Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos uno de los aspectos que con más frecuencia condiciona la actividad diaria de una sala de cateterismo: el manejo del paciente con insuficiencia renal, ya sea aguda tras la exposición al contraste yodado o crónica de base, así como los dispositivos y estrategias diseñados para proteger la función renal durante los procedimientos.
La función renal influye en casi todas las decisiones que se toman antes, durante y después de un cateterismo: qué tipo de contraste emplear, qué volumen es asumible, si conviene premedicar, retrasar el procedimiento o incluso derivar al paciente a técnicas de depuración extrarrenal. El deterioro renal asociado al contraste sigue siendo, además, una de las principales causas de insuficiencia renal adquirida durante el ingreso hospitalario, con impacto directo en la estancia, el riesgo de complicaciones cardiovasculares y la mortalidad a corto y largo plazo.
Qué es el daño renal agudo inducido por contraste
Durante años esta entidad se conoció como «nefropatía inducida por contraste» (NIC). El grupo de trabajo Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) propuso renombrarla como daño renal agudo inducido por contraste (DRA-IC), término que refleja mejor su naturaleza de lesión renal aguda y que se ha impuesto en la literatura más reciente. Se caracteriza por un deterioro de la función renal que aparece típicamente entre las 24 horas y los 3-4 días posteriores a la administración intravenosa o intraarterial de contraste yodado, con un pico habitual a las 24 horas.
La definición clásica exige un aumento de al menos 0,5 mg/dl, o de al menos un 25 %, en la creatinina plasmática respecto al valor basal, medido entre 2 y 5 días después de la exposición al contraste. KDIGO ha propuesto criterios algo más sensibles, que incluyen también el volumen de diuresis mantenido en las horas posteriores al procedimiento. Estas definiciones basadas en la creatinina tienen buena sensibilidad pero una especificidad limitada, ya que el valor puede alterarse por otras causas —cambios hemodinámicos, fármacos concomitantes— y el diagnóstico llega tarde en procedimientos ambulatorios o con ingresos muy cortos.
La incidencia global se sitúa en torno al 3 %, pero puede alcanzar hasta el 50 % en las poblaciones de mayor riesgo. En la mayoría de los casos el DRA-IC es leve y transitorio, con normalización de la función renal en tres a cinco semanas; sin embargo, hasta un 0,7 % de los pacientes requerirá técnicas de depuración extrarrenal, y en un 0,1 % ese requerimiento será definitivo.
Quién tiene más riesgo
El riesgo de desarrollar DRA-IC depende de tres grupos de factores. Por un lado están los propios del paciente, muchos de ellos no modificables: enfermedad renal crónica de base, diabetes mellitus, edad avanzada, anemia, insuficiencia cardíaca, hipoalbuminemia o depleción de volumen. La enfermedad renal crónica es, con diferencia, el factor de riesgo más potente; a mayor grado de deterioro basal, mayor riesgo de DRA-IC. La diabetes mellitus, en cambio, no constituye un factor de riesgo relevante por sí sola —solo lo es cuando coexiste con enfermedad renal crónica, en cuyo caso multiplica el riesgo por cuatro.
Por otro lado están los factores relacionados con el escenario clínico del procedimiento, entre los que destaca el contexto urgente. Los pacientes sometidos a angioplastia primaria constituyen un grupo de riesgo particularmente alto: en el estudio CADILLAC, hasta un 4,6 % de los pacientes desarrolló DRA-IC, con una mortalidad hospitalaria muy superior en quienes lo presentaron frente a quienes no. Por último están los factores modificables no relacionados con el paciente, como el volumen de contraste utilizado, su vía de administración —la inyección arterial directa, sobre todo cerca del origen de las arterias renales o en la aorta descendente, se asocia a mayor riesgo— o el uso de balón de contrapulsación aórtico.
Para ayudar a estratificar este riesgo antes de un procedimiento se han desarrollado y validado varios modelos multivariables, algunos de aplicación previa al procedimiento (como el score de Mehran o el de Maioli) y otros pensados para procedimientos urgentes en los que el contraste ya se ha utilizado antes de poder estimar el riesgo (como el score de Marenzi, diseñado específicamente para angioplastia primaria). Todos combinan variables clínicas y analíticas sencillas —edad, filtrado glomerular, fracción de eyección, anemia, volumen de contraste previsto— para asignar una puntuación que se traduce en un porcentaje de riesgo de DRA-IC. Las guías europeas de revascularización recomiendan aplicar de forma rutinaria una fórmula que relaciona el volumen total de contraste con la tasa de filtrado glomerular, de manera que un cociente inferior a 3,7 minimiza el riesgo de daño renal asociado al volumen de contraste empleado.
