Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos el intervencionismo percutáneo sobre la válvula tricúspide: las técnicas de reparación borde a borde, los dispositivos de anuloplastia y las prótesis transcatéter, tanto ortotópicas como heterotópicas, que se emplean hoy en el tratamiento de la insuficiencia tricúspide severa.
La insuficiencia tricúspide ha sido durante décadas una patología relegada en cardiología intervencionista, en buena medida porque durante mucho tiempo faltó tratamiento eficaz distinto del diurético y de la cirugía tardía, con resultados quirúrgicos pobres cuando se opera en un contexto de disfunción ventricular derecha ya establecida o tras cirugías cardíacas previas. La aparición de dispositivos transcatéter ha cambiado ese escenario: las primeras series demostraron seguridad y eficacia con mejoría de la clase funcional y reducción de hospitalizaciones, lo que ha convertido a este campo en una de las áreas de mayor desarrollo del intervencionismo estructural en los últimos años.
Selección de candidatos: una evaluación multidisciplinar
La indicación de una intervención tricuspídea percutánea exige una evaluación exhaustiva del mecanismo de la insuficiencia, de la función del ventrículo derecho y de la eventual coexistencia de hipertensión pulmonar. Los pacientes sintomáticos a pesar de tratamiento médico óptimo y con alto riesgo quirúrgico son los candidatos habituales; aquellos con valvulopatía concomitante o enfermedad coronaria que requiere revascularización quirúrgica siguen siendo remitidos preferentemente a cirugía, mientras que los pacientes de bajo riesgo con insuficiencia tricúspide aislada también pueden beneficiarse de reparación o sustitución valvular quirúrgica.
No existe hoy evidencia científica sólida de superioridad de un dispositivo sobre otro en términos de impacto en la supervivencia, aunque sí hay variables anatómicas que condicionan claramente el éxito de cada técnica. Para la reparación borde a borde son especialmente relevantes el área y la profundidad del tenting, así como la existencia de huecos (gaps) entre los velos y su tethering; los pacientes con gran dilatación del ventrículo derecho, tethering importante y gaps grandes son mejores candidatos para sustitución ortotópica o heterotópica. Cuando existe un cable de marcapasos o desfibrilador atravesando la válvula, la decisión debe individualizarse: si el cable no interfiere con la función valvular, técnicas como TriClip o PASCAL pueden ser adecuadas, mientras que en caso de interferencia significativa la sustitución valvular o los dispositivos de cava pueden ser una alternativa más segura.
Entre los criterios ecocardiográficos que definen a un candidato óptimo para reparación borde a borde destacan una insuficiencia tricúspide secundaria con velos de apariencia normal, un defecto de coaptación pequeño (inferior a 3-4 mm), buena ventana ecocardiográfica, ausencia de cables de dispositivos de estimulación y función del ventrículo derecho normal o moderadamente deprimida, con presión sistólica pulmonar normal. En el extremo opuesto, un engrosamiento severo de los velos de causa reumática, un defecto de coaptación mayor de 7,2 mm, una ventana ecocardiográfica insuficiente o una función ventricular derecha severamente reducida se consideran candidatos excepcionales, en los que el resultado del procedimiento suele ser más incierto.
Reparación borde a borde con el sistema TriClip
De todos los dispositivos disponibles para el tratamiento transcatéter de la insuficiencia tricúspide, el sistema TriClip (Abbott) es, con diferencia, el más utilizado, con aproximadamente 2.000 procedimientos realizados en todo el mundo. En el registro internacional TriValve se han incluido más de 650 procedimientos con este dispositivo, lo que supone alrededor de dos tercios de todos los procedimientos percutáneos realizados sobre la válvula tricúspide. Esta amplia difusión se explica por la experiencia acumulada, la curva de aprendizaje relativamente rápida —al derivar del sistema MitraClip— y la disponibilidad del dispositivo.
