Complicaciones en intervencionismo cardiológico percutáneo

Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos un tema transversal a la cardiología intervencionista: las complicaciones que pueden surgir durante un cateterismo diagnóstico, una angioplastia coronaria o un procedimiento estructural, y cómo se previenen, reconocen y resuelven en la sala.

El intervencionismo cardiológico ha vivido una expansión notable en la última década, tanto en el terreno coronario como en el estructural. Hoy es posible revascularizar prácticamente cualquier lesión coronaria y tratar percutáneamente válvulas, orejuela izquierda o comunicaciones interauriculares que antes requerían cirugía abierta. Ese avance trae consigo procedimientos más complejos, y con ellos un ligero pero significativo aumento de la tasa de complicaciones. Conocer su prevención y su manejo es, por tanto, parte inseparable de la formación de cualquier profesional que trabaje en una sala de hemodinámica.

Evaluar el riesgo antes de empezar

Una parte importante de la prevención ocurre antes de que el paciente llegue a la mesa de exploración. La valoración preprocedimiento incluye revisar la posibilidad de mantener tratamiento antitrombótico a largo plazo, la función renal, los antecedentes de reacción alérgica al contraste y la presencia de diabetes mellitus, cuatro factores que condicionan de forma directa el riesgo de sangrado, de nefropatía por contraste y de trombosis del stent. En pacientes con síndrome coronario agudo o portadores de un stent liberador de fármaco, el abandono prematuro de la doble antiagregación es uno de los factores de riesgo más graves de trombosis del stent, por lo que conviene anticipar mediante un sencillo cuestionario si el paciente podrá sostener el tratamiento durante el tiempo recomendado o si existen condiciones (cirugía próxima, neoplasia activa, alto riesgo hemorrágico) que lo desaconsejen.

La insuficiencia renal crónica obliga a extremar la prevención de la nefropatía inducida por contraste mediante una hidratación adecuada y la minimización del volumen de contraste empleado, las dos únicas medidas con eficacia claramente demostrada; el bicarbonato sódico y la N-acetilcisteína se han propuesto también, aunque con resultados menos consistentes. Los antecedentes de reacción alérgica al contraste, por su parte, exigen premedicación con corticoides y antihistamínicos, y en procedimientos urgentes obligan a tener preparado el tratamiento de una eventual reacción anafilactoide. Los pacientes diabéticos, finalmente, presentan peor pronóstico a corto y largo plazo, mayor tasa de reestenosis y de trombosis del stent, y peor respuesta a los antiagregantes clásicos, lo que ha llevado a priorizar en ellos los inhibidores de P2Y12 más potentes cuando el riesgo hemorrágico lo permite.

Complicaciones de la vía de acceso

El acceso vascular sigue siendo el origen más frecuente de complicaciones en cualquier procedimiento, y una técnica de punción exquisita es la mejor prevención disponible. El hematoma del punto de punción es la complicación vascular más habitual, sobre todo por vía femoral, y suele resolverse con compresión manual prolongada; el diagnóstico se basa en la palpación de una tumoración que, a diferencia del pseudoaneurisma, no presenta pulso ni soplo. El pseudoaneurisma o falso aneurisma, en cambio, es una dilatación de la pared arterial contenida únicamente por el hematoma perivascular, con flujo sanguíneo en su interior durante la sístole; se sospecha ante dolor y una tumoración pulsátil con soplo sistólico, se confirma con ecografía Doppler y en la mayoría de los casos se resuelve con compresión guiada por ecografía, reservando la inyección de trombina o la cirugía para los de mayor tamaño o cuello ancho.

La hemorragia retroperitoneal es la complicación vascular grave por excelencia, producida por punciones femorales altas por encima del ligamento inguinal que sangran por detrás del peritoneo sin que exista ninguna estructura ósea que facilite la compresión. Se manifiesta con dolor lumbar y signos de shock hipovolémico, y hasta un 70 % de los casos cursa con caída importante del hematocrito; el tratamiento suele ser conservador, con reposición de volumen y reversión del efecto anticoagulante, reservando la angioplastia con balón o el stent recubierto para los sangrados activos. La fístula arteriovenosa, por último, es una complicación que no suele detectarse hasta días después del procedimiento, se sospecha ante un soplo continuo con thrill palpable y hasta un tercio se resuelve espontáneamente; el resto suele requerir cierre percutáneo o, en casos seleccionados, reparación quirúrgica.

