Continuamos con la serie de formación en hemodinámica. En esta entrega abordamos los catéteres de angiografía y angioplastia, los microcatéteres y los extensores de catéter, el instrumental que hace posible avanzar desde la punción arterial hasta la propia lesión coronaria.
La elección del catéter adecuado condiciona buena parte del éxito de un cateterismo diagnóstico y, más aún, de una intervención coronaria percutánea. Un catéter mal seleccionado obliga a maniobras repetidas y prolonga el tiempo de escopia, y en los casos más complejos puede ser la diferencia entre alcanzar el vaso objetivo con seguridad o generar una complicación evitable.
Cómo está construido un catéter de angiografía
Los catéteres de angiografía coronaria son tubos plásticos de baja trombogenicidad con una pared en capas: una capa interna lisa (PTFE, polietileno o silicona) que facilita el deslizamiento del material que se avanza por su interior, una malla intermedia de acero inoxidable que resiste el acodamiento y transmite el giro desde fuera hasta la punta, y una capa externa que retiene la curva preformada y aporta elasticidad. Conceptualmente se distinguen cuatro partes: el puerto proximal de conexión, el cuerpo (longitud, forma y rigidez variables según el modelo), la luz interna, que permite inyectar contraste, registrar presiones y avanzar material de intervencionismo, y la punta, que debe ser atraumática.
El diámetro se mide en el sistema French (1 Fr equivale a 0,33 mm) y hace referencia, por convención, al diámetro externo del catéter, mientras que en los introductores la misma medida describe el diámetro interno. Los diámetros habituales en el diagnóstico actual son de 4 y 5 Fr, en una tendencia a reducir el calibre para minimizar las complicaciones del acceso vascular, aunque a costa de cierta pérdida de respuesta a la torsión y de flujo de contraste. Conviene subir a 6 Fr ante intubación difícil, tortuosidad aórtica importante, aortas muy dilatadas, opacificación insuficiente o situaciones de alto flujo.
Normas básicas de seguridad en el manejo de catéteres
El sistema de presión y contraste debe purgarse siempre antes de conectarlo al paciente, y la jeringa de contraste debe apuntar hacia arriba durante la inyección para que cualquier burbuja quede lejos de la arteria. Hay que prestar atención constante a la curva de presión y no inyectar nunca cuando se aprecia ventricularización (caída de la presión diastólica) o damping (aplanamiento de la curva), signos de que la punta ocluye el ostium o está apoyada contra la pared del vaso.
La punta puede ser traumática, en particular ante placas ostiales o proximales, por lo que la intubación profunda (deep seating) debe hacerse con delicadeza y deshacerse de inmediato una vez cumplido su objetivo, evitándola si existen lesiones ostiales o con catéteres de punta dura. El catéter debe asentarse lo más coaxial posible al vaso, y la primera inyección de cada estudio debe ser cautelosa, a bajo flujo, tras purgar el catéter y administrar la dosis de anticoagulante correspondiente.
Manejo de los catéteres diagnósticos y guía más habituales
Los catéteres más utilizados en la práctica diaria son los Judkins, los Amplatz, el Multipropósito y las curvas Extra-backup, cada uno con una lógica de manejo distinta.
Judkins
El catéter de Judkins es el más utilizado para la angiografía coronaria desde acceso femoral, con un diseño poco traumático porque sus curvas primaria, secundaria y terciaria encajan en la raíz aórtica sin apenas manipulación: como decía el propio Judkins, el catéter «sabe adónde ir a menos que el operador se lo impida». El tamaño se elige según la anchura de la aorta y la orientación de los segmentos proximales; para un paciente de tamaño medio, la curva JL 4 suele ser adecuada, en aortas de escaso diámetro conviene bajar a un JL 3,5, y en aortas horizontales o muy dilatadas puede ser necesario subir a una curva 5 o 6.
Para el lado izquierdo (JL), tras avanzar el catéter hacia la aorta ascendente con la punta dirigida hacia la izquierda, se retira lentamente bajo control fluoroscópico hasta que la punta cae en el seno no coronario y, de ahí, engancha el ostium; es un catéter que conviene manipular con suavidad. Para el lado derecho (JR), la maniobra habitual consiste en avanzar el catéter hasta el plano valvular y rotarlo en sentido horario mientras se retira levemente, lo que encara la pared derecha de la aorta y suele dejar el ostium entrevisto y listo para canular.
