Cateterismo cardíaco derecho en el estudio de la hipertensión pulmonar

Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos el papel del cateterismo cardíaco derecho en el estudio de la hipertensión pulmonar, una prueba que, pese al creciente interés en técnicas no invasivas de imagen, sigue siendo imprescindible para confirmar el diagnóstico.

La razón es sencilla: la hipertensión pulmonar (HP) es, por definición, un diagnóstico hemodinámico. El ecocardiograma transtorácico permite estimar de forma indirecta su presencia, identificar posibles causas y analizar variables pronósticas, pero, según la definición actual, el diagnóstico de certeza solo es posible mediante la realización de un cateterismo cardíaco derecho (CCD). Conocer bien esta prueba, sus parámetros y su interpretación resulta esencial para clasificar correctamente a cada paciente y orientar el tratamiento.

Qué es la hipertensión pulmonar y cómo se clasifica

La HP es un estado hemodinámico y fisiopatológico definido por la presencia, en reposo, de una presión de arteria pulmonar (PAP) media igual o superior a 25 mmHg, determinada mediante CCD. Se han propuesto nuevas clasificaciones hemodinámicas que reducen ese umbral a PAP media >20 mmHg con presión capilar pulmonar (PCP) ≤15 mmHg, resistencias vasculares pulmonares (RVP) ≥3 unidades Wood y gasto cardíaco (GC) menor de 10 lpm, aunque esta definición hemodinámica más sensible aún no constituye indicación para iniciar tratamiento dirigido.

La HP puede aparecer en un amplio abanico de entidades clínicas con diferencias etiológicas, pronósticas y de tratamiento. Para facilitar el diagnóstico y el manejo, se ha reunido en cinco grupos que agrupan entidades clínicas con características similares: grupo 1, hipertensión arterial pulmonar (idiopática, heredable, inducida por drogas y toxinas, o asociada a enfermedad del tejido conectivo, infección por VIH, hipertensión portal o cardiopatías congénitas, entre otras); grupo 2, HP secundaria a cardiopatía izquierda (disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo, valvulopatías, obstrucción del tracto de entrada o salida del VI, o estenosis de venas pulmonares); grupo 3, HP secundaria a enfermedades pulmonares o hipoxia (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad intersticial pulmonar, trastornos respiratorios del sueño o exposición crónica a grandes alturas, entre otras); grupo 4, HP tromboembólica crónica y otras obstrucciones de arterias pulmonares; y grupo 5, HP de mecanismo desconocido o multifactorial (trastornos hematológicos, sistémicos o metabólicos).

Esta clasificación en grupos clínicos resulta esencial en la práctica diaria, ya que el CCD no solo permite definir la PAP y su gravedad, sino también establecer la presencia de vasorreactividad pulmonar y guiar el tratamiento, además de identificar si la HP es secundaria a enfermedad del corazón izquierdo o si está asociada a enfermedad vascular pulmonar propiamente dicha.

El cateterismo derecho: técnica, parámetros e indicaciones

La técnica y las condiciones para realizar un CCD en el contexto de la HP no difieren del procedimiento estándar de cateterismo derecho ya descrito en capítulos anteriores de esta serie. Se trata de una técnica segura, con bajos índices de morbilidad (1,1 %) y mortalidad (0,055 %), siempre que se realice en centros especializados.

Los parámetros hemodinámicos que deben determinarse durante un CCD son, entre otros: la presión auricular derecha (valores >14 mmHg conllevan peor pronóstico); la presión arterial pulmonar sistólica, diastólica y media; la presión capilar pulmonar (PCP), que permite hacer el diagnóstico diferencial de HP causada por cardiopatía izquierda —en algunos casos, cuando la PCP es >15 mmHg sin que haya sospecha de cardiopatía izquierda, es necesario recurrir al cateterismo cardíaco izquierdo para el cálculo directo de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo—; y el gasto cardíaco, mediante termodilución (por triplicado) o el método de Fick, con especial precaución en caso de insuficiencia tricuspídea o pulmonar significativa, situación en la que el GC por termodilución puede resultar inexacto.

Con estos datos se calculan además el gradiente diastólico pulmonar (GDP, la diferencia entre PAP diastólica y PCP, con valores >7 mmHg en el contexto de PCP >15 mmHg indicativos de HP combinada); el gradiente transpulmonar (GTP, la diferencia entre PAP media y PCP, de especial importancia en la valoración pretrasplante cardíaco); y las resistencias vasculares pulmonares (RVP, el cociente GTP/GC, generalmente elevadas por encima de 3 unidades Wood en pacientes con HP precapilar, y umbral diagnóstico indispensable para la hipertensión arterial pulmonar del grupo 1). El CCD va a permitir realizar esta clasificación hemodinámica de la HP: valores de PCP ≤15 mmHg indican HP precapilar, mientras que valores >15 mmHg la hacen postcapilar, distinción esencial en el diagnóstico diferencial entre la HP secundaria a cardiopatía izquierda (grupo 2) y el resto de grupos.

Las guías clínicas aconsejan la realización de un CCD en distintas situaciones: para confirmar el diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar (grupo 1) y guiar la toma de decisiones en cuanto a tratamiento; para guiar el tratamiento en pacientes con HP del grupo 1 que ya lo reciben; para confirmar el grupo de HP y guiar el tratamiento en pacientes con HP asociada a cardiopatías congénitas; para la valoración pretrasplante en pacientes con HP asociada a cardiopatía izquierda (grupo 2) o enfermedad pulmonar (grupo 3); para la valoración de pacientes con sospecha de HP en quienes existan dudas sobre el diagnóstico diferencial o el tratamiento oportuno; y para confirmar el diagnóstico y guiar el tratamiento en pacientes con HP tromboembólica crónica (grupo 4). Además, es recomendable considerar la reevaluación hemodinámica a largo plazo (en torno al 50 % de los positivos) de manera rutinaria cada 6-12 meses, o de forma inmediata si se produce un empeoramiento clínico.

