, construidos con un mallado metálico en espiral cubierto por material hidrófilo. Este diseño facilita el acceso y la manipulación desde la vía radial de catéteres y otros materiales, tanto en intervencionismo cardiaco como en intervencionismo vascular periférico, en pacientes con excesiva tortuosidad arterial o sin acceso femoral disponible; un ejemplo comercial es el introductor Destination, de Terumo. Aunque el recubrimiento hidrófilo es, en teoría, menos traumático sobre la pared vascular que un recubrimiento estándar, no está exento de complicaciones como el espasmo radial, por lo que en estos introductores de mayor longitud la retirada debe realizarse siempre con especial cautela.

Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 12, «Introductores vasculares», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.