Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos el cierre percutáneo de la orejuela izquierda, una de las técnicas estructurales que más ha crecido en los últimos años dentro de las salas de hemodinámica.
La orejuela izquierda es el origen de la gran mayoría de los trombos que provocan un ictus en los pacientes con fibrilación auricular no valvular. Ocluir esta estructura por vía percutánea se ha consolidado como alternativa a la anticoagulación oral en pacientes con contraindicación absoluta o relativa para tomarla, o con un riesgo hemorrágico elevado que desaconseja mantenerla de forma indefinida. Hoy conviven en el mercado varios dispositivos con diseños y estrategias de implante distintas, y en este capítulo repasamos los tres sistemas más utilizados actualmente: Amplatzer Amulet, Watchman FLX y LAmbre.
Evaluación y planificación previas al implante
Antes de plantear el procedimiento es imprescindible descartar la presencia de trombo en la orejuela mediante un ecocardiograma transesofágico realizado entre 24 y 48 horas antes, ampliando ese margen en pacientes que no estén anticoagulados o cuya indicación de anticoagulación sea una fibrilación auricular paroxística. También se recomienda un TAC cardíaco dentro del mes previo a la intervención, salvo que se opte por planificar el caso únicamente con ecocardiografía y angiografía durante el propio procedimiento. El manejo de la anticoagulación oral previa depende de si el paciente la recibe de forma crónica: en general se suspende entre 24 y 48 horas antes si toma anticoagulantes de acción directa, mientras que con antagonistas de la vitamina K se opta por terapia puente con heparina de bajo peso molecular. La preparación se completa con profilaxis antibiótica una hora antes del procedimiento, control de la función renal e hidratación adecuada, y la elección entre anestesia general o sedación con sonda de ecocardiografía intracardíaca según los recursos y la experiencia de cada centro.
La medición del tamaño de la orejuela combina habitualmente tres técnicas de imagen: el TAC, la ecocardiografía transesofágica y la angiografía selectiva, que se complementan entre sí porque cada una tiende a aportar un dato ligeramente distinto. El TAC ofrece una reconstrucción tridimensional muy útil para valorar la morfología global, mientras que el ecocardiograma permite medir en varios planos angulados (habitualmente a 0º, 45º, 90º y 135º) y confirmar los hallazgos en tiempo real durante el propio implante. La angiografía, con el catéter pigtail situado dentro de la orejuela como referencia de calibración, refuerza y contrasta lo observado con las otras dos técnicas, sobre todo en las proyecciones oblicua anterior derecha craneal y caudal. La zona de anclaje o landing zone se sitúa típicamente entre 10 y 15 mm por dentro del ostium, y la elección del tamaño del dispositivo se apoya en un cierto grado de sobredimensión respecto al diámetro medido, mayor cuanto menor es la profundidad disponible para el anclaje.
El acceso se realiza casi siempre por vena femoral derecha, con punción transeptal posteroinferior guiada por ecocardiografía transesofágica para dirigir la vaina hacia el ostium de la orejuela con el ángulo más favorable. Una punción demasiado anterior o demasiado superior dificulta después la coaxialidad de la vaina con el eje de la orejuela, obligando a maniobras adicionales para corregir el recorrido. En los tres sistemas que se describen a continuación, buena parte del éxito del implante depende precisamente de haber logrado un punto de punción adecuado desde el principio.
Amplatzer Amulet
Un diseño heredado del ACP, perfeccionado
El Amulet es la segunda generación del primer dispositivo de cierre de orejuela que llegó al mercado, el ACP (Amplatzer Cardiac Plug). Mantiene la misma filosofía de construcción en nitinol, con un cuerpo o lóbulo que queda dentro de la orejuela y un disco proximal, algo más ancho, conectado por una cintura corta y estrecha que sella el ostium desde fuera. Respecto a su antecesor, el Amulet incorpora un mayor rango de tamaños, una cintura más larga, un disco de mayor diámetro y más ganchos de fijación distribuidos alrededor del lóbulo, cambios pensados para mejorar el sellado y la estabilidad y reducir las complicaciones. También viene ya premontado de fábrica, lo que simplifica la preparación en la mesa, y puede reintroducirse en la vaina para reposicionarse cuantas veces sea necesario antes de la liberación definitiva.