Los registros publicados muestran resultados consistentes. En una de las series más numerosas, con 64 pacientes consecutivos tratados con MitraClip en posición tricuspídea, el 93 % presentaba una clase funcional avanzada (NYHA III-IV) y el 88 % disfunción del ventrículo derecho; el éxito del implante se consiguió en el 97 % de los casos, con reducción de todos los parámetros de severidad de la insuficiencia y del diámetro anular septolateral. No hubo muertes intraprocedimiento y la mortalidad intrahospitalaria fue del 2,8 %. En una serie posterior de 249 pacientes de edad avanzada y alto riesgo quirúrgico, el éxito técnico se situó en el 96 % y el éxito del procedimiento —definido como reducción de la insuficiencia a grado 2+ o menor— en el 77 %, con mejoría significativa de la clase funcional, de la calidad de vida y de la distancia recorrida en el test de la marcha de los 6 minutos.
El estudio TRILUMINATE, el más riguroso metodológicamente hasta la fecha, analizó la seguridad y eficacia de TriClip en 85 pacientes con insuficiencia tricúspide severa sintomática; se observó reducción de al menos un grado en el 91 % de los casos y en el 86 % a los 30 días, sin efectos adversos relevantes durante la hospitalización y con una mortalidad por cualquier causa a los seis meses del 5 %. Estos datos, sumados a los del registro TriValve, en el que la reparación con MitraClip fue la técnica mayoritaria (79 %), confirman que la reparación tricuspídea transcatéter es segura y factible, con tasas de éxito similares a las de los pacientes sin cables endocárdicos y en quienes el cable está libre en una comisura, habitualmente la posteroseptal, sin interferir con los velos.
Planificación ecocardiográfica
El implante de TriClip es un procedimiento guiado prácticamente en su totalidad por ecocardiografía transesofágica, aunque en casos de duda puede resultar útil complementar con ecografía transtorácica durante la intervención. La secuencia de planos recomendada incluye el paraesternal eje largo y eje corto de la válvula tricúspide, el apical cuatro cámaras y tres cámaras modificados, el plano subcostal —que permite valorar la repercusión hemodinámica sobre la vena cava y las venas suprahepáticas— y, ya en ecocardiografía transesofágica, el plano transesofágico profundo a 0°, el transgástrico eje corto, el bicomisural en esófago medio y el bicava modificado. Una visualización deficiente de los velos, la presencia de un cable interfiriendo en la zona de grasping, un prolapso de múltiples segmentos o una ventana acústica inadecuada por septos interauriculares infiltrados de grasa o prótesis mecánicas mitrales previas pueden justificar el rechazo del caso.
La ecocardiografía transtorácica inicial permite cuantificar la insuficiencia sin sedación y valorar la función ventricular derecha, además de descartar directamente a pacientes con velos muy engrosados de etiología reumática o carcinoide. El estudio tridimensional de la válvula tricúspide, a diferencia de lo que ocurre en la mitral, en muchas ocasiones resulta superior por vía transtorácica que por transesofágica, por lo que ambas técnicas se consideran complementarias en la planificación del procedimiento.
Implante paso a paso
El procedimiento se inicia con punción de la vena femoral derecha —la punción izquierda es posible, pero complica la orientación del dispositivo—. Tras colocar la sonda de ecocardiografía transesofágica se realiza un cribado completo de la válvula y, si la ventana acústica es adecuada, se administra heparina sódica a dosis de 100 UI/kg para mantener un ACT superior a 250 durante todo el procedimiento. A continuación se avanza una guía hasta la cava superior, se dilata el trayecto femoral con dilatadores progresivos y se introduce el catéter guía de 24 Fr, orientándolo mediante fluoroscopia y ecocardiografía biplano para evitar tocar estructuras en el plano perpendicular.