Tipos de contraste yodado
Los medios de contraste yodados se clasifican, sobre todo, según su osmolaridad en relación con la del plasma. Los primeros contrastes desarrollados eran de alta osmolaridad —muy por encima de la osmolaridad plasmática— y hoy están prácticamente en desuso por su peor perfil de seguridad. Los contrastes actuales son de baja osmolaridad o isosmolares (con una osmolaridad prácticamente idéntica a la del plasma, en el caso del único agente isosmolar disponible), y son los recomendados por las guías europeas de revascularización y por las sociedades americanas de cardiología para procedimientos cardiológicos intervencionistas.
| Tipo de contraste | Osmolaridad relativa al plasma | Situación actual |
|---|---|---|
| Alta osmolaridad | Muy superior | En desuso en procedimientos intervencionistas |
| Baja osmolaridad | Ligeramente superior | Recomendado; el más utilizado en la actualidad |
| Isosmolar | Equivalente | Recomendado; alternativa en pacientes de alto riesgo |
La evidencia comparando contrastes de baja osmolaridad frente al isosmolar no es concluyente. Un metaanálisis de 25 ensayos aleatorizados encontró una ligera reducción del riesgo de DRA-IC con el agente isosmolar frente a los de baja osmolaridad, pero sin relevancia clínica clara. En la práctica, más allá del tipo elegido, lo que sí ha demostrado impacto consistente es la cantidad de contraste utilizada: el objetivo debe ser siempre emplear el menor volumen posible compatible con un estudio diagnóstico de calidad, optimizando la posición del catéter, evitando reinyecciones innecesarias y aprovechando herramientas como el road-mapping o las inyectoras automáticas, que han demostrado reducir tanto el volumen de contraste administrado como la incidencia de DRA-IC frente a la inyección manual.
Reacciones de hipersensibilidad al contraste
Además del riesgo renal, el contraste yodado puede producir reacciones de hipersensibilidad, que se clasifican en inmediatas (en la primera hora, con manifestaciones que van desde urticaria y angioedema leve hasta anafilaxia grave) y no inmediatas (entre una hora y diez días después, típicamente en forma de exantema maculopapular y, de forma excepcional, cuadros graves como el síndrome de Stevens-Johnson). Las reacciones inmediatas graves requieren tratamiento urgente con adrenalina, sueroterapia y soporte respiratorio, mientras que las leves suelen controlarse con antihistamínicos y corticoides.
En pacientes con antecedente de reacción que necesitan un nuevo procedimiento con contraste, la estrategia habitual combina la pauta de premedicación con corticoides y antihistamínicos orales iniciada 24 horas antes, y su continuación en la sala el mismo día del procedimiento. Aun así, el grado de protección que ofrece la premedicación frente a una nueva reacción es limitado, por lo que una de las medidas más eficaces sigue siendo cambiar el tipo de contraste utilizado por otro distinto al que causó la reacción inicial.
Medidas de prevención del daño renal
Ninguna medida preventiva ha demostrado de forma rotunda su eficacia en términos de supervivencia, pero varias intervenciones sencillas reducen de forma consistente la incidencia de DRA-IC. La primera es identificar el riesgo antes del procedimiento mediante historia clínica y analítica básica, y limitar el volumen de contraste a utilizar —una aproximación sencilla es no superar el doble de la tasa de filtrado glomerular estimada del paciente—. Junto a ello, conviene retirar temporalmente, cuando sea posible, los fármacos con potencial nefrotóxico —antiinflamatorios no esteroideos, algunos antibióticos y antifúngicos, inmunomoduladores como la ciclosporina— antes y después de la exposición al contraste.
La hidratación periprocedimiento sigue siendo la medida con mayor respaldo, aunque paradójicamente no existe un solo ensayo que haya demostrado su beneficio en términos de supervivencia. El mecanismo propuesto es que la expansión de volumen suprime el eje renina-angiotensina-aldosterona, diluye el contraste en el túbulo y reduce la vasoconstricción y la obstrucción tubular que contribuyen al daño. La pauta más extendida es suero salino isotónico por vía intravenosa, en torno a 1 ml/kg/hora, comenzando algunas horas antes del procedimiento y manteniéndolo varias horas después, con ajustes en pacientes con insuficiencia cardíaca o fracción de eyección reducida, en quienes una expansión de volumen agresiva puede precipitar una descompensación.