Técnica de implante
Tras la punción transeptal se avanza una vaina de entrega de 12 o 14 French hasta la orejuela izquierda, apoyándose en una guía de alto soporte y, en muchos casos, en un catéter pigtail que sirve de referencia atraumática para no dañar la pared de la orejuela durante la progresión. El despliegue se realiza primero abriendo el lóbulo dentro de la zona de anclaje, comprobando mediante una ligera tracción (el llamado tug test) que el dispositivo queda firmemente anclado, y solo entonces se libera el disco proximal procurando mantener la distancia correcta entre la cintura y el ostium. Antes de soltar el dispositivo del cable de liberación se revisan varios aspectos: que el cuerpo esté adecuadamente comprimido, que el disco tenga forma cóncava y selle bien el ostium sin invadir la válvula mitral, que la separación entre cintura, cuerpo y disco sea correcta, y que el estudio con Doppler color no muestre fugas relevantes.
Situaciones especiales
Algunas morfologías de orejuela obligan a adaptar la técnica estándar. Cuando el ángulo de giro es muy precoz y deja poca zona útil para el anclaje —la llamada morfología en ala de pollo— se recurre a la técnica de «sándwich», dejando el extremo del lóbulo dentro o paralelo al eje del disco en lugar de perpendicular a él, lo que exige seleccionar un dispositivo de mayor tamaño. La presencia de trombo distal en la orejuela es en principio una contraindicación, aunque en pacientes resistentes a la anticoagulación se puede plantear entrar directamente con la vaina y el dispositivo sacado en forma de bola, evitando manipular la guía dentro de la zona con trombo. En orejuelas con zonas de anclaje muy cortas, por su parte, es posible aprovechar la capacidad del disco para adaptarse en forma de triángulo y ocupar los huecos entre los lóbulos, lo que en la práctica permite tratar anatomías que de otro modo quedarían fuera de las indicaciones habituales del dispositivo.
Watchman FLX
Qué aporta frente al Watchman clásico
El Watchman FLX es la evolución del dispositivo Watchman de Boston Scientific, el sistema con el que se realizaron los grandes ensayos clínicos que sustentan la técnica frente a la anticoagulación oral. Conserva las virtudes de su antecesor —cierre desde el interior de la orejuela, buen perfil de seguridad y una tasa de éxito de implante muy alta— pero añade mejoras relevantes: mayor flexibilidad de la estructura, una gama de tamaños más amplia que permite tratar prácticamente cualquier morfología de orejuela, menor necesidad de profundidad para anclarse y, sobre todo, una facilidad de recaptura y reposicionamiento mucho mayor que en el modelo previo. El disco proximal cubre en torno a dos tercios de la profundidad del dispositivo, lo que ayuda a reducir la aparición de fugas residuales alrededor del implante.
Medición y elección de tamaño
El tamaño se decide fundamentalmente por el diámetro máximo del ostium de la orejuela medido por ecocardiografía transesofágica durante el procedimiento, en varios planos angulados, y se confirma después con angiografía. El FLX está disponible en un rango de tamaños que cubre orejuelas de ostium bastante pequeño hasta las más grandes, y en general se recomienda aplicar cierto grado de sobredimensión sobre la medida obtenida. También influyen en la elección la morfología del ostium (más circular u ovoidea) y la profundidad disponible, de modo que ante dudas entre dos tamaños contiguos suele preferirse el mayor si la anatomía es multilobulada o el ostium tiende a perder diámetro hacia el cuerpo, y el menor si la orejuela es más tubular y se estrecha progresivamente.
Despliegue y criterios de comprobación
Una vez posicionada la vaina en la orejuela, el sistema liberador premontado se purga y se avanza hasta la marca radiopaca distal. El despliegue puede realizarse retirando la vaina —de utilidad en orejuelas grandes o cuando conviene avanzar bastante la vaina dentro de la orejuela— o, alternativamente, avanzando el propio dispositivo sobre la vaina fija, una técnica útil en orejuelas poco profundas. Antes de soltar definitivamente el dispositivo se aplican los criterios PASS: posición correcta del diámetro máximo a nivel del ostium o justo por dentro, anclaje confirmado mediante el tug test, compresión del dispositivo dentro de un rango de entre el 10 y el 30 % medida en los cuatro planos ecocardiográficos, y sellado sin fugas relevantes alrededor de los lóbulos. Solo si se cumplen todos estos criterios se procede a la liberación definitiva mediante rotación antihoraria del mando.
Recaptura, la principal ventaja frente al modelo anterior
Si no se cumplen los criterios PASS o el resultado es mejorable, el FLX permite recapturarse de forma parcial —retrayéndolo contra la vaina hasta la posición de bola, para reposicionarlo sin salir de la orejuela— o total, reintroduciéndolo por completo en la vaina para buscar un tamaño o una posición distintos. Esta maniobra puede repetirse en numerosas ocasiones gracias a la mayor flexibilidad del dispositivo, lo que facilita el procedimiento y reduce el riesgo de dejar implantado un resultado subóptimo solo por evitar prolongar la intervención.