El sistema TriClip incorpora tres ruedas de control: la rueda +/-, que cambia la altura del catéter guía respecto a la válvula; la rueda S/L, que gira el sistema en dirección septal o lateral; y la rueda F/E, situada en el sistema de liberación, que flexiona o extiende el dispositivo hacia la válvula. El clip, disponible en dos tamaños —NT, de brazos cortos, y XT, de brazos largos—, es el mismo empleado en posición mitral, pero la deflexión del catéter guía en TriClip es más distal que en MitraClip, lo que permite ganar altura y evitar que el clip quede demasiado cerca de la válvula durante el avance.
Una vez que el clip sale del catéter guía y se sitúan las dos marcas radiopacas en el extremo (maniobra conocida como straddling), se flexiona el dispositivo para orientarlo hacia la válvula, habitualmente hacia la zona central de coaptación entre los velos anterior y septal. Confirmada la orientación mediante los planos bicomisural e intercomisural con biplano, se abre el clip para optimizar la coaxialidad de sus brazos frente a la zona de grasping y se avanza hacia el ventrículo derecho con un movimiento poco vigoroso, para evitar dañar la pared de la aurícula. Tras capturar los velos, se comprueba mediante los planos de grasping —intercomisural, eje largo a 140-180° o cuatro cámaras a 0°— que existe buena inserción tisular a ambos lados del clip, y en casos de mala ventana el plano transgástrico o incluso la ecocardiografía transtorácica pueden servir de apoyo adicional.
Confirmada la captura, se cierra ligeramente el clip y se valora la reducción de la insuficiencia por Doppler color, avanzando el conjunto hacia el ventrículo para liberar la tensión residual antes de la suelta final. En la válvula tricúspide se recomienda que el gradiente medio máximo tras la intervención no supere los 3 mmHg. Comprobada la correcta inserción de los velos en todos los planos, se libera el clip, exactamente igual que en el procedimiento mitral, y se valora la necesidad de implantar un clip adicional; si no se necesitan más dispositivos, se retira el sistema y se realiza hemostasia con sutura en «8», vendaje compresivo o dispositivos de cierre percutáneo tipo ProGlide.
Otros dispositivos de reparación borde a borde: PASCAL y Cardioband
El sistema PASCAL obtiene resultados similares a los de TriClip mediante una estrategia de aproximación de bordes, aunque su catéter guía no está específicamente diseñado para la aproximación coaxial sobre el plano tricuspídeo, a diferencia de TriClip. Sus ventajas potenciales son la menor rigidez del dispositivo —relevante en velos frágiles como los de la válvula tricúspide—, la presencia de un espaciador central que permite rellenar orificios anatómicos, y un sistema de captura independiente de cada velo, útil en gaps grandes. La versión PASCAL Ace, de mayor rigidez y superficie de captura, amplía las opciones de tratamiento con este dispositivo. En la primera serie publicada de reparación tricuspídea con PASCAL, con 28 pacientes, el éxito del procedimiento fue del 86 %, la mortalidad a 30 días del 7,1 % y, de los supervivientes a los seis meses, el 88 % se encontraba en clase funcional NYHA II o inferior, con insuficiencia tricúspide de grado 2+ o menor en el 85 % de los casos.
El sistema Cardioband (Edwards Lifesciences) es un dispositivo de anuloplastia directa percutánea que repara la válvula tricúspide implantando anclajes en el miocardio basal del ventrículo derecho a lo largo del anillo, respetando la zona septal —donde se encuentra el nodo auriculoventricular—, y traccionando después mediante una guía bajo control ecocardiográfico para reducir el diámetro septolateral del anillo. En el estudio TRI-REPAIR, con 30 pacientes, el éxito técnico del procedimiento fue del 100 %; a los seis meses se observó una reducción del 50 % en el área de superficie de isovelocidad proximal (PISA) y el 88 % de los pacientes se encontraba en clase funcional I-II de la New York Heart Association, con mejoría de la calidad de vida.