Complicaciones del cateterismo cardiaco diagnóstico

Las complicaciones del cateterismo diagnóstico son, en general, menos frecuentes que las del intervencionismo terapéutico, aunque comparten mecanismos. Las reacciones al contraste yodado pueden ser anafilactoides o verdaderamente alérgicas, clínicamente indistinguibles entre sí; se clasifican en leves (náuseas, prurito), moderadas (urticaria, edema) y graves (shock, edema pulmonar, parada cardiorrespiratoria), y su tratamiento depende de la gravedad, desde la simple observación hasta la adrenalina intravenosa. La nefropatía inducida por contraste, definida como una elevación de creatinina de 0,5 mg/dl o del 25 % sobre el valor basal en las primeras 72 horas, es una de las causas más importantes de fallo renal agudo intrahospitalario y su prevención descansa, de nuevo, en la hidratación y en minimizar el volumen de contraste.

Otras complicaciones propias del cateterismo diagnóstico son menos frecuentes pero relevantes. La disección coronaria o aórtica iatrogénica se produce por el catéter o por la inyección de contraste, con una incidencia inferior al 0,04 % de los procedimientos; su manejo depende de la extensión, desde la actitud conservadora hasta el sellado con stent de la puerta de entrada. La embolización aérea es rara gracias a la esterilización actual del material, y su tratamiento habitual es la administración de oxígeno al 100 %. El accidente cerebrovascular periprocedimiento puede ser isquémico, por embolización de material trombótico o ateromatoso, o hemorrágico en relación con la anticoagulación; se estima que hasta la mitad de los procedimientos cursan con microembolizaciones silentes detectables por resonancia, aunque solo entre un 0,2 y un 0,4 % de los pacientes desarrollan un evento sintomático. Las embolias de colesterol, más frecuentes en pacientes ancianos con aterosclerosis difusa, se deben a la liberación de cristales de colesterol desde la pared aórtica y afectan a múltiples órganos (piel, riñón, sistema nervioso, tubo digestivo), con un tratamiento fundamentalmente de soporte.

Complicaciones del intervencionismo coronario percutáneo

Trombo intracoronario y aneurisma coronario

La presencia de trombo intracoronario severo antes del procedimiento se asocia a peores resultados, con mayor incidencia de fenómeno de no-reflow, embolización distal y peor flujo final; se clasifica en seis grados según su tamaño, desde la ausencia de trombo (grado 0) hasta la oclusión trombótica completa del vaso (grado 5). El manejo combina un pretratamiento antiagregante y anticoagulante intenso, la aspiración del material trombótico, los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en casos seleccionados y, cuando la carga trombótica es muy alta, estrategias como el stent cubierto de malla polimérica porosa o el «enfriamiento» de la lesión con heparinización prolongada antes de completar el tratamiento definitivo en un segundo tiempo. El aneurisma coronario, definido como una dilatación superior a 1,5 veces el diámetro de los segmentos adyacentes, tiene una prevalencia entre el 0,3 y el 2 % y suele ser de causa aterosclerótica; cuando requiere tratamiento percutáneo, la técnica más eficaz es el stent recubierto o «graft», guiada idealmente mediante ecografía intracoronaria para medir bien los diámetros y confirmar una correcta aposición.

Perforación y rotura coronaria

La perforación coronaria es la solución de continuidad de la pared del vaso a través de la íntima, la media y la adventicia, con una incidencia entre el 0,1 y el 3 % de los procedimientos. Se distingue de la rotura coronaria, más proximal y generalmente causada por la dilatación con balón, el stent o la aterectomía. Los factores de riesgo incluyen el uso de guías rígidas o hidrofílicas, la edad avanzada, el sexo femenino, la insuficiencia renal crónica, la calcificación severa y la sobredilatación. La clasificación angiográfica más utilizada es la de Ellis, que distingue cuatro tipos según la gravedad y guía de forma directa las decisiones terapéuticas.