LAmbre
Un sistema de doble fijación
El LAmbre, de Lifetech Science, es el tercer dispositivo de cierre de orejuela más implantado a nivel mundial. Está formado por un lóbulo distal (también llamado paraguas) y un disco proximal unidos por una cintura central, con un esqueleto de nitinol cubierto por una membrana de politetrafluoroetileno. Su rasgo distintivo es el doble mecanismo de fijación: por un lado, unos ganchos de pequeño tamaño distribuidos alrededor del lóbulo distal, similares a los de otros dispositivos; y por otro, una fijación adicional mediante el contacto del extremo distal del lóbulo con las trabéculas de la orejuela a través de unos brazos atraumáticos en forma de «U». Esta doble sujeción, junto con una consistencia blanda del lóbulo que permite una compresión importante, le confiere una notable capacidad de adaptación a anatomías complejas.
El catálogo incluye dispositivos de configuración convencional, con una diferencia de tamaño entre lóbulo y disco de 4 a 6 mm, y dispositivos especiales en los que esa diferencia llega a los 12-14 mm, pensados específicamente para orejuelas con anatomías muy particulares, como las multilobuladas o las que tienen accesorios proximales. El sistema es totalmente reposicionable y recapturable, y se libera mediante un cable central que se desenrosca del dispositivo una vez comprobada su estabilidad.
Selección del tamaño e implante
La zona de implante se establece siguiendo la orientación de la orejuela, entre 10 y 15 mm por dentro del ostium, y el diámetro se mide en múltiples planos con ecocardiografía y angiografía, aplicando una sobredimensión de entre 4 y 6 mm para elegir el tamaño del lóbulo. El catéter liberador se avanza a través de la vaina hasta la aurícula izquierda y después hasta la orejuela, donde se despliega primero el lóbulo distal en una posición no traumática, simulando la apertura de un paraguas, y a continuación se retira progresivamente el catéter mientras se mantiene la posición para desplegar el disco proximal. Antes de la liberación definitiva se comprueba la estabilidad mediante tracción discreta del cable sobre el disco y se descarta interferencia con estructuras vecinas, en particular con el anillo mitral y con la arteria circunfleja, con ecocardiografía y angiografía.
Evidencia clínica y situaciones especiales
Aunque el primer implante en humanos se realizó en 2012, las primeras series clínicas amplias se publicaron ya avanzada la década, con tasas de éxito del implante en torno al 99 % y porcentajes de complicaciones relacionadas con el procedimiento bajos. Los registros con mayor número de pacientes y seguimiento a medio plazo han descrito tasas de trombo relacionado con el dispositivo por debajo del 1 % y de fuga peridispositivo relevante (mayor de 5 mm) también muy bajas, con cifras que se han mantenido consistentes en los metaanálisis más recientes que agrupan varios cientos de pacientes. La configuración del LAmbre resulta especialmente útil en tres escenarios concretos: orejuelas extremadamente superficiales con una zona de anclaje muy corta, donde el lóbulo pequeño necesita poco espacio para desplegarse; orejuelas poco profundas con más de un lóbulo proximal, donde puede llegar a plantearse el implante de un dispositivo con disco de mayor tamaño para cubrir todos los lóbulos a la vez; y orejuelas de gran tamaño que superan el mayor dispositivo disponible, en las que se ha descrito la colocación combinada de dos sistemas LAmbre en la misma orejuela para lograr la oclusión completa.
Comparativa rápida de los tres sistemas
| Dispositivo | Fabricante | Mecanismo de cierre | Recapturable | Vaina de entrega |
|---|---|---|---|---|
| Amplatzer Amulet | Abbott | Lóbulo interior + disco proximal, con ganchos de fijación | Sí, hasta la liberación definitiva | 12 o 14 French |
| Watchman FLX | Boston Scientific | Cierre interior, corona de anclas dobles | Sí, parcial o total, de forma repetida | 12 French |
| LAmbre | Lifetech Science | Lóbulo + disco, doble fijación (ganchos y brazos en «U») | Sí, totalmente reposicionable | 8 a 10 French según modelo |
Manejo tras el implante
El tratamiento antitrombótico posterior al cierre de orejuela no difiere sustancialmente entre los tres dispositivos y se decide de forma individualizada según el riesgo hemorrágico y trombótico de cada paciente, combinando antiagregación o anticoagulación durante las primeras semanas hasta la endotelización del implante. El seguimiento habitual incluye un estudio de imagen —angio-TC o ecocardiograma transesofágico— entre el primer y el tercer mes tras el procedimiento, y controles adicionales a los seis y doce meses, para confirmar la ausencia de trombo relacionado con el dispositivo y descartar fugas residuales significativas alrededor del implante.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 51, «Cierre de orejuela izquierda», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.