Amplatz
El catéter Amplatz (AL) requiere elegir bien el tamaño antes de manipular, ya que forzar un tamaño inadecuado hace perder tiempo y aumenta el riesgo de complicaciones: un AL 2 sirve para raíces aórticas normales, un AL 1 para las pequeñas y un AL 3 para las más grandes. Si la punta no llega al ostium, el catéter es demasiado corto; si se queda por encima, es demasiado grande. Su diseño apoya generosamente la curva secundaria en el seno no coronario, lo que le confiere un soporte excelente, útil en angioplastias de arterias con nacimientos anómalos o de bypasses.
La colocación estándar consiste en avanzar el catéter hasta el seno no coronario, retirar la guía, purgar el catéter y orientarlo mediante movimientos de retirada y rotación, habitualmente antihoraria, hasta enganchar el tronco de forma coaxial. Una particularidad de seguridad es que conviene retirarlo empujando primero y rotando después —nunca al revés—, porque retirarlo directamente puede intubarlo aún más y desgarrar una placa.
Curvas Extra-backup y catéter Multipropósito
Cada fabricante bautiza sus curvas Extra-backup con nombres distintos (XB, EBU, EB, Voda…), pero todas comparten un final recto y alargado que se alinea casi coaxialmente con el tronco común, apoyándose con la curva secundaria en la pared aórtica contralateral, lo que permite canular el ostium con un soporte excelente; por eso en muchos centros se trabaja rutinariamente con Extra-backup para la mayoría de intervenciones sobre la coronaria izquierda. El catéter Multipropósito exige algo más de destreza técnica, pero resulta muy útil en salidas muy altas del tronco común, salidas muy bajas de la coronaria derecha y algunos bypasses.
Catéteres específicos para la vía radial
La manipulación desde el acceso radial es algo más compleja que desde femoral, aunque las ventajas en forma de menos complicaciones hemorrágicas y mayor comodidad para el paciente han hecho de esta vía el método de elección en muchísimos centros. Su principal inconveniente es la limitación de diámetro y el espasmo vascular, ya que la arteria radial admite normalmente catéteres de 5 a 6 Fr, y solo en algunos casos hasta 8 Fr. Por ese motivo se han desarrollado los catéteres sheathless, que trabajan sin introductor y permiten ganar medio French de luz interna útil: su diámetro externo es similar al de un introductor convencional dos French menor, gracias a recubrimientos hidrófilos que facilitan la introducción directa a través de la piel y la pared arterial. Puede ser de especial utilidad en angioplastias ad hoc cuando se prevé la necesidad de técnicas complejas —bifurcaciones, rotablator— que precisan luces internas mayores.
Cómo elegir el catéter según la arteria a tratar
La pregunta del día a día suele ser cuál escoger ante una anatomía concreta:
| Arteria | Primeras opciones habituales | Notas prácticas |
|---|---|---|
| Descendente anterior (DA) | Judkins izquierdo (JL) | Suele bastar salvo que se precise soporte elevado, en cuyo caso se recurre a un Amplatz o a una curva Extra-backup. |
| Circunfleja (CX) | Judkins izquierdo, Extra-backup, Amplatz | El JL funciona bien en troncos largos con nacimientos poco angulados; Extra-backup o Amplatz dan más soporte ante mayor dificultad. |
| Coronaria derecha (CD) | Judkins derecho (JR) | Si la salida es horizontal, el JR suele bastar; si es inferior, conviene un Amplatz izquierdo o un Multipropósito; en nacimientos muy superiores («cayado de pastor»), el Amplatz izquierdo apoyado en el seno coronario izquierdo suele ser la mejor opción. |
En la coronaria derecha por acceso radial la elección del catéter influye todavía más en el resultado, por lo que hay que valorar a la vez el tamaño de la aorta, la altura y orientación de la coronaria, y la necesidad potencial de asiento del catéter. Para los injertos de vena safena, la anatomía del injerto condiciona la curva más adecuada, mientras que para el de mamaria interna izquierda el Judkins derecho suele adaptarse bien, salvo que la orientación de la subclavia obligue a un catéter específico o a cambiar de vía de acceso.