El pronóstico de las perforaciones ha mejorado sustancialmente en la última década: si en series antiguas hasta un 33 % requería cirugía cardiaca emergente con una mortalidad próxima al 25 %, en series actuales la necesidad de cirugía no supera el 3 % y la mortalidad el 6 %. La reversión, aunque sea parcial, del efecto de la heparina con protamina es una medida terapéutica central, junto con los inflados prolongados con balón, el soporte hemodinámico y ventilatorio, y la valoración precoz de pericardiocentesis ante la sospecha de taponamiento.

Disección coronaria y complicaciones de las bifurcaciones

La disección coronaria espontánea es cada vez más frecuente en los programas de angioplastia primaria y con frecuencia se complica; el diagnóstico puede ser evidente en la angiografía o limitarse a un adelgazamiento difuso del vaso distal, más habitual en mujeres jóvenes en el periodo periparto. La disección iatrogénica, en cambio, se produce por el catéter, tanto diagnóstico como terapéutico, y es más frecuente en la coronaria derecha; el tratamiento consiste en el sellado rápido de la puerta de entrada con un stent, evitando inyecciones vigorosas de contraste que puedan progresar la disección hacia el seno de Valsalva o, en los casos más graves, hacia la propia aorta ascendente, con riesgo de taponamiento cardiaco o rotura aórtica.

El tratamiento percutáneo de las lesiones en bifurcación sigue siendo complejo. La clasificación de Medina describe con tres dígitos la afectación de la rama principal proximal, distal y de la rama lateral, y ayuda a anticipar el riesgo de oclusión de esta última tras implantar el stent en la rama principal, que puede ocurrir en el 8-80 % de los casos según la complejidad de la lesión. La técnica de elección en la mayoría de bifurcaciones es el «provisional stenting» (un único stent en el vaso principal, con balón o stent en la rama lateral solo si la afectación es significativa), reservando las técnicas de doble stent para bifurcaciones de morfología compleja con alto riesgo de oclusión de la rama lateral.

Trombosis del stent y fenómeno de no-reflow

La trombosis del stent en los primeros treinta días tras la implantación, o trombosis temprana, es poco frecuente pero de elevada letalidad, con una mortalidad descrita entre el 20 y el 45 %. Sus causas se agrupan en factores farmacológicos (la interrupción precoz de la doble antiagregación es el más reconocido), factores dependientes de la técnica (malaposición, expansión incompleta, disecciones residuales) y factores dependientes del paciente (diabetes, disfunción ventricular, síndrome coronario agudo, insuficiencia renal). El mejor tratamiento sigue siendo la prevención; una vez establecida, requiere intervencionismo urgente, con apoyo frecuente de imagen intracoronaria para identificar la causa y actuar en consecuencia.

El fenómeno de no-reflow, la obstrucción de la microcirculación sin que exista ya un obstáculo epicárdico visible, es relativamente frecuente en el infarto agudo de miocardio y en el intervencionismo sobre injertos venosos, y se asocia con eventos clínicos adversos. Su mejor tratamiento es también la prevención, mediante dispositivos de extracción de trombo y fármacos antitrombóticos y vasodilatadores de la microcirculación, entre los que destacan los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, la nitroglicerina, la nitroprusina, los antagonistas del calcio y la adenosina.