El test agudo vasodilatador

El estudio de la vasorreactividad pulmonar mediante un test agudo vasodilatador (TAV) es importante desde el punto de vista pronóstico y terapéutico en pacientes con hipertensión arterial pulmonar (grupo 1), ya que permite identificar un grupo de enfermos con mejor pronóstico y que se beneficiarán de tratamiento con dosis altas de bloqueadores de los canales de calcio. Está recomendada su realización siempre en centros especializados, en pacientes con HP idiopática, heredable o asociada a fármacos, ya que en el resto de subgrupos la tasa de respuesta es muy reducida. El estudio debe realizarse con agentes vasodilatadores pulmonares de acción rápida, siendo el más utilizado el óxido nítrico inhalado, que cumple los tres criterios previamente descritos, presenta menos respuesta respecto a otros y pocos efectos sistémicos por su unión a la hemoglobina; como alternativas se emplean epoprostenol endovenoso, seguido de adenosina endovenosa, o iloprost inhalado.

Se realiza inicialmente un CCD basal con toma de parámetros habituales, y a continuación se administra el fármaco elegido: óxido nítrico inhalado a dosis de 10-20 ppm durante cinco minutos, tras los cuales se registran de nuevo los parámetros hemodinámicos, principalmente la PAP media, sin necesidad de interrumpir la inhalación; epoprostenol endovenoso incrementando la dosis por etapas hasta alcanzar parámetros hemodinámicos máximos, criterios de positividad o aparición de efectos adversos como caída de la presión arterial sistólica >30 % o por debajo de 85 mmHg, o taquicardia >40 % o superior a 100 lpm; o adenosina endovenosa, con protocolo similar pero de vida media aún más corta.

Para que un TAV se considere positivo deben cumplirse los tres criterios siguientes: disminución de la PAP media ≥10 mmHg; PAP media final ≤40 mmHg; y gasto cardíaco que no disminuye o que aumenta. Los pacientes con TAV positivo (aproximadamente el 10 % de los testados) son los únicos que pueden recibir tratamiento con dosis altas de antagonistas del calcio, siempre que se confirme la respuesta hemodinámica sostenida a largo plazo.

El cateterismo derecho en grupos clínicos específicos

Aunque el estudio hemodinámico pulmonar comparte técnica y parámetros básicos en todos los grupos, su interpretación y su papel en la toma de decisiones varía notablemente según el grupo clínico de HP que se sospeche.

En la hipertensión pulmonar asociada a cardiopatía izquierda (grupo 2, la causa más frecuente de HP en la práctica clínica), se caracteriza por la presencia de HP postcapilar (PCP >15 mmHg) y afecta al 60 % de los pacientes con disfunción ventricular izquierda sistólica y hasta al 70 % con disfunción diastólica. Puede manifestarse como HP postcapilar aislada (GDP <7 mmHg y RVP ≤3 UW) o combinada (GDP ≥7 mmHg y/o RVP >3 UW), esta última de peor pronóstico al añadir un componente de remodelado vascular pulmonar con aumento de resistencias. En pacientes con HP grupo 2, si han recibido previamente tratamiento médico, pueden llegar a tener cifras de PCP <15 mmHg, pudiendo llevar a un diagnóstico erróneo de grupo de HP; esto es más frecuente en pacientes con disfunción diastólica de VI, por lo que la sospecha clínica es esencial en estos casos. Para desenmascarar la etiología de la HP se ha propuesto la realización de un test de sobrecarga de volumen o de ejercicio, si bien la valoración cuidadosa del historial clínico y ecocardiográfico previo resulta lo más práctico y rápido en la mayoría de los casos.

Dentro de este grupo merece mención específica el estudio pretrasplante cardíaco: el CCD está indicado en todos los pacientes valorados para trasplante, ya que la presencia de un componente «reactivo» de HP —detectado por elevación del GTP o de las RVP— se asocia a fallo precoz del injerto y mortalidad postrasplante. El CCD debe realizarse en condiciones óptimas de ajuste del tratamiento, manteniendo la presión sistólica basal >85 mmHg, la PAP sistólica ≥50 mmHg y, además, el GTP ≥15 mmHg o las RVP >3 UW, situaciones en las que las guías recomiendan la realización de un test vasodilatador para valorar la reversibilidad del componente vascular de la HP.

La HP asociada a enfermedad pulmonar (grupo 3) es frecuente en su forma leve en la enfermedad pulmonar intersticial y en la EPOC grave, aunque la forma grave (PAP media >35 mmHg) no es habitual salvo en síndromes combinados de fibrosis pulmonar y enfisema o en algunos pacientes con enfermedad pulmonar muy avanzada.

Por último, en la HP tromboembólica crónica (grupo 4), el diagnóstico se basa en la presencia de HP precapilar en pacientes con trombos crónicos organizados en la circulación pulmonar. En estos casos, además del papel diagnóstico, el CCD sirve para valorar la respuesta a largo plazo al tratamiento con antagonistas de los canales de calcio en la HP idiopática arterial pulmonar y para guiar la terapia, que se aborda en detalle en el capítulo dedicado a la angioplastia pulmonar de esta misma serie.

Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 56, «Cateterismo cardiaco en pacientes en estudio de hipertensión pulmonar», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.