SMART-CHOICE 3, un ensayo aleatorizado con 5.506 pacientes publicado en The Lancet, concluye que en pacientes de alto riesgo que ya han completado la doble antiagregación tras una angioplastia, el clopidogrel en monoterapia reduce los eventos isquémicos frente a la aspirina sin aumentar el sangrado. Un análisis posterior por sexos, difundido ahora por PCRonline, refuerza la coherencia del resultado en mujeres y varones.
Qué se comparó y en quién
El estudio, abierto y multicéntrico, se desarrolló en 26 centros de Corea del Sur y reclutó entre agosto de 2020 y julio de 2023. Los participantes habían sido sometidos a intervención coronaria percutánea, habían completado el periodo estándar de doble antiagregación y presentaban al menos una característica de alto riesgo: infarto de miocardio previo, diabetes tratada con fármacos o lesiones coronarias complejas.
Se asignó a los pacientes, en proporción 1:1, a clopidogrel 75 mg al día (2.752 pacientes) o aspirina 100 mg al día (2.754). La mediana de edad fue de 65 años y las mujeres representaron el 18,2% de la muestra.
Resultados principales
Tras una mediana de seguimiento de 2,3 años, el objetivo primario (muerte por cualquier causa, infarto de miocardio o ictus) se produjo en 92 pacientes del grupo de clopidogrel (4,4%) y en 128 del grupo de aspirina (6,6%), una reducción absoluta del 2,2% y relativa cercana al 29% (p = 0,013). El número necesario a tratar fue de 45.
Por componentes, el infarto fue menos frecuente con clopidogrel (1,0% frente a 2,2%) y también la mortalidad por cualquier causa (2,4% frente a 4,0%), mientras que el ictus se mantuvo igual en ambos brazos (1,3%). La hemorragia mayor fue del 3,0% en los dos grupos y no hubo diferencias significativas en los eventos adversos.
El análisis por sexos
El subanálisis preespecificado, firmado por W. Kwon y colaboradores, examina si el efecto difiere entre mujeres y varones, un aspecto relevante porque ellas son minoría en los ensayos de intervencionismo. Según el resumen que recoge PCRonline, el clopidogrel mostró una reducción consistente en la variable combinada de muerte, infarto o ictus en ambos sexos, sin interacción significativa entre sexo y tratamiento.
Cautelas
Los propios autores, con Joo-Yong Hahn como investigador senior, reconocen que el estudio aporta «algo de evidencia, más que evidencia sólida» a favor del clopidogrel. Entre las limitaciones figuran el diseño abierto, la reducida diversidad de la población, exclusivamente surcoreana, y el bajo porcentaje de mujeres. El ensayo recibió financiación de la farmacéutica coreana Dong-A ST. La reducción del infarto y de la mortalidad por cualquier causa llama la atención, pero conviene interpretarla con prudencia antes de trasladarla a otras poblaciones.
Qué puede cambiar en la práctica
Durante años la aspirina ha sido el antiagregante de referencia a largo plazo tras el síndrome coronario. SMART-CHOICE 3 se suma a otros ensayos que sitúan al inhibidor P2Y12 en monoterapia como alternativa, y las sociedades científicas decidirán en sus próximas guías hasta qué punto la evidencia justifica un cambio. Hasta entonces, la elección del antiagregante crónico sigue siendo una decisión individualizada que corresponde al equipo clínico.