Complicaciones hemodinámicas y pérdida de material

Durante cualquier procedimiento coronario pueden aparecer arritmias (taquicardia o fibrilación ventricular, bradiarritmias vagales, bloqueo auriculoventricular, sobre todo en la coronaria derecha) e hipotensión, esta última secundaria a taponamiento, isquemia masiva, disección o embolia, pero también a causas farmacológicas o a una reacción anafiláctica al contraste. El tratamiento pasa siempre por resolver la causa subyacente, con soporte hemodinámico si la inestabilidad lo requiere. La pérdida o rotura de material —fragmentos de guía, balones descrimpados, stents que no avanzan— es poco frecuente pero técnicamente exigente de resolver; la primera opción suele ser recuperarlo con un lazo (snare) por la misma guía y, si no es eficaz, impactarlo contra la pared con un stent convencional, asumiendo que su embolización puede tener repercusión clínica grave o cursar de forma asintomática.

Complicaciones del intervencionismo estructural

El desarrollo del intervencionismo estructural ha añadido un catálogo propio de complicaciones. En el implante valvular aórtico percutáneo (TAVI), las más frecuentes siguen siendo las vasculares, ligadas al calibre del acceso y a la calcificación y tortuosidad de las arterias femorales; le siguen los trastornos de conducción con necesidad de marcapasos definitivo (particularmente con las prótesis autoexpandibles), la regurgitación aórtica residual y, con menor frecuencia, el taponamiento cardiaco, la obstrucción coronaria por desplazamiento de velos calcificados y la embolización de la propia prótesis. En el cierre percutáneo de la orejuela izquierda y de las comunicaciones interauriculares, las complicaciones más relevantes son el taponamiento en relación con la punción transeptal, el accidente cerebrovascular periprocedimiento y la embolización del dispositivo, prevenible con una valoración cuidadosa del tamaño del defecto y del posicionamiento antes de liberar el sistema.

El cierre de leaks paravalvulares y el Mitraclip, procedimientos técnicamente exigentes reservados a pacientes de elevada comorbilidad, comparten complicaciones vasculares, taponamiento por punción transeptal y eventos isquémicos, además de otras propias de cada dispositivo: la obstrucción de un disco protésico mecánico en el cierre de leaks, potencialmente fatal, o la fijación a un solo velo o la embolización del clip en el Mitraclip. En todos ellos, la ecocardiografía transesofágica intraprocedimiento es la herramienta que más ha contribuido a reducir la tasa de complicaciones, al permitir un posicionamiento preciso y una detección temprana de problemas.

El papel de la ecografía intracoronaria

El eco intracoronario (IVUS) ha demostrado ser muy útil para comprender el mecanismo de muchas complicaciones y orientar su resolución. En las disecciones coronarias permite confirmar que la guía discurre por la luz verdadera y no por la falsa luz, algo determinante antes de continuar con la angioplastia. Tras la implantación de un stent, ayuda a identificar la malaposición de struts, la mala expansión, el infra o sobredimensionamiento respecto al vaso, o el compromiso del flujo distal por disección o hematoma en el borde. Durante el seguimiento, permite diferenciar entre reestenosis verdadera —proliferación de tejido neointimal— y pseudoreestenosis por mala expansión, así como establecer la causa de una trombosis tardía, ya sea disección en los bordes, malaposición o mala expansión permanente. La tomografía de coherencia óptica (OCT), de mayor resolución aunque más exigente en volumen de contraste, complementa esta información, especialmente para localizar la puerta de entrada de las disecciones coronarias.

Conclusiones

La cardiología intervencionista se halla en permanente evolución, incorporando nuevas técnicas y dispositivos para tratar patologías cada vez más diversas y complejas. Tan importante como conseguir el éxito de los procedimientos es evitar las complicaciones que puedan presentarse: la técnica debe ser meticulosa en cada paso, deben preverse los problemas antes de que ocurran, y hay que disponer en la sala de todo el material necesario —desde balones y stents de distintos calibres hasta coils de embolización, stents recubiertos o dispositivos de soporte circulatorio— para poder resolverlos. Las técnicas de imagen intracoronaria, lejos de ser un recurso accesorio, se han convertido en un instrumento central tanto para planificar los procedimientos de mayor riesgo como para entender y tratar sus complicaciones cuando aparecen.

Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 32, «Complicaciones en intervencionismo cardiológico percutáneo», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.