Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos un capítulo transversal, distinto a los dedicados a una técnica o un dispositivo concreto: los cuidados críticos cardiovasculares y la anestesia en la sala de hemodinámica, es decir, todo lo que rodea al procedimiento y que resulta decisivo cuando algo se complica.
La razón es sencilla: los procedimientos que se realizan hoy en una sala de hemodinámica son cada vez más complejos y se practican en pacientes más añosos, con más comorbilidades y con mayor inestabilidad basal. El recambio valvular aórtico percutáneo, el tratamiento de otras valvulopatías, el cierre de orejuela izquierda o la revascularización de oclusiones crónicas totales implican un riesgo de morbimortalidad mayor y, en muchos casos, requieren sedación profunda o anestesia general. Esto obliga a una colaboración estrecha entre el equipo de hemodinámica, los especialistas en cuidados críticos cardiovasculares y el servicio de anestesia.
Monitorización del paciente en la sala
La monitorización básica en todo procedimiento invasivo se apoya en tres sistemas: la circulación, la ventilación y la oxigenación. El electrocardiograma continuo con al menos dos derivaciones permite detectar arritmias e isquemia, mientras que la presión arterial puede vigilarse de forma no invasiva mediante oscilometría en procedimientos poco agresivos, o de forma invasiva —habitualmente por vía radial— cuando el paciente es inestable o el procedimiento se prevé prolongado. La pulsioximetría continúa siendo la forma más sencilla de vigilar la oxigenación, aunque conviene recordar sus limitaciones: no informa sobre la ventilación del paciente, puede dar lecturas erróneas por hipoperfusión, temblor o mala colocación del sensor, y se ve interferida por sustancias como el azul de metileno o la carboxihemoglobina.
La temperatura corporal es otro parámetro con relevancia clínica directa, ya que la hipotermia se asocia a más eventos miocárdicos adversos, coagulopatía e infecciones; suele medirse con una pegatina frontal validada frente a temperatura central. La capnometría y la capnografía, obtenidas a través de gafas nasales o del filtro del tubo endotraqueal, aportan información sobre la ventilación que la pulsioximetría no ofrece: la morfología de la curva de CO2 espirado permite detectar hipoventilación, reinhalación, embolismo pulmonar o bajo gasto cardíaco, entre otras causas.
Dos monitores algo menos habituales en sala completan el panorama. El índice biespectral (BIS) analiza la actividad eléctrica cerebral a través de una pegatina frontal y ofrece una cifra entre 0 y 100 que orienta la profundidad de la sedación o la anestesia, siendo especialmente útil para evitar tanto el despertar intraoperatorio como la sobredosificación de hipnóticos; en pacientes ancianos o con riesgo de deterioro cognitivo a largo plazo conviene evitar cifras por debajo de 40. La oximetría cerebral regional, mediante sensores de infrarrojo cercano colocados en la frente, estima de forma continua y no invasiva el balance entre aporte y consumo de oxígeno de cada hemisferio cerebral; no detecta isquemias focales profundas, pero permite reconocer con rapidez un desbalance significativo respecto al valor basal del paciente.
Reconocer y tratar la inestabilidad hemodinámica
La inestabilidad hemodinámica se define como hipotensión arterial —presión sistólica por debajo de 90 mmHg, diastólica por debajo de 60 mmHg o una caída superior a 30 mmHg respecto al valor basal— y puede ser transitoria o progresar a shock, la situación de hipoperfusión tisular que representa una emergencia médica. Los shocks se clasifican clásicamente en cuatro tipos según el perfil hemodinámico: distributivo (vasodilatación, como en la sepsis o la anafilaxia), hipovolémico (pérdida de volumen, con frecuencia por sangrado vascular), cardiogénico (fallo de la bomba, cuya causa más frecuente en sala es el infarto agudo de miocardio) y obstructivo (taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión o tromboembolismo pulmonar, entre otros). Identificar el tipo de shock con rapidez es fundamental porque el tratamiento de soporte difiere sustancialmente entre unos y otros.
La evaluación diagnóstica combina la monitorización electrocardiográfica y de presión arterial con la ecocardiografía, herramienta central para orientar el perfil hemodinámico de forma indirecta. El protocolo FoCUS (ecocardiografía transtorácica dirigida) permite una valoración rápida de la función biventricular, el volumen intravascular, la presencia de derrame pericárdico y de valvulopatías significativas; cuando la ventana acústica es inadecuada puede recurrirse a la ecocardiografía transesofágica, y en casos seleccionados el catéter de Swan-Ganz aporta información hemodinámica complementaria. También deben valorarse posibles complicaciones del propio procedimiento intervencionista, como la perforación coronaria con taponamiento o el sangrado vascular en el punto de acceso.