Prótesis ortotópicas: sustitución completa de la válvula
Cuando la anatomía valvular no es favorable para la reparación, existe la alternativa de la sustitución completa mediante prótesis ortotópicas, que ocupan la posición nativa de la válvula. La bioprótesis GATE es actualmente el dispositivo con mayor experiencia clínica de este grupo: se trata de una bioprótesis de xenopericardio insertada sobre un armazón autoexpandible de nitinol, con un stent más ancho en la zona ventricular que reduce el gradiente transvalvular y minimiza la obstrucción del tracto de salida. Está disponible en cinco medidas (36, 40, 44, 48 y 52 mm) y se implanta por vía yugular o, en desarrollo, transfemoral, mediante minitoracotomía; el estudio TRI-REPAIR con este dispositivo incluyó 30 pacientes y mostró a los seis meses una reducción del 50 % del diámetro anular septolateral, con el 88 % de los pacientes en clase funcional I-II.
El procedimiento de implante de GATE requiere canular ambas arterias femorales y una vena femoral para colocar una guía de estimulación en el ventrículo izquierdo y un pigtail de referencia en el ventrículo derecho; el acceso principal, yugular o femoral, se dilata hasta introducir una vaina de 42 Fr, y bajo monitorización fluoroscópica y ecocardiográfica continua se despliega progresivamente la porción ventricular de la válvula, siempre perpendicular al eje del anillo, seguida de la liberación auricular. Una angiografía coronaria derecha descarta daño a la arteria, cuya distancia al anillo es un parámetro crítico que se mide previamente por tomografía computarizada.
Otros dispositivos de este grupo son la válvula TriCares, con estructura de nitinol y velo bicúspide lateral de pericardio porcino diseñado para adaptarse a ensanchamientos de la zona atrial y ventricular, y la válvula Evoque (Edwards Lifesciences), derivada del diseño mitral, que en 2020 protagonizó el primer implante tricuspídeo por acceso transfemoral íntegramente percutáneo, sin necesidad de toracotomía.
Prótesis heterotópicas: tratar el reflujo en las cavas
Un abordaje distinto consiste en implantar prótesis a nivel de la vena cava superior e inferior —posición heterotópica— para prevenir el flujo retrógrado hacia estos vasos y reducir así los síntomas congestivos, sin actuar directamente sobre el anillo tricuspídeo. Entre sus ventajas teóricas destacan que no dependen del tamaño ni la morfología del anillo nativo, ofrecen una implantación sencilla y segura, una posición estable sin migraciones, ausencia de mecanismo de cierre que dificulte accesos transeptales futuros y compatibilidad con la presencia de cables de marcapasos.
La prótesis Tricento (NVT AG) consiste en un stent graft autoexpandible que se despliega desde la vena cava superior hasta la inferior, con una válvula lateral única de pericardio porcino montada sobre una estructura de nitinol; es una prótesis a medida para cada paciente, con estabilidad mediante barras longitudinales y sistema de liberación de 24 Fr, y ya se han implantado varias unidades en España con buenos resultados. El sistema TricValve (P&F) es un dispositivo bicaval con dos válvulas independientes, una para la cava superior y otra para la cava inferior, ambas de pericardio bovino sobre estructura de nitinol autoexpandible y radiopaca, con falda de poliéster para evitar fugas paravalvulares; está disponible en dos tamaños para la vena cava superior (25 y 29 mm) y dos para la inferior (31 y 35 mm), y se implanta con acceso venoso femoral bilateral, colocando primero la prótesis de cava superior y después la de cava inferior, con control fluoroscópico y ecocardiográfico continuo.
La selección de candidatos para prótesis heterotópicas exige descartar una serie de contraindicaciones anatómicas: megaaurícula, distancia desde las venas hepáticas al ostium de la vena cava inferior igual o inferior a 12 mm, distancia entre el ostium de la cava superior y el de la inferior mayor de 80 mm, diámetros de las cavas menores de 16 mm o mayores de 40 mm, o una longitud desde el ostium de las hepáticas hasta la vena ácigos superior a 135 mm. Estas medidas se obtienen mediante tomografía computarizada, que también permite planificar la proyección radiológica óptima para el implante.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 46, «Intervencionismo percutáneo sobre válvula tricúspide», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.