Compatibilidad entre el catéter guía y los dispositivos de intervencionismo
Aunque el diseño de los dispositivos de intervencionismo mejora constantemente, el diámetro interno del catéter guía sigue siendo un factor limitante a tener presente antes de plantear una estrategia:
| Catéter guía | Procedimientos y dispositivos habitualmente compatibles |
|---|---|
| 4 Fr | Diagnóstico exclusivamente; precisa bomba inyectora para una opacificación adecuada. |
| 5 Fr | Angioplastia con balón, la mayoría de stents, rotablator de bajo perfil, algunos sistemas de IVUS, kissing balloon de perfil reducido. |
| 6 Fr | Angioplastia convencional, bifurcaciones con kissing balloon, crushing-stent reverso o minicrush, IVUS, trombectomía, rotablator, cutting balloon. |
| 7 Fr | Crushing clásico, dos balones de alto perfil, implante simultáneo de dos stents, dos microcatéteres a la vez. |
| 8 Fr | Rotablator de mayor calibre, dos catéteres-balón over the wire, crush-stenting clásico, V-stenting. |
| 9 Fr | Uso poco habitual; rotablator de mayor calibre en casos seleccionados. |
Estas equivalencias son orientativas, ya que la compatibilidad final depende del fabricante concreto de cada dispositivo, pero sirven como primera aproximación para decidir el calibre mínimo con el que plantear un procedimiento complejo antes de empezar.
Microcatéteres: qué son y para qué sirven
Los microcatéteres son catéteres de calibre muy reducido que se avanzan por el interior del catéter guía, generalmente sobre una guía de angioplastia de 0,014 pulgadas. En las salas de hemodinámica cardíaca se distinguen tres grandes categorías según su uso: microcatéteres para intervencionismo coronario complejo, para embolización de coils y otros materiales, y para infusión coronaria selectiva.
Microcatéteres para intervencionismo coronario complejo
Son una herramienta imprescindible por varios motivos. Mejoran notablemente el control sobre la guía de angioplastia: si se sitúa el extremo del microcatéter a solo unos milímetros de la punta de la guía, se ejerce mucho más control sobre ella y aumentan las posibilidades de cruzar la lesión, algo especialmente valioso en oclusiones totales crónicas, donde suele ser imprescindible su uso. Permiten además el intercambio de guías —a menudo se cruza la lesión con una guía muy hidrófila o de punta dura y, superada la zona más difícil, conviene sustituirla por una guía workhorse con más soporte y menor riesgo de perforación—, avanzando el microcatéter hasta la distalidad del vaso para introducir la nueva guía por su interior sin perder la posición conseguida. Aumentan también el poder de penetración de la guía a medida que esta se acerca al extremo del microcatéter, porque la fuerza aplicada se multiplica en la punta; este efecto puede ser deseable ante oclusiones crónicas de cápsula muy dura, pero implica mayor riesgo de que la guía «escape» hacia el espacio subintimal, algo que en las técnicas de disección y reentrada (CART) se aprovecha de forma controlada cuando el avance por luz verdadera no es posible.
Facilitan además cruzar la lesión ante calcificación o angulación exigente por su elevado poder de cruce; algunos incorporan armazones metálicos y puntas reforzadas con tungsteno para aumentar cruce y radiopacidad. Existen también microcatéteres de doble luz para vasos con salida angulada, de punta angulada o deflectable, y modelos más largos y reforzados específicos para acceso retrógrado en oclusiones crónicas, capaces de transmitir empuje a través de ramos septales o colaterales epicárdicos de calibre reducido.
Microcatéteres para embolización de coils
La embolización de coils y otras sustancias —grasa del propio paciente, trombina, microesferas— es habitual en angiorradiología y neurorradiología para sangrados activos, malformaciones vasculares o tumores. En hemodinámica cardíaca la experiencia con esta técnica suele ser menor, aunque conviene disponer de coils y saber embolizar con entrenamiento propio, ya que pueden salvar vidas en perforaciones coronarias distales, en la oclusión proximal con balón o en fístulas coronarias grandes que producen robo coronario e isquemia. El tamaño y perfil de los coils determinan qué microcatéter emplear, por lo que conviene tener preparado de antemano el conjunto coil-microcatéter adecuado al calibre del vaso; es esencial situar antes el extremo distal del microcatéter en la inmediata proximidad del punto de liberación, porque una vez liberado y expandido el coil resulta complejo modificar su posición.