El tratamiento de soporte se inicia con la administración rápida de fluidos, salvo contraindicación clara, y se apoya en fármacos inotrópicos (dobutamina como primera elección en shock cardiogénico con bajo gasto) y vasopresores (noradrenalina de elección en la mayoría de perfiles distributivos y cardiogénicos con hipotensión). Cuando el shock cardiogénico es refractario al tratamiento convencional, se plantea el soporte circulatorio mecánico: el balón de contrapulsación intraaórtico suele reservarse para complicaciones mecánicas del infarto, mientras que dispositivos percutáneos de asistencia ventricular como Impella o TandemHeart se consideran en casos de angioplastia de alto riesgo o shock establecido, y la membrana de oxigenación extracorpórea venoarterial (ECMO-VA) queda para los cuadros más graves, con disfunción biventricular o insuficiencia respiratoria asociada. En paralelo, siempre debe tratarse la causa desencadenante: revascularización urgente en el síndrome coronario agudo, pericardiocentesis en el taponamiento o fibrinólisis en el tromboembolismo pulmonar masivo.
Insuficiencia respiratoria y manejo de la vía aérea
En el paciente cardiovascular, la causa más frecuente de insuficiencia respiratoria es la propia insuficiencia cardíaca, por elevación de la presión capilar pulmonar y extravasación de líquido al intersticio y al alveolo. El manejo básico combina oxigenoterapia —con gafas nasales o mascarilla tipo Venturi, cuya fracción inspirada real depende del flujo administrado y del patrón ventilatorio del paciente— con tratamiento diurético, habitualmente diuréticos de asa por vía intravenosa, y con vasodilatadores como la nitroglicerina o el nitroprusiato para optimizar precarga y poscarga, evitando en todo caso bajar la presión sistólica por debajo de 90 mmHg.
Cuando la insuficiencia respiratoria no responde a estas medidas, se recurre a la ventilación mecánica no invasiva, en su modalidad de presión continua (CPAP) o de presión soporte sobre PEEP (VNIPS), que reduce la necesidad de ventilación invasiva y mejora la mortalidad en el edema agudo de pulmón; su principal ventaja en sala es la escasa necesidad de material y la rapidez de instauración, aunque exige una adecuada selección del tamaño de la interfaz para minimizar fugas. Si estas medidas fracasan —o de entrada en pacientes con bajo nivel de consciencia, hipoxemia o hipercapnia graves, taquipnea o signos de fracaso de la musculatura respiratoria— se plantea la intubación orotraqueal.
El manejo de la vía aérea incluye desde dispositivos básicos (cánulas orofaríngeas, ventilación con bolsa-válvula-mascarilla) hasta dispositivos supraglóticos como la mascarilla laríngea, de elección para anestesia general sin necesidad de instrumentar la vía aérea en procedimientos diagnósticos o intervencionistas menores, y dispositivos transglóticos como el tubo endotraqueal, estándar cuando se requiere relajación neuromuscular o se prevé prolongar la ventilación. La secuencia de intubación de urgencia sigue unos pasos protocolizados —permeabilización de la vía aérea, ventilación con bolsa, preoxigenación, posición de olfateo y, si es preciso, maniobra de Sellick— y en caso de vía aérea difícil se dispone de introductores semirrígidos, dispositivos ópticos (laringoscopios rígidos como el Airtraq o fibrobroncoscopio flexible), y como último recurso ante un escenario «no intubable, no ventilable», la cricotiroidotomía percutánea.
Complicaciones arrítmicas durante el procedimiento
Las arritmias durante un procedimiento en sala son frecuentes y requieren diagnóstico y actuación inmediatos. Entre las bradiarritmias, el bloqueo auriculoventricular (BAV) aparece típicamente en el infarto agudo de miocardio o durante el cateterismo derecho en pacientes con bloqueo de rama izquierda previo, y su manejo depende de la repercusión hemodinámica: si es bien tolerado puede bastar con vigilancia, mientras que la inestabilidad obliga a implantar un marcapasos transitorio, sin olvidar tratar la causa subyacente (apertura de la arteria responsable en el infarto, o simple observación en el BAV por contusión con el catéter, que suele revertir tras cesar el estímulo).
Entre las taquiarritmias, la fibrilación auricular es la más habitual en sala y con frecuencia traduce insuficiencia cardíaca subyacente, por lo que su manejo combina el tratamiento de la congestión (diuréticos, oxígeno) con control farmacológico de la frecuencia o, si la repercusión hemodinámica es franca, cardioversión eléctrica. La taquicardia ventricular sostenida y la fibrilación ventricular, no infrecuentes en el contexto del infarto agudo, exigen cardioversión eléctrica inmediata si cursan con inestabilidad, y farmacoterapia con amiodarona, procainamida o lidocaína como opciones cuando la situación lo permite; si el paciente pierde el pulso, se inician maniobras de reanimación cardiopulmonar sin demora.