Respecto a los fármacos, la N-acetilcisteína ha sido el más estudiado como adyuvante a la hidratación, por su bajo coste y su perfil de seguridad, pero los ensayos clínicos han sido muy heterogéneos y el estudio más robusto y reciente —PRESERVE, con más de 5.000 pacientes— no encontró beneficio alguno frente a placebo. El bicarbonato sódico, propuesto como alternativa al suero salino por su capacidad teórica de alcalinizar la orina y reducir el daño mediado por radicales libres, tampoco ha mostrado superioridad consistente frente a la hidratación estándar. Con la evidencia actual, ninguno de estos fármacos —tampoco el ácido ascórbico, el cilostazol o las teofilinas, estudiados en menor medida— tiene respaldo suficiente para recomendarse de forma sistemática.
Entre las medidas no farmacológicas, la hemofiltración profiláctica en pacientes de muy alto riesgo ha mostrado en algún ensayo reducción de mortalidad intrahospitalaria y de necesidad de diálisis, aunque a costa de una logística compleja que limita su uso generalizado; la hemodiálisis convencional, en cambio, no ha demostrado ser útil como estrategia preventiva. En los últimos años se han desarrollado varios dispositivos invasivos diseñados específicamente para reducir el DRA-IC. El sistema Benephit administra fármacos vasodilatadores directamente en ambas arterias renales a través de un catéter de bajo perfil; RenalGuard combina infusión de suero salino y furosemida con monitorización en tiempo real de la diuresis para mantener un alto volumen urinario que favorezca el aclaramiento del contraste; DyeVert, aprobado más recientemente, se conecta entre la jeringa y el catéter y desvía una parte del contraste antes de que llegue al paciente, reduciendo el volumen efectivamente inyectado sin comprometer la calidad de la imagen; y CINCOR intenta retirar el contraste de la circulación venosa tras cada inyección mediante un catéter alojado en el seno coronario. Todos ellos cuentan con estudios de tamaño limitado y ninguno se ha extendido a la práctica clínica rutinaria, en parte por su coste y la complejidad que añaden al procedimiento.
La evolución habitual del DRA-IC es hacia la recuperación espontánea, al menos desde el punto de vista analítico, pero hasta un 30 % de los pacientes puede quedar con un daño renal residual que no se manifiesta en la creatinina. Estos pacientes tienen un riesgo hasta quince veces mayor de eventos cardíacos adversos durante el ingreso, más complicaciones hemorrágicas y una estancia hospitalaria más prolongada, tanto en planta como en cuidados intensivos. Por eso, aunque el DRA-IC pueda ser en parte un marcador de peor evolución más que su causa directa, la prevención sigue siendo clave: no debería, en cualquier caso, condicionar la indicación de un procedimiento con contraste en un paciente con clara indicación clínica.
El paciente con enfermedad renal crónica en el laboratorio de hemodinámica
La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la alteración estructural o funcional del riñón mantenida durante al menos tres meses, con implicaciones para la salud, y su prevalencia en España se estima en torno al 11 % de la población. Se reconoce como un factor de riesgo cardiovascular independiente, con una relación continua y lineal entre el grado de deterioro renal y el riesgo de enfermedad coronaria, que además se manifiesta con formas más difusas, mayor calcificación y peor pronóstico que en pacientes con función renal normal.
El paciente con ERC sometido a intervencionismo presenta características que obligan a un manejo distinto: mayor comorbilidad, enfermedad coronaria más compleja y calcificada, mayor riesgo hemorrágico y de trombosis de stent, y con frecuencia dificultades añadidas para el acceso vascular. A pesar de este peor pronóstico, estos pacientes han estado históricamente infrarrepresentados en los grandes ensayos clínicos que sustentan la práctica diaria, lo que limita la calidad de la evidencia disponible específicamente para ellos.
En el contexto de un síndrome coronario agudo, las guías recomiendan el manejo invasivo con independencia de la presencia de ERC, ajustando la dosis de ciertos fármacos y extremando las precauciones habituales con el contraste. En la enfermedad coronaria estable, en cambio, la evidencia es más limitada: el estudio ISCHEMIA-CKD, el más relevante hasta la fecha en esta población, no encontró diferencias significativas entre una estrategia invasiva precoz y el tratamiento médico óptimo en términos de muerte o infarto a tres años, aunque la estrategia invasiva sí se asoció a mayor incidencia de ictus y de inicio de diálisis.