Microcatéteres para infusión coronaria selectiva
El tercer grupo se emplea para administrar medicación de forma selectiva en la coronaria, en su porción proximal (estudios de función endotelial con acetilcolina o ergonovina) o distal (tratamiento del flujo lento con adenosina, nitroprusiato o verapamilo), así como para estudios de fisiología coronaria y de resistencia microvascular, empleando microcatéteres del mismo tipo que los usados para embolización de coils, cuyo mayor diámetro interno permite más flujo.
Extensores de catéter y técnica mother and child
En ocasiones, con el catéter guía ya colocado e incluso la lesión predilatada, se descubre que el soporte pasivo conseguido no es suficiente y renunciar a lo alcanzado para cambiar de catéter guía no resulta práctico. Para estos casos existen maniobras activas que mejoran el soporte sin perder la posición lograda, entre ellas los extensores de catéter.
La técnica mother and child (catéter madre-hijo) ayuda a avanzar dispositivos en arterias tortuosas o calcificadas. Un catéter guía convencional (el «mother») provee el soporte habitual apoyado en el ostium, y a través de él se introduce otro catéter de menor diámetro y mayor longitud (el «child» o extensor), lo que permite introducirlo más profundamente y ganar soporte adicional muy localizado justo donde más se necesita. Existen dos diseños comerciales: el de catéter largo, que se manipula como un catéter over the wire, y el de extensor propiamente dicho, en el que una pieza corta de catéter distal se une a un mando de acero alargado que se avanza como un balón monorraíl o de intercambio rápido.
El avance del extensor debe hacerse siempre con cuidado, porque aunque tiene punta blanda es fácil impactar contra la íntima y provocar disecciones. Se han descrito varias técnicas para minimizar ese riesgo, casi todas apoyadas en un balón que centra la luz del catéter en el eje del vaso: el torpedo (asomar la punta del balón inflado a baja presión en el extensor y avanzar el conjunto de forma coordinada), el inchworming (inflar el balón con la mitad por delante del extensor y aprovechar el desinflado para avanzarlo), el anclaje distal (inflar el balón en la lesión y tirar de él mientras se empuja el extensor), y la maniobra de «desenfundar», útil para proteger un stent al atravesar un segmento problemático. No conviene inyectar contraste a alta presión con bomba inyectora a través de un extensor ya intubado, porque el flujo acelerado puede provocar disecciones o perforaciones, y hay que mantener niveles de anticoagulación adecuados, ya que el extensor puede favorecer el estancamiento de flujo si permanece intubado demasiado tiempo.
Optimización del soporte: estrategias pasivas y activas
Cuando el catéter guía resulta insuficiente para avanzar un dispositivo, conviene distinguir entre estrategias pasivas, previas a intubar la coronaria, y maniobras activas, ya con el catéter posicionado. Entre las pasivas destacan la selección de un catéter de mayor diámetro French (cuanto más grueso el material, mayor soporte), la selección de una curva con buen apoyo en la pared aórtica contralateral, y la intubación profunda o deep seating, especialmente favorable en catéteres blandos como el Judkins. También ayuda utilizar introductores largos, que engrosan de forma efectiva la pared del catéter guía, en particular con aortas tortuosas.
Entre las activas, la más sencilla es el buddy wire: avanzar una segunda guía en paralelo a la primera para rectificar el catéter y modificar el contacto entre la guía y la pared arterial, lo que reduce el rozamiento y facilita el avance del dispositivo. Cuando esto no basta, cabe recurrir al cambio a otra guía con más soporte, evitando idealmente recruzar la lesión, o a las técnicas de intercambio de catéter guía sobre la guía de angioplastia ya colocada —siempre como último recurso, trabajando sobre guías de 300 cm o extensiones de guía para no perder la posición alcanzada— y, en los casos más exigentes, a la técnica de mother and child o al extensor de catéter descritos arriba.
Este artículo tiene un enfoque divulgativo dirigido a profesionales y personas interesadas en la cardiología intervencionista; no sustituye la formación reglada ni los protocolos específicos de cada centro. Contenido elaborado a partir de los temas tratados en el capítulo 13, «Catéteres, microcatéteres y extensores de catéter», del Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Cardíaco (Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid), utilizado aquí como obra de referencia.
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