Complicaciones neurológicas y prevención del ictus
Aunque infrecuentes, las complicaciones neurológicas tienen un impacto notable en la calidad de vida y la morbimortalidad de los pacientes. El ictus isquémico es la complicación neurológica más frecuente, habitualmente por embolización de detritus ateromatosos a la circulación cerebral durante la manipulación del catéter o de una válvula protésica; con menor frecuencia se debe a trombo formado en la punta del catéter o a embolia aérea. El riesgo aumenta con la complejidad del procedimiento y la experiencia del operador, y es especialmente relevante en el implante percutáneo de válvula aórtica, donde puede superar el 4-5 % a 30 días con las técnicas transfemorales, aunque las prótesis de nueva generación han reducido esta cifra de forma notable.
La prevención se apoya en la adecuada selección del paciente y en técnicas que limiten la manipulación del árbol vascular, evitando la tromboaspiración o el uso de balón de contrapulsación salvo que el beneficio esperado supere el riesgo. Los dispositivos de protección cerebral embólica, que se colocan en los troncos supraaórticos durante el implante valvular transcatéter, han demostrado reducir el número y el volumen de lesiones detectadas por resonancia magnética, aunque la evidencia sobre su impacto en la incidencia clínica de ictus todavía es limitada. Finalmente, la elección adecuada del tratamiento antitrombótico —antiagregante y/o anticoagulante, según el escenario clínico— resulta determinante para minimizar la formación de trombos sobre la punta de los catéteres.
Control de temperatura tras la parada cardiorrespiratoria
La cardiopatía isquémica está detrás de la mayoría de las paradas cardiorrespiratorias, por lo que la sala de hemodinámica se enfrenta a este escenario con relativa frecuencia. Una vez restablecida la circulación espontánea, el manejo específico de la temperatura (Targeted Temperature Management, TTM) es la única intervención dentro de los cuidados posparada que ha demostrado mejorar el pronóstico neurológico, y todas las guías internacionales de reanimación la recomiendan con distintos grados de evidencia. Está indicado en pacientes que permanecen en coma tras la recuperación de la circulación espontánea, con independencia del ritmo inicial y de si la parada fue intra o extrahospitalaria; entre las contraindicaciones relativas destacan el sangrado activo grave, la inestabilidad hemodinámica pese a vasopresores o el embarazo.
Las guías actuales recomiendan mantener una temperatura constante entre 32 y 36 ºC durante al menos 24 horas, aunque no hay consenso sobre el objetivo óptimo dentro de ese rango. El proceso se divide en tres fases: inducción (descenso rápido con métodos físicos como hielo o sueroterapia fría), mantenimiento (temperatura constante durante al menos 24 horas, con sedoanalgesia y frecuentemente bloqueo neuromuscular para evitar escalofríos) y recalentamiento, que debe ser lento y controlado —de 0,15 a 0,25 ºC por hora— hasta alcanzar la normotermia, evitando de forma activa la fiebre de rebote durante al menos 72 horas. Existen sistemas no invasivos (mantas, almohadillas de hidrogel) e invasivos (catéteres endovasculares) para lograrlo, siendo los métodos controlados con autorregulación los que ofrecen mayor precisión.
Durante el proceso es imprescindible una monitorización estrecha: catéter arterial y venoso central, medición continua de temperatura central, electrocardiograma continuo, pulsioximetría, y con frecuencia BIS y electroencefalograma en pacientes con bloqueo neuromuscular. Entre las complicaciones más habituales destacan los escalofríos —que dificultan alcanzar el objetivo de temperatura—, la hipotensión, las alteraciones iónicas (hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia), el sangrado y la hiperglucemia por la reducción de la secreción de insulina asociada a la hipotermia, todas ellas manejables con vigilancia y corrección protocolizada.
Fármacos de uso habitual en la sala
El botiquín de soporte de una sala de hemodinámica incluye aminas vasoactivas —adrenalina y noradrenalina como vasopresores de primera línea según el perfil de shock, dobutamina como inotrópico de elección en shock cardiogénico y dopamina o levosimendán en situaciones seleccionadas— junto con fármacos para la sedoanalgesia, entre los que destacan el propofol y el midazolam como hipnóticos, remifentanilo y fentanilo como analgésicos opioides de acción rápida, y relajantes musculares como el rocuronio o la succinilcolina cuando se precisa instrumentar la vía aérea con seguridad. Conocer las dosis, la farmacocinética y las contraindicaciones de este arsenal terapéutico —recogidas de forma detallada en el capítulo original en forma de tablas— resulta imprescindible para actuar con rapidez ante cualquiera de los escenarios descritos.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 66, «Cuidados críticos cardiovasculares y anestesia en la sala de hemodinámica», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.