Respecto al tipo de revascularización, los datos son limitados pero apuntan a un peor pronóstico de la cirugía en los estadios más avanzados de ERC, con mayor tendencia a nueva revascularización tras angioplastia percutánea, pero sin diferencias claras en mortalidad global; en pacientes en diálisis, algunos análisis muestran incluso beneficio de la cirugía. En cuanto al tipo de stent, los liberadores de fármacos son de elección también en pacientes con ERC, con reducción constante del riesgo de reestenosis y trombosis de stent frente a los convencionales, si bien la ERC sigue siendo un predictor independiente de peor evolución del dispositivo con cualquiera de los dos tipos.
Para el acceso vascular, el abordaje radial es preferible siempre que sea posible: además de las ventajas ya conocidas en términos de sangrado y complicaciones vasculares, en el paciente con ERC preserva el acceso femoral y evita la manipulación de la aorta abdominal, con el consiguiente riesgo de embolización de cristales de colesterol hacia las arterias renales. En los pacientes en programa de hemodiálisis debe utilizarse siempre el brazo contralateral a la fístula arteriovenosa activa para evitar comprometer su funcionalidad, y reservar el acceso a través de la propia fístula, si llegara a ser necesario, solo como último recurso.
En pacientes con estenosis aórtica grave, la ERC es muy frecuente —hasta en torno al 30 % de los sometidos a TAVI— y se asocia a alteraciones del metabolismo calcio-fósforo que aceleran la calcificación valvular. Frente a la cirugía convencional, el TAVI ha demostrado en este grupo reducir tanto el daño renal postprocedimiento como la necesidad de diálisis, además de la mortalidad intrahospitalaria y el ictus periprocedimiento, por lo que se considera la opción más apropiada para el paciente con ERC, sobre todo en sus estadios más avanzados. Algo similar ocurre con el cierre percutáneo de la orejuela izquierda: la ERC es uno de los predictores más potentes de sangrado y de eventos embólicos en la fibrilación auricular, su prevalencia es elevada en estos pacientes, y el cierre percutáneo puede ser una alternativa preferible a la anticoagulación oral prolongada, con datos de seguridad y eficacia similares a los observados en pacientes con función renal normal.
El manejo antitrombótico en el paciente con ERC requiere, en general, poco o ningún ajuste de dosis para la mayoría de antiagregantes plaquetarios, pero sí para varios anticoagulantes: heparinas de bajo peso molecular, fondaparinux o inhibidores IIb/IIIa como el tirofibán o el eptifibatida necesitan reducción de dosis o están contraindicados en función del grado de filtrado glomerular. La evidencia sobre la duración óptima de la doble antiagregación en ERC es limitada, aunque los datos disponibles sugieren que su prolongación más allá de lo habitual reduce los eventos isquémicos a costa de un aumento considerable del sangrado, sin beneficio claro en mortalidad.
Por último, conviene tener presente la enfermedad renal por embolización de cristales de colesterol, un cuadro infrecuente pero relevante en este contexto: se produce por el desprendimiento de fragmentos de placas ateroscleróticas localizadas en la aorta y los grandes vasos, típicamente tras un cateterismo con acceso femoral o una cirugía vascular, y puede manifestarse de forma subaguda, en las semanas siguientes al procedimiento, con afectación simultánea de piel, aparato digestivo y riñón. El diagnóstico suele ser clínico, apoyado en hallazgos característicos como la livedo reticularis o la eosinofilia, y el pronóstico renal suele ser pobre, con necesidad de diálisis permanente en un porcentaje alto de los casos.
La función renal de los pacientes sometidos a procedimientos cardiológicos intervencionistas es, en definitiva, un factor de importancia mayor en cualquier laboratorio de hemodinámica. La prevención del DRA-IC pasa por identificar sistemáticamente a los pacientes de alto riesgo y aplicar medidas sencillas y bien conocidas —sobre todo el uso del menor volumen de contraste posible y una hidratación adecuada—, mientras que el manejo del paciente con enfermedad renal crónica exige adaptar el acceso vascular, el tipo de dispositivo y la pauta antitrombótica a sus características particulares, sin que ello deba suponer, salvo excepciones justificadas, renunciar a procedimientos con clara indicación clínica.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 10, «Manejo del paciente con insuficiencia renal. Dispositivos de protección renal. Tipos de contraste», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.
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